精编放射源申报登记表资料(20210125172508)
放射源项目竣工环境保护验收申请表
《建设项目环境保护管理条例》
制定目的
适用范围
为了加强建设项目环境保护管理，控 制建设项目产生的环境污染和生态破 坏，保护和改善环境质量，根据《中 华人民共和国环境保护法》制定本条 例。
在中华人民共和国领域内从事对环境 产生或者可能产生影响的建设项目， 包括新建、扩建、改建项目，都应当 遵守本条例。
05
验收申请注意事项
申请时间要求
明确申请时间
通常在放射源项目竣工后，企业需要按照规定的时间要求提交验收申请，确保项目按时完成验收。
注意时间限制
企业需注意验收申请的时间限制，确保在规定时间内完成申请，避免因延误申请而影响项目进度。
申请材料要求
准备齐全的材料
为了确保验收申请的顺利进行，企业需要准备齐全的申请材料，包括但不限于项目概况、环境影响评价报告、 建设过程环境保护措施落实情况等。
项目辐射安全防护措施
1 2 3
辐射安全防护方案
详细描述项目实施过程中采取的辐射安全防护 措施和方案，包括辐射防护设备、辐射监测方 案等。
辐射工作人员培训情况
明确列出项目涉及的辐射工作人员接受培训的 情况，确保他们具备必要的辐射安全知识和技 能。
辐射事故应急预案
提供针对可能发生的辐射事故制定的应急预案 ，包括应急组织、通讯联络、现场处置等内容 。
审核通过后，环保部门会出具验收意 见通知书，若未通过审核，环保部门 会告知申请人具体原因及应采取的措 施。
03
验收申请内容
项目基本信息
项目地点
明确项目的具体地理位置和周 边环境情况。
辐射安全负责人
明确项目的辐射安全负责人或 责任人。
项目名称
明确项目的主名称和可能的子 项名称。
放射源环境影响登记表汇总
核技术应用项目环境影响登记表项目名称煤质在线分析仪填表人 XX 联系电话 XXXXX项目联系人XXX 联系电话 XXXX填报单位全名称 XXXXX填报单位公章201X 年 X 月 X 日国家环境保护总局监制填表说明1.本登记表一式5份，由建设单位填报，报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见。
2.凡生产、销售、使用III类射线装置，销售、使用Ⅳ、V类放射源的核技术应用项目，均填报本表。
一、项目概况单位名称XXX 通讯地址XXX 法人代表XXX 电话XXX邮编XXX联系人及电话XXX XXX项目名称煤质在线分析仪建设地点煤场建设性质√新、改、扩建项目用途测试煤质指标项目依据核技术项目核技术项目环保投资投资（万元）（万元）应用类型放射源射线装置其它Am-241Cs-137二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图（如非占用整栋厂房，须注明上下层使用情况）三、放射源序号核素名称放射性活度(Bq物理、化学性状用途贮存方式贮存地点1 2 铯-137镅-2415.55E+83.7E+9固定、密封固定、密封煤质在线检测仪煤质在线检测仪铅密封铅密封采样机落煤管采样机落煤管注：密封源包括放射性中子源，对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度(n/s。
四、射线装置名称型号管电压(kV 输出电流(mA用途备注五、废弃物废弃物名称状态排放口浓度年排放总量暂存情况最终去向注：1.常规废弃物排放浓度，对于液态单位为mg/l，固体为mg/kg，气态为mg/m3,年排放总量用kg。
2.含有放射性的废弃物要注明，其排放浓度用比活度(Bq/l,或Bq/kg，或Bq/m3，年排放总量分别用Bq和kg。
六、污染源分析（包括贯穿辐射污染）主要放射性污染物和污染途径（正常工况和事故工况）1. 放射源的分类及辐射影分析1.1该项目放射源的分类根据IAEA《辐射源的分类》分类原则，本电厂的煤质监测仪所使用的放射源 137CS活度为5.55×108BQ，属于5类放射源，241Am活度为3.7×109BQ，属于4类放射源，4、5类放射源为低危险源，这类源几乎不可能对任何人造成永久性伤害。
购买放射源需要提交的材料
购买放射源需要提交的材料第一篇：购买放射源需要提交的材料购买放射源需要提交的材料购买国产放射性同位素(或含放射源设备)向省环保局申请，并提交如下资料：1、《购买放射性同位素申请表》（1份，当地环保部门意见）和《放射性同位素转让审批表》（1式4份，每份加盖本单位公章）；2、购买合同原件或复印件，如为复印件，须加盖购买单位公章（合同内容是关于放射源转让行为，而非整套仪器设备的购买合同）；3、有效的转让双方辐射安全许可证正、副本复印件;4、已有放射源和射线装置的，需填《放射性同位素与射线装置申报登记表》；有废放射源的单位须提交废源存放及处理情况说明；5、其他材料：一些特殊情况的说明文件等。
申请购置放射性同位素须知一、购置放射性同位素须具备的条件1、申请单位须持有有效的《辐射安全许可证》正、副本。
2、拟购买的放射性同位素（或含放射源设备）须符合《辐射安全许可证》所规定的许可范围。
3、申请单位当前无闲置、废弃放射源（有闲置、废弃放射源的须先将放射源送贮后购源）。
4、供货单位应持有《辐射安全许可证》，且许可范围必须包含销售活动种类。
5、申请单位与供货单位有效的购买合同（协议）复印件。
二、购置放射性同位素需提交的资料购买国产放射性同位素(或含放射源设备)向省环保厅申请，并提交如下资料：1、《购买放射性同位素申请表》和《放射性同位素转让审批表》；2、购买合同（协议）复印件；（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类放射源须明确放射源退役后处理方案）；3、供源单位许可证和副本复印件;4、已有放射源和射线装置的，需填《放射性同位素与射线装置申报登记表》；有废放射源的单位须提交废源存放及处理情况说明；5、其他材料：一些特殊情况的说明文件等。
（申请单位应准备以上材料一式四份。
省、市、县环保部门在审批过程中不留存《放射性同位素转让审批表》，其余材料可留一份存档案。
《放射性同位素转让审批表》伴随放射性同位素转让活动的整个过程，等转让活动完成后，由转入、转出单位按表上说明送相应部门。
放射源使用申报说明书——客户参考
国家辐射安全申报系统 用户使用说明书版 本：V1.0目 录目 录 (2)1. 国家辐射安全申报系统功能简介 (4)2. 用户办事指南 (6)2.1. 工作内容指南 (6)2.2. 许可证变更、延续、注销 (7)2.3. 生产厂家销售放射源 (8)2.4. 普通单位放射源转让 (9)2.5. 放射源异地使用 (10)2.6. 放射源进口 (11)2.7. 放射源出口 (12)2.8. 生产厂家回收放射源 (13)2.9. 废物库收贮放射源 (14)2.10. 非密封放射性物质转让 (15)2.11. 非密封放射性物质异地使用 (16)2.12. 非密封放射性物质进口 (17)2.13. 非密封放射性物质出口 (18)2.14. 废物库收贮非密封放射性物质 (19)3. 国家辐射安全申报系统功能介绍 (20)3.1. 国家辐射安全申报系统首页 (20)3.1.1. 新用户登录 (20)3.1.2. 首页布局介绍 (21)3.1.3. 信息公告功能 (22)3.1.4. 文档模板下载 (22)3.2. 许可证相关申请 (23)3.2.1. 许可证变更申请 (23)3.2.2. 许可证延续申请 (24)3.2.3. 许可证注销申请 (25)3.3. 放射源相关申请 (26)3.3.1. 放射源转让申请 (26)3.3.2. 放射源异地使用申请 (28)3.3.3. 放射源进口申请 (30)3.3.4. 放射源出口申请 (32)3.4. 非密封放射性物质相关申请 (34)3.4.1. 非密封放射性物质转让申请 (34)3.4.2. 非密封放射性物质异地使用申请 (36)3.4.3. 非密封放射性物质进口申请 (37)3.4.4. 非密封放射性物质出口申请 (39)3.5. 用户信息维护 (41)3.5.1. 修改信息 (41)3.5.2. 修改密码 (41)3.5.3. 用户认证 (42)3.6. 系统管理 (42)3.6.1. 信息公告管理 (42)3.6.2. 文档模板管理 (43)3.6.3. 用户管理 (44)3.6.4. 日志信息管理 (45)1.国家辐射安全申报系统功能简介国家辐射安全申报系统的定位目标为信息申报系统，涉源单位用户通过该系统申报相关信息。
放射源申报登记表填报样表
《建设项目环境影响登记表》（核技术项目）填报说明一、填报须知为规范核技术项目《建设项目环境影响登记表》的填报，我们编写了此说明，并通过选取使用密封放射源项目编制了《建设项目环境影响登记表》（核技术项目）填写范本（见附件），供各单位填报时参考。
二、填报说明1、〈一、项目内容及规模〉：描述项目基本情况，对于使用含源设备项目须说明在何处使用何种仪器作何用途，描述仪器的名称、数量、生产厂家、型号等。
2、〈二、原辅材料（包括名称、用量）及主要设施规格数量（包括锅炉、发电机等）〉：描述放射源的详细情况，包括每台仪器的含源情况、物理状态、核素名称、数量、活度及出厂日期或测量日期等。
3、〈三、水及能源消耗量〉：按实际消耗量填写，不涉及填写“无”。
4、〈四、废水（工业废水□生活废水□）排放量及排放去向〉：按实际发生量填写，不涉及填写“无”。
5、〈五、周围环境状况（可附图说明）〉：描述拟建项目周围环境状况，注明有无敏感点。
以使用含ECD检测器的气相色谱仪为例，须包括三个层次内容：①单位所在地周围环境状况，②单位内部平面布局图及实验室周围环境状况，③气相色谱仪在实验室内的具体位置。
上述内容可分别附示意图说明。
6、〈六、生产工艺流程简介（如有废水、废气、废渣、噪声产生，须标明产生环节，并用文字说明）〉简单介绍含源仪器设备的原理，简要描述操作流程，有污染产生的环节须注明。
7、〈七、拟采取的防治污染措施（包括建设期、运营期）〉本部分内容包括：①介绍辐射防护组织人员基本情况（名单附后）；②说明本单位针对拟建项目制定哪些管理制度（如放射源管理规章制度、放射源安全操作规程、放射源管理人员培训制度、事故应急制度等）及安全责任落实情况；③放射源贮存情况、硬件防护设施、安全保卫措施及警示说明等；④说明放射源报废后的处理方案。
8、〈八、审批意见〉此项不由业主填写。
三、《北京市建设项目环境管理申请登记表》参照上述说明填写。
四、所有提交的材料传真件无效，复印件须加盖申报单位公章。
河北省放射性废物、废源申请登记表
申报日期：年月日
河北省环境保护局制
申报登记内容
单位名称
法人代表
地址
联系人
邮编
联系电话
传真
放射源（放射性核素）用途
安装时间
安装单位
报
废
源
核素名称
出厂活度（Bq）
预处置方式及时间
更
换
源
更换前
更换后
预处置方式及时间
核素名称
活度（Bq）
核素名称
活度（Bq）
放
射
性
废
物
核素名称
来源
数量（m3）
预处置方式及时间
备注：填报时纸张不够可附页。
县（区）环保部门意见
单位盖章
年月日
市环保部门意见
单位盖章
年月日
省环保部门意见
经办人签字单位盖章
年月日
放射源异地退废申请表
放射源异地退废申请表包头市辐射环境管理处：按照国家环保总局《城市放射性废物管理办法》和《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》的有关规定，我单位现有放射性废物公斤，废放射源枚，特申请送交内蒙古包头放射性废物库收贮。
送贮的放射性废源废（物）的具体参数如下：申请单位名称地址：联系人联系电话：辐射安全许可证编号发证日期：废源（物）名称核素名称生产厂家放射源编码出厂时间出厂（比）活度现有（比）活度重量（公斤）（废物填写）数量（枚）（废源填写）申请理由备注特此申请申请单位（公章）：经办人：2011 年09 月02 日甲方：乙方：包头市辐射环境管理处根据《城市放射性废物管理办法》（以下简称《办法》）、《放射性同位素与射线装置防护条例》的有关规定和甲方提出的申请，甲、乙双方就甲方提出申请送贮的放射性废源（物）送内蒙古包头放射性废物库收贮一事，协议如下：一、甲方责任（一）甲方在放废源（物）送贮前，应做好如下工作。
1、应认真填报送贮城市放射性废源（物）送贮申请表，加盖公章后连同辐射安全许可证复印件一并提供给乙方。
2、按甲方要求准备好足够沙子。
3、一次性支付完或现场结清收贮相关费用。
4、具体装运时间以电话联系确定时间为准。
（二）甲方在放废源（物）收装现场，应做好如下工作。
1、做好现场安全保卫、确保现场工作顺利完成。
2、积极配合乙方对甲方申请内容的现场核实工作。
3、对收装放废源（物）的现场工作，给予人力、物力、工具及运输上的配合。
4、甲方应将送贮废源（物）的原始档案全部移交给乙方。
如无原始档案，甲方将承担漏报、误报、漏送放废源（物）的法律责任。
5、对乙方现场核实不符拒绝接受的废放射源，甲方要负起安全管理第一责任人的责任，由此引发的一切后果由甲方承担。
二、乙方责任（一）乙方负责对甲方申请送贮的放废源（物）进行逐一现场核实，并填写《放射性废源（物）收贮清单》。
对核实不符的放废源（物）有权拒绝接收。
（二）负责对送贮单位产生的放射性废物（源）进行分类倒装、屏蔽和运输。
射线装置申报登记表(样表)
变更或申报年度: 2 0 0 6
申报单位详细名称: 北京市X X X 公司 (盖章)
申报单位法人代码: □□□□□□□□-□
法定代表人: X X X 开业年份(N4): 1996__ 年
电话号码:__XXXXXXXX__ 传真号码:_XXXXXXXX_
申报单位注册地址:_北京市海淀区上地X号__
申报单位办公地址:_北京市亦庄经济开发区X路X号
注册邮政编码:1 0 0 0 5 9办公邮政编码: 106879
填报类别(划√)：新申报√□变更申报□
活动种类生产□销售□使用√□
环境影响评价文件: √□审批时间：2004年12月4日__ 辐射防护设施验收: √□验收时间：2005年3月1日_
许可证:√□颁发时间：_2005年12月15日申报填表人:_X X X 审核人：X X X 电话号码:_XXXXXXXX_ 传真号码: XXXXXXXX_____
申报日期：__2006_______ 年__3_ 月__21_ 日
北京市环境保护局
二○○五年十二月制
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— 4 —
三、射线装置申报登记意见。
放射源及射线装置申报登记表
不一致
是否有专人对放射源、放射性同位素和射线装置进行管理
有
无
管理人员姓名
性别
年龄
夜间、节假日值班人员有无脱岗现象
有
无
保管、储存场所有无防盗、报警设施
有
无
有无不再使用的放射源和放射性废物需要集中保管、处理
有
无
需要处理放射源的种类
种
数量
个
总活度
Bq
需要处理放射性废物的种类
种
数量
kg
总活度
Bq
放射工作人员是否进行放射防护法律法规、防护知识培训和从业前健康检查
进行
进行过
未进行
销售单位销售时是否查验放射源准购批件或相关许可证明
查
不查
安全联锁装置、场所防护用品及个人防护用品是否有效
有效
无效
放射源、放射性同位素和射线装置档案资料
齐全
不齐全
操作场所是否有手持剂量仪或个人报警仪
有
无
数量
台
放射工作场所是否进行防护监测
是
不是
新、改、扩建放射工作场所是否经过竣工验收
是
否
附件４：
放射源及射线装置申报登记表
单位名称（公章）
地址
邮编
联系人
联系电话
传真
法人代表（签字）
主管部门
单位性质
放射源、放射性同位素和射线装置使用情况
在用□、停用□、放射性药品□、其它（在相应的□内划√或注明）
装置名称
规格型号
源强
Bq
数量
生产厂家
类别
放射源□、放射性同位素□、射线装置（带源□、不带源□）、放射性药品□、其它
放射源暂存登记表
放射源暂存登记表送贮单位（公章）源名称（核素）用途生产厂家暂存时间
出厂日期出厂活动
（Bq）放射源
包装体编号
放射源编码
包装体体积
（L）包装体重量（Kg）
送贮日期送贮人（签名）
测量单位（公章）监测日期
包装体表面剂量率最大值(uSv/h)
1m远处剂量率最大值(uSv/h)
包装体表面污染水平最大值(Bq/cm2)
α：
β：
测量人（签名）监测审核（签名）
省辐射环境安全技术中心收贮意见：
经办人：年月日容器编号入库坑位
放射源照片：
处理前
处理后
备注：每枚放射源填报四份，送贮单位、省、市环保部门和省辐射环境安全技术中心各留存一份。
辐射安全申请表
附表一辐射安全xx 申请表申请文号：申请单位（xx ）申请日期中华人民共和国环境保护部制填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护部门填写。
二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（xx小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。
（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。
（三）申请活动种类和范围填写申请xx种类和申请xx范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。
（四）特别的，生产、销售、使用非xx放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非xx放射性物质工作场所、乙级非xx放射性物质工作场所或丙级非xx放射性物质工作场所。
建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。
四、“日等效最大操作量”、“年最大用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。
五、辐射安全xx内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
辐射工作单位基本情况活动种类和范围一、放射源二、非xx放射性物质三、射线装置辐射安全申请表台帐明细登记一、放射源二、非xx放射性物质三、射线装置监测仪器、报警仪器和辐射防护用品登记表辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表辐射安全申请表辐射工作人员登记表附表二xx辐射安全xx变更申请表（变更单位名称、地址、法定代表人）申请文号：受理编号：批准文号：xx辐许〔〕号填表说明：1、本表一式4份，格式与内容不得擅自更改。
2、“变更后的事项”未变更的填写“—”；单位xx须盖变更后的单位公章。
附表三xx辐射安全xx延续申请表申请文号：受理编号：批准文号：xx辐许〔〕号填表说明：1、本表一式4份，格式与内容不得擅自更改。
山东排放放射性污染物申报登记与变更申报表
一、申报登记范围1、我市辖区内所有使用、销售放射源的涉源单位；2、我市辖区内所有使用各位射线装置的单位，包括各类医疗机构（乡镇以上医院、防疫站、各类专科医院）和使用射线探伤装置的工业企业（电厂、机械加工等各类企业）。
附件：1、山东省排放放射性污染物申报登记与变更申报表2、放射源与射线装置申报登记表填报技术规定(只用提交附件1这几页)附件1：申报登记代码:□□□□□□□□□□□□单位代码:鲁许可证编号：鲁环辐证[ ]山东省排放放射性污染物申报登记与变更申报表变更或申报年度: □□□□申报单位详细名称: _____________________________(盖章)申报单位法人代码: □□□□□□□□-□法人代表人: ___________；开业年份(N4): ________年申报单位通信地址: ___________________________________ 邮政编码: □□□□□□电话号码:__________________传真号码:____________________ 地区代码: □□□□□□填报类别(划√)：新申报□、变更□，变更原因代码：□□单位类别代码：□隶属关系码：□行业代码：□□□□企业注册类型代码：□□□企业规模代码：□填表人:________ ,环保负责人:_______ ,审核人:________填报日期:_________ 年_____ 月_____ 日山东省环境保护局制二○○八年十二月一．应用类型概况1、应用类型（划√）（1）放射性同位素密封放射源类□、开放型放射性同位素类□（2）射线装置X射线类□、加速器类□、中子发生器类□（3）伴生放射性矿物伴生矿物类□（4）核设施核设施类□2、应用类型小计二、应用情况明细表1、密封放射源注：表格不足时，请安本表格式另行附表。
2、开放型放射性同位素注：表格不足时，请安本表格式另行附表。
3、X射线装置注：表格不足时，请安本表格式另行附表。
辐射安全许可证申请表
附录A（规范性附录）辐射安全许可证申请表•••辐射安全许可证 申 请 表申请文号：• 申请单位（盖章）• 申请日期受理编号：受理日期：中华人民共和国环境保护部制填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护部门填写。
二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。
（二）申请活动范围分为I类放射源、II类放射源、III类放射源、IV类放射源、V类放射源、I类射线装置、II类射线装置、III类射线装置。
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合,如生产I类放射源和II类放射源，使用I类射线装置。
（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
建造I类射线装置的，填写销售（含建造）I类射线装置。
四、“日等效最大操作量”、“年最大用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。
五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评估文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
辐射工作单位基本情况所附材料：（请在所提供材料前的□内打"√"）1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件；2.环境影响评价文件审批批复复印件；3.满足《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》第十三条至第十六条相应规定的证明材料；4.环境保护主管部门要求提供的其他资料；所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。
法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。
本人已熟悉《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。
放射源使用登记制度范本（2篇）
放射源使用登记制度范本一、总则为加强放射源使用管理，确保使用单位和人员的安全，根据《放射性同位素管理条例》等相关法律法规，制定本登记制度。
二、适用范围本登记制度适用于所有具备放射源使用资质的单位和人员。
三、登记内容1. 单位登记：（1）单位名称、地址、所属行业、联系人及联系方式等基本信息；（2）放射源使用许可证明文件的编号、颁发机关、有效期等相关信息；（3）放射源的分类、型号、用途等相关信息；（4）放射源使用设备及安全防护措施的情况；（5）单位内部的放射源使用管理制度及人员培训情况。
2. 人员登记：（1）人员姓名、性别、出生日期、身份证号码及联系方式等基本信息；（2）放射源使用证书的编号、颁发机关、有效期等相关信息；（3）人员参与的具体放射源使用工作；（4）参与培训的情况及培训合格证明文件的编号、颁发机关、有效期等相关信息。
四、登记流程1. 单位登记流程：（1）单位根据法定要求填写单位登记表；（2）单位将填写完整的登记表，连同所需的证明材料一并提交至放射源管理机构；（3）放射源管理机构对提交的登记材料进行审核；（4）审核合格后，放射源管理机构将核发单位登记证明文件，并在一定范围内公示。
2. 人员登记流程：（1）人员根据法定要求填写个人登记表；（2）人员将填写完整的登记表，连同所需的证明材料一并提交至放射源管理机构；（3）放射源管理机构对提交的登记材料进行审核；（4）审核合格后，放射源管理机构将核发个人登记证明文件，并在一定范围内公示。
五、登记备案所有单位和人员的登记信息将进行备案，以备相关部门随时核查使用情况。
六、登记管理1. 登记证明文件应妥善保管，避免遗失；2. 登记信息发生变动的，应及时向放射源管理机构进行申报和更新登记；3. 未经登记的单位和人员不得从事放射源相关工作；4. 对于违反登记制度的单位和人员，将依法进行处罚和追责。
七、附则本登记制度由放射源管理机构负责解释和修订。
以上为放射源使用登记制度的范本，希望对您有所帮助。
辐射安全许可证申请表
辐射安全许可证申请表申请文号：申 请 单 位 （盖章）申请日期国家环境保护总局制填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。
二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。
（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。
（四）生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
（五）申请活动种类和范围一栏按以下方式填写：生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源（总活度），销售和使用Ⅰ类射线装置（额定能量如电压、电流），生产、使用非密封放射性物质（乙级非密封源工作场所）。
四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。
五、填写射线装置主要技术参数时，加速器填写能量(MeV)、束流强度(mA)、剂量率(Gy/min)或功率（kW）；X线机填写额定管电压(kV)和管电流(mA)；中子发生器填写中子发射率(n/s)和中子能量(MeV)。
六、辐射安全许可内容申请，应按已审批环境影响评价文件确定的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
七、申请表若不够填写，请按相应格式增加。
辐射工作单位基本情况表辐射安全许可内容申请表（一）放射源（本表按规划设计规模量填写）辐射安全许可内容申请表（二）非密封放射性物质（本表按规划设计规模量填写）辐射安全许可内容申请表（三）射线装置（本表按规划设计规模量填写）辐射安全与环境保护管理机构及专（兼）职管理人员表监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表辐射工作人员登记表申请放射源及含放射源装置明细表申请非密封放射性物质明细表申请射线装置明细表。
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附二：
申报登记代码: □□□□□□□□□□□□
放射源申报登记表
变更或申报年度: □□□□
申报单位详细名称: ___________________________ （盖章）申报单位法人代码: □□□□□□-□ □
法定代表人: _____________ 开业年份（N4）: ______ 年
申报单位地址: ___________________________________
地区代码：□□口□□邮政编码：□□口□□口
电话号码: _______________ 传真号码: ______________
填报类别（划门：新申报口
变更申报口变更原因代码：□口
环境影响评价文件：口审批时间：_____________________
放射防护设施验收：口验收时间：_____________________
放射工作卫生许可证：口颁发时间：______________________ 申报填表人：______ 申报审核人：________
申报日期：_____________ 年_______ 月_______ 日
国家环境保护总局
二OO四年三月制
、应用类型概况
、密封放射源应用情况表
三、放射源申报登记注册意见环境保护部门现场核查意见：
设区的市级环境保护部门初审意见: 省级环境保护部门意见:
附三:
放射源申报登记表填报技术规定
一、填报须知
1. 填报数据一律用阿拉伯数字，文字说明一律用汉字(少数民族自治区域可用本民族文字填报，同时用汉字填报一份)。
2. 必须用钢笔填报，蓝、黑墨水均可，要求书写工整、清晰，不得涂改。
3. 表中的数据填写格式：有N 的按N 后面的数字长度填写，如N3 则表示最多填写3 位整数，N8.2 表示最多填8 位整数2 位小数；有C 的可以填写汉字或字母、字符、数字混合，C8 表示最多填入8 个汉字或16 个字母、字符、数字混合。
活度的指数部分用字符E表示，例如：某一核素的总活度为 2.56
X1011,
填报时填写为2.56E+11 。
4. 本表一式三份，申报单位、设区的市级和省级环境保护局各存一份。
二、首页填报技术说明
1. 〈申报登记代码〉由12 位数字码表示。
前1-6 位按《中华人民共和国行政区划代码》(GB2260-99) ? 规定填写。
第7-8 位是本单位所属行业的行业代码，按照“国民经济行业分类与代码(GB/T4754-94) ”填报。
第9-12
位是由各地环保行政主管部门
为企事业单位编的顺序码。
2. 〈变更或申报年度〉由4 位数字表示申报登记或变更事项发生的年度。
3. 〈申报单位详细名称〉按照企事业单位的公章详细填写，不能填写简称。
4. 〈申报单位法人代码〉代码标识在“企业法人代码证书”、“事业法人代码证书”、“机关法人代码证书”和“社团法人代码证书”上。
5〈. 法定代表人〉填入申报单位的法定代表人（或主要负责人）姓名。
6. 〈开业年份〉指申报单位最早的开业年份。
7. 〈申报单位地址〉按企事业单位所在省（直辖市、自治区）、地（市、州、盟）、县（市、旗、区）及街道名称、门牌号码等详细填写。
8. 〈地区代码〉按照《中华人民共和国行政区划代码》（GB2260-99）填写。
9. 〈变更原因代码〉首次申报不涉及。
以后如有变更，代码另发。
10. 〈环境影响评价文件〉、〈放射防护设施验收〉、〈放射工作卫生许可证〉这三项指标主要是指申报单位是否依法在环境保护行政主管部门办理了相应的环境保护手续。
是则填写“ 1”，然后填写办理日期，否则填写
“ 0”
三、“应用类型概况”填报技术规定
1. 〈应用类型〉和〈类型代码〉按表1给出的5种应用类型及其代码来填写，为2位数字码。
对于拥有密封放射源同时又拥有非密封放射源以及X射线机、加速器、中子发生器等射线装置的单位，在应用类型概况中除了要填写密封放射源的情况外，还
要填写非密封放射源、射线装置的情况。
表
应用类型及代码表
2. ＜应用数量〉密封源、射线装置填写源、装置的数量，非密封源填写实验室的数量。
3. ＜用途〉和〈用途代码〉按表2给出的各种用途及其代码填写，为3位数字码。
不同应用用途的同一应用类型要分别填写。
4. ＜状况〉分为两种：在用、闲置废弃。
不同状况的同一应用类型要
分别填写。
四、“密封放射源应用情况表”填报技术规定
1．〈核素名称〉填写汉字和核素的原子量，如镭－226 ，铯
－137 ，钴－60 等。
2．〈核素代码〉核素代码的编码以化学元素周期表为基础，以5 位字母和数字码表示：前2 位用字母表示元素符号(元素符号均为大写字母)，元素符号若仅为一个字母，第2 位补0；后3 位表示该元素的原子量，原子量不足3 位的在前面补0 。
如镭－226的元素符号是Ra，原子量是226，它的核素代码就是RA226。
碘－126 的核素代码是I0126 。
钴－60 的核素代码是CO060。
3．〈出厂活度〉和〈出厂日期〉按密封放射源出厂说明书上的出厂活度和时间填写。
活度单位用贝克(Bq) ，其他单位如居里(Ci) 换算为贝克，如1Ci=3.7 x iO10Bq ;克镭当量与贝可的换算关系为：60Co 除以1.57 乘以3.7 X1010；137Cs 除以0.42 乘以3.7 X 1010; 226Ra 除以1.17 乘以3.7 X010。
4．〈放射源编码〉申报单位暂不填写。
5．〈安放或贮存位置〉能具体区分出每个放射源的情况。
五、“放射源申报登记注册意见”填报说明
1 ．现场核查内容按现场检查记录，由环境保护部门执法人员填写。
2．环境保护部门现场核查后，只要认定申报单位填写情况
真实，就应该逐级填写初审、注册意见
表2 用途代码表
（其它）
表3国民经济行业分类代码GB/T 4754（节选）
附四:
放射源现场执法检查内容
编号:
附五:
专项行动阶段报告主要内容
一、启动阶段
1. 实施方案
2. 领导小组成员及职责分工
3. 人员、经费准备情况
4. 工作动员、人员培训情况
5. 宣传方案制定及落实情况
6. 卫生部门移交放射源许可资料汇总：许可证数量、使用单位数量、销售单位数量、在用源数量、闲置废弃源数量
二、总结阶段
1．动用的人力、物力情况
2．专项行动情况汇总：申报登记单位数量、申报登记放射源数量、现场检查单位数量、限期整改单位数量、未通过整改验收单位数量、吊销《许可证》单位数量、闲置废弃源数量、专项行动过程中闲置废弃源收贮数量、未收贮闲置废弃源数量、历年失控放射源数量
3．涉源单位存在的安全隐患及整改情况
4．专项行动期间未收贮的闲置废弃放射源原因和收贮计划
5．典型案例分析
6．放射源管理存在问题及建议
7．今后工作计划。