运动康复 中枢神经损伤理论

躯体运动功能的恢复发生最早最快，脑损 伤后3个月达高峰，言语能力在伤后6个月 达至最佳状态，感知运动技巧的恢复比较 晚，常在12月达到高峰
小结
重点：1、脑可塑性
2、CNS损伤后各阶段影响功 能恢复的因素及其机制
难点： CNS损伤后各阶段影响功
能恢复的因素及其机制
脑损伤后病人的典型运动模式
屈曲 模式
伸展 模式
上肢 肩胛带：回缩、上提 肩关节：后伸外展外旋
肘关节：屈曲 前臂：旋后 肩胛带：前伸 肩关节：前屈内收内旋 肘关节：伸
前臂：旋前
下肢 髋关节：前屈外展外旋 膝关节：屈曲 踝关节：背伸、外展
髋关节：后伸内收内旋 膝关节：伸直 踝关节：跖屈、外翻
脑损伤后肢体功能恢复分期
上肢
I. 软瘫无自主运动 II. 痉挛和共同运动，屈曲 模式在先，伸展模式在后
对老年脑可塑性的最新研究也证明，即使 在老年虽有N元退化或死亡，但树突等仍有 可能增多
（三）生理学依据
部分N元损伤可以通过邻近完好N元功能 重组或通过较低级的CSN部分来代偿
（四）生物化学依据
失N过敏：这是失N后，经过一定时间后， 局部兴奋性反而增高的现象
（五）理论在人和动物上的证明
1、CNS一边被破坏，一边药大学针灸推拿学院 康复基础教研室
主讲人：王 艳
第二章 康复医学相关基础
第一节 运动学基础
第二节 中枢神经系统 功能恢复的理论基础
第二节 中枢神经系统
功能恢复的理论基础
一、早期的几种假说
二、现代理论（脑可塑性学说） 三、CNS损伤后各阶段影响功能恢复
的因素及其机制 四、运动障碍的恢复过程
1、自发恢复的内部因素
（1）神经解剖方面： a、病灶周围水肿的消退 b、血管的自发沟通 c、侧肢循环的形成
（2）神经生理方面： a、功能与形态联系不能消失 b、神经营养因子的作用 c、潜伏通路的启用
2、外界影响
（1）药物： a、谷氨酸对抗剂 b、神经营养因子的作用 c、神经节苷脂
（2）环境的影响
➢由脑古旧部分所代偿 ➢由对侧半球所代偿 ➢由功能完全不同的系统所代偿
其他外因素
➢从外界投入NGF等物质 ➢促进脑功能恢复的药物 ➢N移植和基因治疗 ➢恒定电场的影响 ➢功能恢复训练 ➢环境和心理社会因素
运动障碍的恢复过程
（一）恢复形式：自发性与治疗性
1、自发性恢复：病后没有任何治疗因素 （药物手术康复训练）干预下，病情自 然缓解，功能得到不同程度恢复的过程
自发性恢复的机制： a 局部因素：水肿消退，病灶局部和周 围的血管反射性痉挛，甚至闭锁后的重 新沟通；
b 脑的可塑性作用 2、治疗性恢复
（二）恢复时间与过程 与损伤性质（缺血、出血、外伤）、损伤 程度、部位和年龄有关
新观点：脑损伤的恢复过程没有终点，只是 恢复的速度逐渐减慢，对那些仍留有终生 躯体和认知残疾的颅脑损伤病人来说，仍 有可能通过不断地学习和训练去掌握某种 新的功能或去适应新的环境。
广义：将所有的学习都认为是脑有可塑性 的表现，因通过学习和训练，脑可以完成 原先不能完成的功能。
狭义：脑必须有重新获得功能的形态学基 础（如轴突长芽），才是可塑性表现。
（二）形态学依据
轴突、树突及突触连结上可以再生
动物皮层中证明脑N细胞体只占皮层容积 3%，而树突、轴突和N胶质却占97%。
（3）神经移植 时间：伤后8－10日
（4）功能恢复锻炼
（三）后期（3个月－2年） 及晚期（2年以上）
1、内部因素
2、外部因素
1、内部因素
（1）神经解剖方面： a、轴突长芽和突触更新 b、亚细胞水平的改变－离子通道的改变
（2）神经生理方面： a、古、旧部分的代偿 b、病灶周围组织的代偿 c、一侧半球的代偿 d、潜伏通路及其启用 e、行为代偿
在后遗症期，此期病变区稳定，功能恢复 主依靠健侧脑代偿及潜伏通路和突触的启用。
外部因素如N营养药的作用主要是预防复发， 功能恢复的训练也从注意训练患侧躯体的功能 转向健侧躯体的代偿或辅助支具或器具的应用。
脑可塑性
功能重组
系统内功能重组
轴突侧枝长芽和突触更新 轴突上离子通道的改变 突触的调制
系统间功能重组
一、早期的几种假说
（一）功能在神经系统不同等级上再现说： 这是功能代偿学说的基础。
（二）功能替代说： 这是功能重组理论的前驱
（三）功能与形态联系不能说：
二、现代理论（脑可塑性学说）
（一）脑可塑性的概念（brain plasticity）： 是指脑有适应能力，可在结构和功能上修 改自身，以适应损伤后的客观现实。
下肢
I. 软瘫无自主运动 II. 痉挛和共同运动，伸展 模式在先，屈曲模式在后
III. 可随意引起共同运动（痉 挛加重）手钩状抓握，无 随意伸展或放松
IV. 脱离共同运动（痉挛减 轻）、肘与肩关节出现
1）手触摸尾骶部 2）上肢前屈90°，伸肘 3）屈肘90°前臂旋前、旋后 4）拇指与示指的侧面夹物
2、CNS残留部分有巨大的代偿能力： 大脑半球切除
3、通过训练可学会生来不具备的运动方式： 眼球作矢状轴的转动运动
4、通过训练可使一个系统承担与本身功 能无关的功能：感觉取代
5、通过训练不仅功能恢复，形态学也发 生了相应的改变：
三、CNS损伤后各阶段影响功能恢复 的因素及其机制
超早期：指损伤后48小时内 早期：3天至3个月 后期恢复阶段：3个月至2年 晚期：2年以上
（一）急性损伤阶段（超早期）
1、类吗啡物质对抗剂：纳洛酮 2、促甲状腺素释放激素 3、神经节苷脂(G) 4、钙离子连锁反应：
尼莫地平、尼群地平 5、自由基清除剂：甘露醇、VE、VC 6、花生四烯酸释放和分解抑制剂及其代
谢产物对抗剂：阿司匹林、泼尼龙
（二）伤后早期 （3日－3个月）
1、自发恢复的内部因素 2、外界影响
2、外部因素
（1）药物： a 神经生长因子（NGF） b 神经节苷脂（G）
（2）环境和心理社会因素： 采用生物－心理－社会的观点
（3）神经移植和基因治疗：
（4）功能锻炼： a 提高过去相对无效或新形成的突触效率 需要反复的训练 b 要求原先不承担某种功能的结构去承担 新的任务需要学习和训练 c 外周刺激和感觉反馈在促进CNS功能和 帮助个体适应环境和生存中有重要意义