透析患者的尿酸代谢

关节变形
尿 毒 症 冠心病/高血压/脑卒中 糖尿病/代谢综合征
一项持续 10 年针对 4536 例 患者的研究发现 ,25% 的糖 尿病是由于高尿酸导致。
糖尿病
72.9%的男性HUA患者同时具 有一个以上代谢综合征因素, 支持将HUA纳入代谢综合征 (P＜0.05)。
代谢综合征
Framingham研究表明,血尿 酸(SUA)每增加77μ mol/L,发 生高血压的危险比为 1.17(P=0.02)。
冠心病
HUA是心梗的风险因素,SUA> 381μ mol/L, 患 者 死 亡 率 风 险 比为1.87(P<0.05)。
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尿酸生成与代谢
高尿酸血症与发病机制 高尿酸血症的危害 血液透析与尿酸水平 CKD患者与尿酸
目 录
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中国血液透析患者逐年增加
透析患者与血尿酸
在透析患者中，发病率及死亡率的首要原因是心血管并
研究目的：研究血液透析患者高尿酸血症与血压的关系。
研究方法：采用单盲，随机交叉实验，此项研究纳入55名血液透析高 尿酸血症患者（男>6.5mg/dL；女>5.5mg/dL），给予100mg/天别嘌呤
醇治疗，3个月后2组交叉，观察患者血压的变化。
J Res Med Sci. 2012 Nov;17(11):1039-46.
J Res Med Sci. 2012 Nov;17(11):1039-46.
另一项125名参与者研究发现：
血清尿酸>5.5 mg / dL89％→阳性预测值发生原发性高血压
血清尿酸<5.0 mg / dL96％→阴性预测值无高血压发生。
Hypertension. 2003;42:247–52.
Clin J Am Soc Nephrol. 2011;6(10):2470-2477.
研究纳入5827例慢性血液透析患者研究，其中4637名患者有基线血尿 酸浓度记录，均值为6.97mg/dL，平均随访23个月，最大为37个月。 欧洲>8.2mg/dl（n=349）；≤8.2mg/dl（n=2642）； 日本>8.2mg/dl（n=571）；≤8.2mg/dl（n=1075）； 观察终点为全因死亡率，次终点为心血管疾病死亡率。
高血压
HUA与多个靶器官的损害密切相关
HUA
心肌梗死
HUA明显增加终末肾病的风 险，男SUA≥7mg/dL,女 ≥6mg/dL时,终末肾病发生危 险:男性增加4倍;女性增加9倍 (P=0.0002)。
肾脏损害
HUA是脑卒中独立危险因素, 并加重患者预后不良。
脑卒中
HUA是冠心病的独立危险 因素，并加重冠心病不良预 后。
血液净化论坛
之
透析患者的尿酸代谢
2014-05-10
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尿酸生成与代谢
高尿酸血症与发病机制 高尿酸血症的危害 血液透析与尿酸水平 CKD患者与尿酸
目 录
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尿酸生成与代谢
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高尿酸血症与发病机制
高尿酸血症的危害 血液透析与尿酸水平 CKD患者与尿酸
尿酸的来源
尿酸是嘌呤代谢的终末产物 人体尿酸来源有两条途径
Kidney Blood Press Res 2013;37:181-189
第2组（N=78）：7-10mg/dl
第3组（N=39）：≥10mg/dl
第1组（N=39）： ≤7mg/dl
患者不同UA组的Kaplan-Meier生存曲线： 与第2组死亡率相比，1组、3组均具有统计学意义（P<0.05）。
血管疾病相关。
Clin J Am Soc Nephrol. 2011;6(10):2470-2477.
腹膜透析患者血尿酸水平与死亡率: Uric Acid Levels and All-Cause Mortality in Peritoneal Dialysis Patients 一项前瞻性研究：自2007年1月1日-2010年3月31日期间腹 膜透析（PD）。共入组156名患者。 排除标准： （1）PD的不到三个月的时间;
内源性：由体内核蛋白分解 代谢产生，约占总量80% 外源性：由摄入的富含嘌呤 食物分解代谢产生 尿酸主要经肠道 (1/3) 、肾脏 (2/3)排泄
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尿酸生成与代谢
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高尿酸血症与发病机制
高尿酸血症的危害 血液透析与尿酸水平 CKD患者与尿酸
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高尿酸血症
尿酸是嘌呤代谢的产物，属于弱酸，pKa=5.75，血PH 值7.40时，98%的尿酸以尿酸盐的形式溶解在血中，尿 酸盐的饱和度是男 >416μmol/l(7mg/dl)。 高尿酸血症（HUA）指正常嘌呤饮食状态下，非同日 两次空腹血尿酸水平，男 >420μmol/l(7mg/dl)，女> 360μmol/l(6mg/dl)。
Am J Nephrol. 2009;29(2):79-85.
血液透析患者低尿酸血症与死亡率:
分析认为血液透析患者低尿酸血症死亡率增加可能与以下因素相关： 1. 尿酸是已知的抗氧化剂，低尿酸水平可助长氧化应激反应； 2. 尿酸的产生很大程度依赖于饮食，低尿酸水平可以反应营养不良。
（2）不足随访的临床信息;
（3）肾移植的历史; （4）临床确诊肝硬化。
Kidney Blood Press Res 2013;37:181-189
血尿酸水平呈正太分布（8.6±2.1mg/dl）；
男性（8.6±2.1mg/dl）；
女性（8.3±2.1mg/dl）； 男女之间血尿酸水平无统计学意义（P=0.437）。 分组：
Clin J Am Soc Nephrol. 2011;6(10):2470-2477.
血尿酸水平呈正态分布
Clin J Am Soc Nephrol. 2011;6(10):2470-2477.
对 4637 名血液透析患 者进行前瞻性研究， 利用分层Cox比例风险 回归发现，高尿酸血 症与全因死亡率和心
根据血尿酸水平和尿尿酸排泄情况分为以下三型：
①尿酸排泄不良型： 尿酸排泄<0.48 mg· kg-1· h-1，尿酸清除率<6.Байду номын сангаас ml/min。 ②尿酸生成过多型： 尿酸排泄>0.51 mg· kg-1· h-1，尿酸清除率≥6.2 ml/min。 ③混合型： 尿酸排泄>0/51mg· kg-1· h-1，尿酸清除率<6.2 ml/min。
使用别嘌呤醇降低高尿酸血症同时可降低透析患者平均动脉压。
12周后血尿酸水平从7.71±1.53(5.6-11.5)显著降低至5.2±1.2(2.6-9.1) 12 周后收缩压从原先的透析前后分别为 139mmHg 、 128mmHg 降低至
117mmHg 、 110mmHg
舒张压从原先的透析前后分别为 81mmHg 、
所致。
②过度ATP的分解如 MI、癫痫持续状态、剧烈运动、 短时间内大量吸烟，可使ATP大量分解导致血尿酸↑。
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尿酸生成与代谢 高尿酸血症与发病机制 高尿酸血症的危害
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血液透析与尿酸水平
CKD患者与尿酸
沉积于关节
沉积于肾脏
刺激血管壁
损伤胰腺B细胞
高尿酸血症的危害
痛风性关节炎 痛风性肾病 尿酸结石 动脉粥样硬化
Kidney Blood Press Res 2013;37:181-189
血液透析患者低尿酸血症与死亡率: Low serum uric acid level is a risk factor for death in incident hemodialysis patients.
回顾性研究168名血液透析患者 研究目的：观察血尿酸水平与心血管并发症死亡率的关系 根据血尿酸浓度分以下三组： 第一组：≤5.2mg/dl（308μ mol/l）； 第二组：5.2-7.69mg/dl（309-457μ mol/l）； 第三组：≥7.7mg/dl（458μ mol/l） 结论：第一组（低尿酸组）较其他组死亡率明显增高。
如急、慢性肾功能衰竭）或药物引起。
原发性： 先天性嘌呤代谢所致 急、慢性肾功能衰竭
高尿酸血症 继发性：
恶性肿瘤
药物
高尿酸血症的病因及发病机理
继发性高尿酸血症的病因
1. 尿酸排泄减少：
①肾脏病变：急、慢性肾衰，肾小球病变导致尿酸滤过 ↓ 或肾小管病变导致的尿酸分泌↓ （如多囊肾和铅中毒）； ②药物：如噻嗪类利尿剂，其它药物如阿司匹林、吡嗪 酰胺、乙胺丁醇、乙醇等也可导致肾小管对尿酸的分泌 ↓ 或
尿酸的肾脏排泄
肾小球
近端小管 滤过 100% 排泄 10%
0%
50%
100% 重吸收
50% 分泌
40% 重吸收
凡引起肾小球滤过率（GFR）下降，近端肾小管分泌减
少和/或重吸收增加，均可发生高尿酸血症。
高尿酸血症的病因
高尿酸血症可分为原发性和继发性两大类，前者多 由先天性嘌呤代谢所致，后者则由某些系统性疾病（
发症；
尿酸水平已被证明与肾脏疾病，心血管疾病，高血压， 和代谢综合征密切相关； 越来越多的研究证明，血尿酸水平与心血管事件及全因 死亡率之间存在J型关系。
透析患者的尿酸代谢
肾小球
近端小管 滤过 100%
肾小球滤过 率下降导致 尿酸滤过、 分泌减少 排泄 10%
0%
X
50%
100% 重吸收
50% 分泌
40% 重吸收
氯沙坦 阻断尿酸 重吸收
血液透析患者由于肾小球滤过率（GFR）下降，导致尿
酸滤过、分泌减少发生高尿酸血症。
血液透析患者血尿酸水平分布图:
Am J Nephrol 2011;33:97–104
血液透析患者高尿酸血症与高血压: The effect of allopurinol on lowering blood pressure in hemodialysis patients with hyperuricemia.
[注：尿酸清除率(Cua)=尿尿酸X每分钟尿量／血尿酸]
肾功能对尿酸排泄的影响 考虑到肾功能对尿酸排泄的影响，以肌酐清除率(Ccr)校
正，根据Cua/Ccr比值对HUA分型如下： >10％为尿酸生成过多型; <5％为尿酸排泄不良型;
5％～10％为混合型。
[注：尿酸清除率(Cua)=尿尿酸X每分钟尿量／血尿酸]
尿酸的排泄
70kg的男性在无嘌呤饮食情况下每日产生 600~700mg尿酸 盐，其中2/3由肾脏通过尿液排出，其余 1/3经胃肠由肠道
分解。
肾脏是尿酸排泌的主要器官：
①几乎全部由肾小球滤过； ②近端肾小管起始部(S1)重吸收； ③近端肾小管中部(S2)分泌；
④近端肾小管终末部(S3)的第二次部分重吸收(即分泌后重吸收)。
法国，德国，意大利，西班牙和英国）及美国和日本。
背景与目的：高尿酸血症与高血压，冠状动脉疾病，和慢性肾脏疾病 相关联。然而，在慢性肾脏病血液透析患者中尿酸与心血管疾病的关
系尚存在争议。
研究纳入 5827 例慢性血液透析患者研究，应用分层 Cox 比例风险回归 用来研究各种原因死亡率和血尿酸浓度之间的关系。
78mmHg降低至74mmHg、69mmHg
J Res Med Sci. 2012 Nov;17(11):1039-46.
动物实验表明，高尿酸血症可能通过激活肾素-血管紧张
素系统，降低内皮型一氧化氮水平，超氧化物的生成， 全身性炎症介质水平升高，诱导内皮功能障碍和血管平 滑肌细胞增殖诱导高血压。
重吸收↑；
③酮症酸中毒、乳酸酸中毒可竞爭性抑制肾小管尿酸分 泌。
高尿酸血症的病因及发病机理 继发性高尿酸血症的病因
2. 尿酸产生过多： ①核酸分解代谢的数量和速度↑ ↑多見于骨髓和淋巴增 殖性疾病。在白血病、淋巴瘤和MM的化疗、放疗过程中 ，由于大量异常增殖细胞的破坏、核酸分解代谢异常增强
血液透析患者高尿酸血症与死亡率:
Uric Acid Levels and All-Cause and Cardiovascular Mortality in the Hemodialysis Population 透析预后与实践模式研究(DOPPS)，选自1996年-2001年，欧洲五国（
Kidney Blood Press Res 2013;37:181-189
平均随访31.3±17.5个月， 死亡共41人（9.8‰），不同血尿酸组分别为： 其中心血管疾病为主要原因。
1组：15人（ 14.3‰ ）； 2组：14人（5.7 ‰ ）； 3组：12人（13.3 ‰ ）；
与第2组死亡率相比，1组、3组均具有统计学意义（P<0.05），见下图