内科胸腔镜的临床应用
医院内科胸腔镜
医院内科胸腔镜【适应证】1.未明原因的渗出性胸腔积液的鉴别诊断；2.胸膜间皮瘤的确诊；3.良性胸膜疾病，包括结核和脓胸的局部治疗；4.胸膜粘连术：恶性胸腔积液、自发性气胸、复发性非恶性胸腔积液；5.弥漫性肺病的活体组织检查。
【禁忌证】1．绝对禁忌证（1）缺乏胸膜间隙；（2）终末期肺纤维化伴蜂窝肺（肺活检引起支气管胸膜瘘）；（3）需持续通气支持的呼吸衰竭；（4）肺动脉高压；（5）不能纠正的出血性疾患。
2．相对禁忌证（1）一般状况差；（2）发热；（3）顽固性咳嗽（有引起皮下气肿的危险）；（4）心血管状态不稳定；（5）低氧血症（并非由大量胸腔积液引起者）。
【方法】1.术前准备术前应向患者及家属说明检查的目的、必要性和安全性，取得患者的良好配合。
术前需进行以下常规检查：1）常规拍摄胸片，必要时拍CT和侧卧位胸片；2）血气分析；3）肺功能；4）血常规（包括凝血指标）；5）心电图。
2.器械我们采用的胸腔镜是硬质胸腔镜，有单穿刺硬式胸腔镜和双穿刺硬式胸腔镜两种，其优点是视野较广，可取得较大的活组织标本，易于止血、清除液体，诊断准确率高。
3.穿刺点的选择选择腋中线第四或第五肋间进入可全面观察胸腔。
自发性气胸时，选择第三或第四肋间可全面观察肺尖。
转移癌或胸膜间皮瘤多见于肋脊角和膈肌表面，在第五或第六肋间进入可直接观察这些病变。
胸膜粘连时，最大胸腔空间允许手术操作并能观察胸膜病变，根据X线选择穿刺进镜点。
胸膜活检时一般通过单个开口即可全面观察胸膜，同时经胸腔镜的活检孔行胸膜活检。
必要时可做2个开口，一个用于胸腔镜观察，一个用于活检或手术操作。
4.检查步骤患者取健侧卧位，选定穿刺点，2％利多卡因局麻，切开皮肤，套管针沿肋骨上缘垂直进入胸膜腔，拔出针芯，插入胸腔镜。
吸引管吸出胸液，全面观察胸膜腔。
如有蜘蛛网样的粘连影响观察，可予机械分离。
仔细观察病灶的形态和分布，判定病灶的部位、分布、大小、质地、颜色、表面情况、有无血管扩张或搏动、以及病灶有无融合、基底部的大小、活动度和与周围组织的关系，并在直视下根据疾病情况进行胸膜活检和（或）肺活检及某些治疗。
内科胸腔镜在胸膜疾病诊断应用
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方法:操作步骤
观察方法：一般情况按胸膜腔内的前、上、 后、侧、下顺序检查。注意来要遗漏肺尖的 后部、侧背部胸壁、纵隔面肺根部、下叶膈 面和切口周围胸膜，这些区域观察起来较困 难，应多加注意。对怀疑处作胸膜活检3~4块。 或常规脏、壁层胸膜各取3块。术毕必要时在 肋膈角深部毛刷涂片3张送检。并放置胸腔引 流管缝一针后固定，外敷包扎，接负压引流 袋。
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讨论（二）
单穿刺活检型硬质胸腔镜、纤维支气管镜代 胸腔镜检查由于其创伤小、对呼吸生理影响 较轻、简便、胸腔镜的放大效应等特点，基 本能满足胸内科临床诊断应用要求，已被多 数医生接受。我们资料认为局麻下行内科胸 腔镜检查对胸膜疾病诊断其临床符合率90% 以上。
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临床资料
本组共170例，其中男性130例（76%）、女 性40例（24%），年龄31~73岁（平均53 岁），血性胸腔积液90例（53%）、淡黄色 渗出性胸腔积液60例（35%）、脓气胸10例 （6%）、少量胸腔积液伴胸膜结节10例 （6%）。其中40例（24%）胸腔积液病人虽 经多次胸穿抽液及诊断性抗痨治疗1月以上仍 未见胸液减少。
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结论
我们认为内科胸腔镜检查在临床胸膜疾病诊 断中有其实用价值。
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结果:不良反应
术后发热（体温38℃左右）15例（9%）、皮 下气肿14例（8%）、肺复张困难2例（1%） （其中1例左中央型肺癌全肺不张、另1例脓 气胸脓痂包绕致肺复张困难，经胸外科胸膜 剥离后部分复张，证实低分化腺癌胸膜转移 并发脓气胸）。
内科胸腔镜在胸膜疾病的临床应用
内科胸腔镜在胸膜疾病的临床应用目的：探讨内科胸腔镜在胸膜诊断中的临床应用。
方法：收集我院80例呼吸困难患者，随机分为观察组和对照组，每组40例，对照组患者采取常规胸腔穿刺检查，观察组采用内科胸腔镜检查，观察对比两组患者的胸膜疾病的诊断阳性率及不良反应发生率。
结果：观察组的阳性诊断率（85%）显著高于对照组的阳性诊断率（53%），观察组的不良反应发生率（10%）显著低于对照组的不良反应发生率（27.5%），两组差异均具有统计学意义（P＜0.01）。
结论：对具有呼吸困难症状的患者实施内科胸腔镜检查能有效的提高疾病的阳性诊断率，及时降低并发症的发生，值得进一步推广利用。
标签：胸腔积液；内科胸腔镜胸膜疾病是指由胸腔积液、气胸或胸膜增厚等胸膜本身的疾病或者全身性疾病引起的呼吸系统疾病，临床上常采用常规胸腔积液检查，微生物检查结合胸膜活检、细胞学方法进行诊断[1]，但有些患者不能够确诊，因此寻找更加有效的方法具有重要的意义。
内科胸腔镜检查作为一种新型的检查手段正逐步引入胸膜疾病的诊断中，它由医生在患者清醒的状态下在内镜室操作检查可以看到的胸膜病变，具有创伤小、并发症低、安全经济的特点[2]。
本研究对我院80例呼吸困难患者采取不同的方式进行诊断对比常规胸腔穿刺检查与内科胸腔镜检查的临床效果，现将结果报道如下：1资料与方法1.1临床资料收集2013年4月至2015年4月前来就诊的80例呼吸困难患者，年龄范围40岁～70岁，平均年龄50±2.5岁。
随机分为观察组和对照组，每组40例、所有患者经过X线、脑CT 及超声确诊为胸腔积液，对患者的呼吸困难程度进行分级。
所有患者均没有出血倾向或者严重的心、肝、肾功能障碍，均在知情并自愿的情况下参加本次研究。
本次研究选取患者在性别、年龄、病程、文化程度、遗传病史、呼吸困难分级等方面均无显著性差异，P>0.05，不具有统计学意义。
1.2方法两组患者在手术前均先进行常规的X线、脑CT 及超声检查明确胸腔积液的体积及胸膜厚度、位置。
内科胸腔镜在治疗上的应用
内科胸腔镜在治疗上的应用胸腔镜检查是呼吸科医生了解和治疗胸膜疾病的重要途径。
胸腔积液、气胸和胸膜增厚是临床常见病，虽然X线片可发现胸膜异常病变，但要确定其病因时有时会遇到困难，据统计，在胸腔穿刺，胸腔积液检查和闭合性胸膜活检以后，仍有大约25%的胸膜异常难以确定诊断。
为确定病因，临床医生必须选择其他的检查方法。
而胸腔镜检查已成功地被应用于对原因不明的胸膜疾病和某些肺实质病变。
1、自发性气胸，自发性气胸的常规治疗有卧床休息，胸腔穿刺抽气，胸腔置管引流等。
但常规治疗时胸腔内气体完全吸收的时间长。
治愈后的自发性气胸复发率高达28%。
应用胸腔镜可再直视下清楚观察气胸的原因，如肺大泡，胸膜下泡，支气管胸膜瘘等。
发现漏气口可用生物粘合剂进行粘合。
复发性气胸可经胸腔镜注入各种致胸膜黏连的药物，或将滑石粉均匀吹散与病变处的胸膜表面，使胸膜黏连，胸腔闭合。
胸腔镜治疗，在临床上也有一定的限制，对于严重心肺功能不全，广泛胸膜黏连和患有明显出凝血功能障碍的不宜实行。
2、恶性胸腔积液，顽固性恶性胸腔积液经胸腔穿刺给药或胸导管闭式引流给药，如果效果不佳，可以考虑胸腔镜用药，有以下明显的好处，可以通过胸腔镜观察镜膜表面，并在直视下活检，从而显著提高尚无病理学证据的渗出性胸腔积液的诊断准确性。
如果发现胸腔有纤维黏连，可以用器械分离，电凝止血，然后将滑石粉或其他粘合剂均匀的喷洒到每一部位的胸膜表面。
有时也可以发现被纤维化的脏层胸膜紧紧包裹的所谓“陷闭肺”，这样可避免通常无效的硬化剂尝试治疗。
3.脓胸脓胸渗出期时，积液稀薄，黏连尚未形成，此期可使用胸腔内导管引流。
然而过了此期，积液变粘稠，多处黏连形成小脓腔，胸腔镜检查可作纤维样黏连的清创术，排除局限性液体。
化脓性脓胸因粘滞度高，难以导管引流出来时，经胸腔镜可将其吸引或冲洗出来，将腔内的积脓排除后，还可分割黏连使小腔变为大腔，放入引流管吸引和清创，使肺紧贴胸壁从新膨胀。
脓胸的治疗应在黏连不紧，没有完全纤维化之前尽早开始。
内科胸腔镜的应用
电视胸腔镜手术仅2—3个2cm长的胸壁切口，对 肺叶切除等手术，附加的胸壁多为5cm－8cm，而 不象常规开胸手术在胸壁上产生做20cm－30cm长 的切口，避免了切断胸壁上的许多重要肌肉，肋 间不撑开或轻度撑开，使术后急、慢性疼痛均减 轻，上肢功能、肩功能恢复快，早期肺功能保护 好和恢复快，全身急性炎症反应轻，这些优势促 进了病人术后早期康复，缩短了住院时间和恢复 正常生活及工作所需的时间。
近年来，电视胸腔镜手术得到极大的推动 和发展，应用范围已涉及几乎所有的胸腔 脏器，其在呼吸系统疾病诊断和治疗中优 势已得到充分的展现。
二、诊断性胸腔镜应用
胸膜疾病临床上表现为胸腔积液和胸膜占 位性病变。胸腔镜用于诊断胸膜疾病是其 最古老应用指征。
胸腔积液：
临床诊断胸腔积液的主要手段有：胸液生物化学、 细菌学、细胞学、免疫学检查；胸膜针刺活检， 皮内结核菌素试验；流行区域的真菌抗原检查； 支气管镜活检、经支气管穿刺活检；临床和X线 检查等。 胸水常规检查及胸水中CEA检查对诊断缺乏特异 性。但即使反复多次抽取大量胸液浓缩进行细胞 学检查，其阳性率在恶性转移性病变中也仅为60 ％一80％，而在胸膜间皮瘤的诊断率就更低，在 20％以下。胸膜活检阳性率80%。
由于电视胸腔镜可窥视75％以上脏层及壁 层胸膜，可以在直视下对怀疑的组织进行 多处活检，活检标本的大小、活检的深度 都优于穿刺活检，目前，胸膜疾病的确诊 率得到了极大的提高，可达90％－99％。
三、电视胸腔镜胸膜固定术
治疗胸腔积液常规方法是进行胸腔穿刺或置胸管 闭式引流。但对于单纯的胸腔引流无法终止胸腔 积液的继续渗出。严重持续的胸腔积液不但影响 呼吸功能，而且大量的胸腔积液流失使病人丢失 大量的蛋白质，也导致了体液电解质的紊乱。因 此，必须尽快终止这类胸腔积液，这虽然不都是 根本性治疗，但对于改善病人的一般状况极为有 用。“胸膜固定术”(Pleurodesis)即是通过人工诱 导胸膜脏层和壁层粘连，消灭胸膜腔间隙的方法。
胸腔镜检查在临床诊断上有哪些应用
胸腔镜检查在临床诊断上有哪些应用？胸腔镜检查为肺科医生提供了了解和治疗胸膜疾病的重要途径。
胸腔积液、气胸和胸膜增厚是临床常见病，虽然X线胸片可发现胸膜异常病变，但要确定其病因则有时会遇到困难。
据统计，在胸腔穿刺、胸腔积液检查和闭合性胸膜活检以后，仍有大约25%的胸膜异常难以确定诊断。
为确定病因，临床医生必须选择其他更有效的检查方法，而胸腔镜检查已成功地被应用于对原因不明的胸膜疾病和某些肺实质病变的评价。
腔镜检查对胸膜和肺疾病的病理学诊断是有帮助的，文献报道，在结核病和癌症中，舌检和刷检所得胸膜标本的诊断阳性率为93%～97%。
用胸腔镜获得的乳癌或卵激素受体测定可为治疗措施的确定提供重要信息。
对于支气管肺癌，胸腔镜检查答肿瘤是否已扩散到胸膜，或胸腔积液是否继发于静脉或淋巴管阻塞或是肺旁（parap-onic）积液。
因此可避免探查性胸廓切开术和确定是否适宜肺切除手术。
Weissberg 等用胸腔镜为45例肺癌和胸腔积液病人进行了检查，结果发现37例为肿瘤侵犯胸膜，3例纵隔疾病，其余5例没有明显的转移病变，因此也没有肺切除术的禁忌证。
（1）胸腔积液Algorithms 对原因不明胸腔积液进行研究，按常规先做胸腔穿刺，抽取的胸腔积液作生物化学，微生物学或细胞学检查。
大量胸腔积液的反复细胞学检查，理想情况是60%～80%的转移性恶性病得以诊断，但对间皮瘤病人的诊断率小于20%，而且阳性（0.5%～1.5%）。
如果反复胸穿不能确定诊断，那么可随后进行经皮胸膜活检。
恶性胸腔积液病人经胸膜活检的确诊率为59%。
文献报道，经过应用各种无创伤性技术的详细检查以后，仍有 20%的胸腔积液难以明确病因。
这些病例必须继续进行检查，而胸腔镜检查往往是有决定性意义的，尽管可能有并发症发生。
文献还报道，胸腔积液中结核杆菌的检出率为14%～59%，恶性胸腔积液中细学的阳性率为42%～73%，至于其他试验，即很少提供特异性诊断，在渗出性胸腔积的诊断和鉴别诊断中，胸膜组织的病理学检查发挥了重要作用。
内科胸腔镜技术临床应用指南
内科胸腔镜技术临床应用指南内科胸腔镜（Medical Thoracoscopy,又称为Pleuroscopy）是一项侵入性操作技术,主要用于经无创方法不能确诊的胸腔积液患者的诊治.能够在直视下观察胸腔的变化并可进行胸膜各层活检,因此,这项技术的应用对肺胸膜疾病的诊断具有很重要的实际意义.一、内科胸腔镜的概念（一）内科胸腔镜的发展史20世纪90年代,由于内镜技术的发展和微创操作的要求,出现了“外科胸腔镜”,主要是我们现在看到的电视胸腔镜（Video-assisted thoracic surgery,VATS）.外科胸腔镜的应用使得更多的肺科医生了解和使用“内科胸腔镜”.据美国1994年的一项1000名肺科医生的调查显示,大约5％的美国肺科医生使用内科胸腔镜技术诊治肺胸膜疾病.在欧洲,胸腔镜技术包括在肺科培训计划中.在我国,近几年也有多家医院采用硬质胸腔镜或支气管镜代胸腔镜进行诊断肺胸膜疾病.近几年,一种新型软硬结合的胸腔镜出现,它是由可弯曲的前端与硬质的操作杆部组成的,比传统的硬质胸腔镜更易于操作.许多医生已开始在临床应用这种尖端可弯曲的内科胸腔镜（Flexirigid thoracoscopy,或称为semi-rigid thoracoscopy）.（二）内科胸腔镜与外科胸腔镜的区别胸腔镜检查为临床医生提供了直视胸膜腔内病变的机会,并可能对病变进行诊断和/或治疗.对于内外科胸腔镜没有明确的概念,二者的主要区别在于以下几方面：①内科胸腔镜由肺科医生或呼吸内镜医生在气管镜室来完成,而外科胸腔镜由胸外科医生在手术室进行;②内科胸腔镜采用局部麻醉（或加用静脉镇静）下胸壁单一切口来完成对胸膜腔的观察和病灶活检,患者容易耐受,外科胸腔镜则需要全身麻醉、双腔气管插管来保证患侧操作;③内科胸腔镜很少使用一次性用品,不需全身麻醉,因此费用明显低于外科胸腔镜;内科胸腔镜由于视野小,仅有一个观察切口,因此主要用于诊断以及粘连松解和胸膜固定,而外科胸腔镜科可完成病灶切除和粘连严重的胸膜松解等操作.基于以上的不同,没有关于内、外科胸腔镜优略的评价,因为内、外科胸腔镜各有其不同的适应证.在此,我们主要介绍内科胸腔镜的临床应用,以便更多的呼吸科医生了解和使用这项技术.二、内科胸腔镜的技术操作（一）仪器设备内科胸腔镜是一项侵入性较小的操作,仅需要在胸壁做一个检查切口,所用装置包括胸壁穿刺器套管（trocar）、胸腔镜或代用纤维支气管镜及其光源和图像系统、活检钳及术后所需胸腔引流等物品.不同地区根据条件不同所有检查胸腔镜不同,主要有以下三种：①普通胸腔镜,也就是外科胸腔镜所使用的硬质胸腔镜,有经验的医生同时使用可弯曲支气管镜观察胸腔内的变化.②支气管镜代胸腔镜：我国一些作者采用这种方法,它可在没有胸腔镜设备的地区进行胸膜疾病的诊断.与硬质镜比较存在一定的缺点,如：气管镜在胸腔内的定位不易掌控,活组织取材较小.③前端可弯曲电子胸腔镜：这是近几年出现的新型设备,它的硬质杆部具有普通硬质胸腔镜的易操作性,而前端可弯曲部分可多方向观察胸腔内改变,并且它与电子气管镜使用同一光源监视系统,有良好的应用前景.（二）操作过程1选择穿刺点：胸腔镜操作的前提条件是足够的胸膜腔空间,至少6～10cm,通常对没有粘连的胸腔积液患者容易进行操作.如果没有足够胸腔空间,则需要在胸腔镜术前或当时在X线引导下进行人工气胸来制造一个安全的穿刺空间,避免损伤肺脏.Hersh等报道经胸壁超声选择穿刺点置入trocar既安全有效又不需要进行术前的人工气胸,同时超声检查节省时间,因此超声定位穿刺进针可以替代内科胸腔镜前的人工气胸.通常患者取健侧卧位,切口选择在患侧腋部胸壁第4～8肋间,常用6～7肋间.2局部麻醉：穿刺点处给予1％利多卡因5～20ml局部麻醉,疼痛明显者可静脉给予咪达唑仑和芬太尼镇静,并进行心、电、血压、血氧饱和度监测,保持患者自主呼吸良好.3切口、置入胸腔镜和观察胸膜腔：在穿刺点行9mm的切口,钝性剥离皮下各层至胸膜,置入穿刺套管,将胸腔镜经套管送入胸膜腔,按照内、前、上、后、侧、下的顺序观察脏层、壁层、膈胸膜和切口周围胸膜.可疑病变可进行活检.遇到胸腔粘连,可采用电凝或电切进行粘连带的松懈,但需注意出血,由于内科胸腔镜不如VATS止血方便可靠,所以分离时要特别注意宁慢勿快,比较粗大的粘连带和时间较长的粘连带内容易有小的血管,可首先用去甲肾上腺素局部喷洒,多点分段电凝,慎用电切.遇到恶性胸水或复发性良性积液需行胸膜固定术,常用3～5g消毒的干的滑石粉通过硬质或可弯曲的带吸引器的雾化装置均匀喷入胸膜腔.对于气胸患者,2～3ml滑石粉即可,术后需要留置胸腔闭式引流进行负压吸引.4术后：操作完成后,经trocar置入胸腔闭式引流管,术后行X-ray了解置管位置及胸腔变化.三、适应证内科胸腔镜主要用于诊断,同时也可以进行部分胸腔内治疗.它的主要适应证为：①经多种无创方法仍不能明确病因的胸腔积液;②肺癌或胸膜间皮瘤的分期;③对恶性积液或复发性良性胸水患者进行滑石粉胸膜固定治疗;④对于自发性气胸中的Ⅰ期和Ⅱ期,局部治疗也是内科胸腔镜的适应证;⑤其它适应证包括需要在膈肌、纵隔和心包进行活检的病例.Loddenkemper等进行的内科胸腔镜检查中,胸腔积液所占比例可达90％,而弥漫性肺疾病、纵隔肿瘤、气胸等占极少数,原因是由于影像技术的进步,如CT和MRI,肺局部病变或胸壁病变进行胸腔镜检查者减少,通过影像变化能够鉴别良性或恶性病变;另外VATS能够进行诊断性检查的同时清除病变;此外,弥漫性肺疾病经支气管镜TBLB、支气管肺泡灌洗、高分辨率CT的发展,部分疾病可以做出诊断,如：组织细胞增多症X和特发性肺间质纤维化.因此内科胸腔镜主要用于胸腔积液的诊断,它是不明原因胸腔积液诊断的“金标准”.四、禁忌证内科胸腔镜是一项安全的检查.胸膜腔闭塞是本项检查的绝对禁忌证,因此严重胸膜粘连不宜进行检查.相对禁忌证包括：①出血性疾病,有作者以血小板低于4万为临界值;②低氧血症;③严重心血管疾病;④持续的不能控制的咳嗽;⑤极度虚弱者.五、并发症及其预防常见的并发症包括：良性心律失常、轻度高血压或低氧血症,这些并发症几乎能够通过吸氧完全纠正.活检后出血多数可以自行止血,对于相对微小地持续出血,可以采用电凝固来止血,Loddenkemper等进行6000余例胸腔镜的经验指出,由于胸腔镜造成的出血不需要外科进行干预.相对最少见而严重的并发症是血管损伤造成的出血,也是引起死亡的主要原因,需要进行紧急开胸手术止血治疗,多家研究显示这一并发症罕见.活检后气胸、支气管胸膜瘘少见,选择安全的穿刺点和小心地活检可以避免这一并发症.人工气胸造成的最危险的并发症是空气或气体的栓塞,发生率小于0.1%.胸水吸引后复张性肺水肿发生危险很小,即使几千毫升胸液在胸腔镜期间完全吸出,由于胸腔与大气相通,等量的气体很快会从胸壁穿刺套管中进入胸腔,使肺部不能完全复张.胸腔置管时间延长,Hansen等对146例行内科胸腔镜患者研究显示平均术后置管时间为3.14天（1～10天）,给予胸膜固定治疗者为6.47天(1～19天).与Blanc对168例内科胸腔镜检查的观察相似,132次诊断性检查术后置管时间为4.1±0.2天,诊断与胸膜固定治疗后的置管时间为5.6±0.4天.当出现脓胸时胸腔引流时间明显延长,甚至需要外科治疗.此外,皮下气肿、滑石粉胸膜固定术后发热、切口局部感染、切口皮肤感觉异常、肿瘤胸部的种植转移均可发生,因此对于胸膜间皮瘤患者,胸腔镜手术后10～12天可进行局部放疗预防穿刺点肿瘤种植.总之,内科胸腔镜为一项安全的侵入性检查,其并发症发生率报道不同,为3%～22.6%,但严重并发症少见,已报道的死亡率为0.01-0.6%.六、内科胸腔镜在疾病诊疗中的应用（一）不明原因的胸腔积液临床上常见胸腔积液患者经过充分大量的诊断性检查,包括胸腔穿刺和胸膜活检仍不能明确病因,对这类患者行内科胸腔镜检查有助于诊断,由于胸腔镜对于肿瘤和结核性胸膜炎有很高的敏感性,它除了可以进行快速准确的直视下活检外,还可以进行结核培养和一些恶性肿瘤的激素受体检测.（二）癌性胸腔积液癌性胸腔积液是内科胸腔镜的主要诊断和治疗适应证.内科胸腔镜有助于肺癌、弥漫性恶性胸膜间皮瘤以及转移癌的分期.通过内科胸腔镜能够发现是否肿瘤已经侵犯到胸膜、是否继发于静脉或者淋巴管的阻塞、是否为肺炎旁积液等,因此通过检查可能能够避免开胸手术或者正确评价手术指征;此外,对于胸水细胞学或胸膜活检确诊恶性积液的患者,胸腔镜可获得更大的组织进行组织学分型,Blanc的研究中16.7%的恶性胸膜间皮瘤经胸腔镜确诊为腺癌.对于弥漫性恶性胸膜间皮瘤,由于内科胸腔镜可以取得体积较大有代表性的胸膜组织,因此它可以提供一个早期的诊断和较好的组织学分类以及精细的分期.另外,发现纤维样变或钙化、增厚或胸膜白色斑块可提示石棉暴露,经胸腔镜肺活检或壁层胸膜的特殊病变活检发现石棉纤维支持良性石棉相关性胸水,但需要排除其它诊断.对于转移性恶性胸腔积液,壁层胸膜的盲检确诊率低,大约30％的患者壁层胸膜常常不受累及,因此直视下脏层或膈胸膜活检可能确诊.此外,由于胸腔镜活检的标本体积相对大,因此对于病理学家相对容易明确肿瘤组织的来源.乳腺癌是引起转移性胸水最常见的病因,通过对胸腔镜活检组织进行激素受体的检测可有助于抗激素治疗和预后的判断.对于恶性胸水,治疗性胸腔镜检查可在直视下将滑石粉均匀地喷洒胸膜的各部分而进行胸膜固定术,这是传统的胸膜固定术的选择.这种方法也可有效的治疗淋巴瘤所致乳糜胸.对一些非肿瘤性复发性胸腔积液患者,如乳糜胸,也可通过内科胸腔镜进行滑石粉胸膜固定术治疗.（三）结核性胸腔积液有作者认为结核性胸膜炎通过盲法胸膜活检可达70%～90%的阳性率,通常没有必要用内科胸腔镜来诊断结核.但是来自南非的40例研究显示：胸腔镜诊断率为98％,而胸膜活检阳性率为80％.因此通过内科胸腔镜检查来诊断结核性胸膜炎同样有很大的临床价值,此外,胸腔镜活检组织的结核培养高阳性率为我们提供了进行抗结核药物敏感试验的可能,这可能会对治疗和预后有一定的影响.另一项关于激素治疗结核性胸膜炎的研究发现胸腔镜术中胸水完全引流对症状的改善优于任何随后的治疗,可能由于胸腔镜检查改善了胸膜内的粘连和充分引流胸膜腔液体,从而改善了症状.（四）脓胸对早期脓胸（发病2周内,无严重胸腔粘连）,内科胸腔镜可以进行有效的治疗,用活检钳夹取纤维样改变,使胸膜腔由多房变为一个腔隙,有利于成功的引流和冲洗,因此如果适合留置胸腔闭式引流的患者应当同时进行胸腔镜检查.对于严重胸腔粘连和机化的病变,必需进行外科治疗.（五）自发性气胸对于自发性气胸,在插入胸腔闭式引流管前,用内科胸腔镜很容易观察到肺和胸膜的病变.根据镜下观察,按照Vanderschueren分级分为以下几期：Ⅰ期为镜下肺正常;Ⅱ期可见肺胸膜粘连;Ⅲ期镜下可见小的肺大疱（直径<2cm）;Ⅳ期镜下可见大量的肺大疱（直径>2cm）.虽然通过VATS或开胸手术可以发现明显病变,但通过内科胸腔镜也可以发现一些肺大疱或胸膜瘘.通过内科胸腔镜可以进行肺大疱凝固或滑石粉胸膜固定.滑石粉胸膜固定术是传统的处理方法,复发率低于10％,只有4％～10％的病例需要外科手术.Ⅳ期患者存在大量的肺大疱,需要行VATS或外科手术.（六）其它病因所致胸腔积液对于既非肿瘤又非结核的胸腔积液患者,内科胸腔镜可以提供镜下的线索来寻找病因,例如：类风湿性胸腔积液、胰腺炎所致胸水、肝硬化性胸腔积液、腹腔积液的蔓延或创伤.这些病因经询问病史、胸水分析和理化检查,通常可以得到诊断,但对于不能确诊的患者,内科胸腔镜有助于确定诊断.当不明胸腔积液是继发还是来源于原发性肺部疾病时,如：肺纤维化或肺炎,胸腔镜检查和活组织检查可明确诊断.（七）特发性胸膜炎（idiopathic pleural effusion）即使经过全面的胸腔积液检查和胸腔镜活检,仍有部分胸腔积液患者不能明确病因,病理诊断为非特异性胸膜炎（non-specific pleuritis）.Venekamp等通过对胸腔镜病理诊断为非特异性胸膜炎的75例患者经过近3年的追踪研究,91.7％为良性过程,仅8.3%进展为肿瘤,最终发现不明病因的特发性胸膜炎比例为25％,与Hansen报道相似（23%）.因此,大多数胸腔镜病理诊断为非特异性胸膜炎的患者可以找到病因,仅有部分患者无病因,临床上可以称为真正的“特发性胸膜炎”,病程呈良性过程.七、展望内科胸腔镜作为一项呼吸科医生可操作的安全、有效的微创诊疗技术,对胸腔积液和气胸等胸膜疾病的诊断和治疗具有重要的临床应用价值.通过内科胸腔镜可以明确或排除恶性或结核性积液,准确率几乎达到100％;有助于明确胸膜疾病的病因和恶性积液的预后判断以及制定相应的治疗方案;此外,对脓胸和自发性气胸的治疗亦有很大的意义;通过内科胸腔镜向胸腔内吹入滑石粉治疗恶性胸水和复发性良性积液（如：乳糜胸）.相信不久的将来内科胸腔镜会成为呼吸科医生必须掌握且相当实用的诊疗技术.。
内科胸腔镜在胸膜疾病的临床应用
内科胸腔镜在胸膜疾病的临床应用背景介绍胸膜是指包裹着肺部和胸腔的双层膜，也是肺和胸壁之间的隔膜。
胸膜疾病是指影响胸膜的疾病，包括胸膜炎、胸膜积液、胸膜增厚和胸膜转移性疾病等。
这些疾病不仅会影响呼吸功能，还会对生活质量和预后产生影响。
传统的治疗手段包括药物治疗和手术治疗，但是这些方法会给患者带来一定的痛苦和风险。
随着现代医疗技术的进步，内科胸腔镜已经开始应用于胸膜疾病的临床治疗。
内科胸腔镜是一种创伤小、出血少的治疗手段，不仅可以缓解患者的症状，还可以提高患者的生活质量。
内科胸腔镜的基本原理内科胸腔镜是指通过胸腔镜技术，对胸膜疾病进行检查和治疗的一种内科手术。
具体操作过程是：在体外麻醉下，在患侧胸部插入一根粗约1厘米的针管，进行胸膜腔积液或胸膜切开，插入胸腔镜进行检查或治疗，透过胸腔镜观察和操作，最后封闭针孔即可。
该技术既能够达到类似于传统胸腔镜的检查和治疗效果，又能够减少创伤和出血。
内科胸腔镜在胸膜疾病治疗中的应用胸膜积液胸膜积液是指胸腔腔隙内的液体积聚。
常见的原因有肺癌、肺炎、结核、心力衰竭等。
内科胸腔镜可以通过胸腔镜技术，将液体抽出，缓解胸痛、呼吸困难等症状。
胸膜炎胸膜炎是指胸膜的炎症反应。
轻者会引起胸痛、咳嗽、呼吸困难等不适，重者则会严重威胁患者的生命。
内科胸腔镜在胸膜炎的治疗中可以缓解患者的痛苦，减少并发症的发生，并可以通过胸腔镜技术，观察胸腔内的情况，对症治疗。
胸膜增厚胸膜增厚是指胸膜的纤维增生。
过度增生的胸膜会对肺部造成移位等影响。
内科胸腔镜在胸膜增厚的治疗中可以通过胸腔镜技术，清除胸腔内的粘液和纤维组织，同时保护肺部不受损伤。
胸膜转移性疾病在某些情况下，癌细胞会通过血液或淋巴系统，扩散到胸腔内的胸膜上，称为胸膜转移。
内科胸腔镜可以透过胸腔镜技术，在胸膜上定位肿瘤区域，并进行活检或局部切除。
优点内科胸腔镜在治疗胸膜疾病的各个方面都有自身的优势：1.创伤小：内科胸腔镜治疗无需开胸，可以使手术伤口尽可能缩小，降低手术风险。
内科胸腔镜的临床应用
病例（9）
潘**，男，44岁，咳嗽咳痰伴气促1月 血、胸水CEA均正常 胸水ADA 24 U/L
病例（10）
楼**，女，68岁，咳嗽发热2月 血CEA正常
病例（11）
周**，男，64岁，咳嗽伴胸痛1周 血液、胸水CEA 均在正常范围 胸水原因不明
病例（12）
连**，男，27岁，咳嗽咳痰1周 血CEA<0.5ng/ml，胸水CEA 5.9ng/ml 右侧胸腔积液原因未明
52例（31%） 失败：3例（2%）
不良反应
胸膜反应 空气栓塞（0.6%-4%） 出血（0.4%-2%） 皮下气肿或气胸（0.6%-5%） 胸腔感染（2%-3%） 复张性肺水肿（2.2%） 心律失常 死亡（<0.6%）
最“讨厌”的事件
术前心率慢 重度肥胖 肋间隙偏窄 胸膜粘连 胸膜正常
病例（1）
适应证
原因不明的胸腔积液 可疑间皮瘤 胸壁或胸膜肿块 复发性气胸 弥漫性肺疾病 急性脓胸 其他
禁忌证
胸腔粘连或胸廓塌陷 出血性体质 剧烈咳嗽难以控制 精神异常不能配合者 非胸腔积液引起的低氧 严重心肺疾病（肺动脉高压，等） 机械通气 长期使用激素者 极度虚弱不能耐受手术
术前准备
内科胸腔镜的临床应用
浙江大学附属第一医院呼吸科
马文江
内科胸腔镜与VATS
内科胸腔镜：
局麻 操作简易 创伤小 价廉 视野相对小 需人工气胸或超声定位 限于胸膜、脓胸、气胸 的检查与治疗
VATS：
全麻 手术要求高 创伤大 费用高 视野大 适用于胸膜、肺、心 包、纵膈检查与治疗
内科胸腔镜与软镜
方向定 位
病例（19）
张**，男，48岁，咳嗽咳痰伴胸痛2月 血CEA 5.1ng/ml，胸水CEA 1ng/ml 缺少病理学依据
内科胸腔镜临床应用
标准穿刺点
• 安全三角：该处没有大的肌 肉阻挡穿刺。 • 自发气胸的病人在3－4肋间 隙，因为漏气口经常在上叶 • 胸腔积液的病人选择5、6、 7肋间隙，6、7肋间隙尤其 适合怀疑患转移性肿瘤和间 皮瘤的患者， • 在第4或5肋间隙进行穿刺有 利于进行肺脏组织活检，因 为所有的肺叶均能迅速而且 容易地观察到。
各种方法治疗气胸的疗效比较（荟萃分析）
治疗方法 文献数 复发率 休息 13 28% 引流 13 21% 四环素 10 20% 纤维蛋白凝胶8 15.2% 年限 1961～1983 1961～1989 1982～1989 病例数 912 1627 202
1978～1987
493
治疗
• 相应部位喷洒2ml～3ml 的2%滑石粉 • 对胸腔内可见粘连带，用 YAG激光烧灼，没有明显 血管的粘连带直接用血管 钳钳夹 • 对小的破裂口或较小的肺 大泡（直径小于2cm）， 可用YAG激光烧灼使病变 组织凝固
诊断与治疗
• • 自发性气胸是常见病，复发率高，有文献报 道高达20％～50%。 Meton曾进行一项流行病学调查，他发现第 一次气胸发作的概率为8.6/100000，第二次 发作的概率为8.3/100000，两者非常接近， 与肺表面的大泡密切相关。 Reid根据大泡的直径将肺大泡分为三种类型： Ⅰ型：大泡非常小，只有通过光镜才能发 现，胸腔镜及肉眼观察往往认为正常。 Ⅱ型：稍大体积的大泡，固定与肺实质相 通。 Ⅲ型：巨大肺大泡
总结
• 内科胸腔镜技术是简单、微创的检查技术 ，术后仅需短暂的住院观察，使用设备简 易且安全性高 • 在直视下发现病变，病理确诊 • 效率高，缩短住院天数
结论与讨论
谢 谢
禁忌症 严重的心功能不全 严重的肺功能不全 凝血功能障碍(快速凝血酶原 <60%,血小板 <80,000) 术前一周内使用了抗凝药物 贫血（Hb<6mmol/l） 严重的脊柱后凸侧弯 严重的冠心病 术前6周内发生过心肌梗
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病例数 261 137 50 208 22 133 79 21 130
诊断的准确率 93% 94% 94% 95% 91% 92% 95% 100% 91.5%
胸腔镜在结核性胸腔积液的诊断价值
作者
病例数 诊断的准确率
• Loddenkeper
84
96%
• Boutin
18
94%
• Bergqvist
• Ⅳ期肺大疱，肺大泡，直径＞2cm，占17%。最好的方法为开 胸手术，但如果存在外科禁忌症，如呼吸衰竭，肺纤维化等， 也可以考虑应用胸腔镜来治疗。
各种方法治疗气胸的疗效比较（荟萃分析）
治疗方法 文献数 年限 病例数
休息
13 1961～1983 912
引流
13 1961～1989 1627
四环素 10 1982～1989 202
59
98%
• Fleishman
25
88%
• Enk • 徐树德 • 张敦华 • 褚云霞
48
75%
51
94%
11
91%
66
95％
自发性气胸治疗中的应用
• 胸腔插管后持续漏气>72小时。 • 自发性气胸的首次复发。 • 高空作业、渔民、司机、潜水员等高复发风险
的特殊职业者或偏远地区人员，首次气胸发作。 • 有对侧气胸病史，首次气胸发作。 • 首次气胸发作，但患者希望了解潜在肺病及
）消融等
设备要求
• 硬式镜 常用。具有操 作方便、容易掌握的 特点。活检的组织块 较大诊断和治疗也可 同步进行
• 软硬结合，它是由可 弯曲的前端与硬质的 操作杆部组成。与电 子镜使用同一光源监 视系统。这种胸腔镜 正逐渐在临床上得到 应用，具有良好的应 用前景。
检查技术
• 人工气胸 • 器械的使用 • 穿刺点的选择 • 麻醉 • 一般操作 • 引流
感神经瘤的切除，血胸或术后血凝块的清除， 心包引流及活检，乳靡胸的治疗等。
胸腔镜对胸腔积液的诊断准确率
作者 年限 胸腔镜 细胞学 常规活检
• Loddenkeper 1983 95% • Loddenkeper 1978 92%
62%
44%
35％
• Menzies
1991 96%
• Boutin
1991 97%
• Decamp
1973 94%
• Weissgerg
1981 96%
• Canto
• Boutin • 褚云霞 • 高平
1985 1985 1995 2003
95% 92.5%(21个研究的荟萃分析4301例） 97％ 98％
胸腔镜对恶性胸腔积液的诊断准确率
作者 • Boutin • Canto • Decamp • Loddenkeper • Lewis J • Brandt • Swierenga • Lewis R • 张敦华
健側卧位，
• 垫子垫在胸壁下面 使上面的脊柱呈弓 形，使肋间隙变大。
• 上肢举高并与身体 成一直角，增宽肋 间隙。
• 医生面对病人，助 手在病人的背后面，
• 静脉缓慢滴注盐溶 液，为药品提供紧 急通路。
• 身旁要有氧气，手 指氧分压监测可使 操作者安心。
侧卧位
应用指征
• 胸腔积液 • 胸膜占位性病变 • 肺癌的分期 • 胸腔积液的胸膜固定术 • 自发性气胸的诊断与治疗 • 其它 极少和谨慎应用：肺活检、脓胸 、交
• Reid根据大泡的直径将肺大泡分 为三种类型： Ⅰ型：大泡非常小，只有通过光 镜才能发现，胸腔镜及肉眼观察 往往认为正常。 Ⅱ型：稍大体积的大泡，固定与 肺实质相通。 Ⅲ型：巨大肺大泡
Hale Waihona Puke Vanderchuren用胸腔镜将气胸分为四期
Ⅰ期 特发性，胸腔镜正常，占40%。胸片或CT无发现病变， 治疗手段就是胸腔镜检查＋胸膜粘连术。
标准穿刺点
• 安全三角：该处没有大的肌 肉阻挡穿刺。
• 自发气胸的病人在3－4肋间 隙，因为漏气口经常在上叶
• 胸腔积液的病人选择5、6、 7肋间隙，6、7肋间隙尤其 适合怀疑患转移性肿瘤和间 皮瘤的患者，
• 在第4或5肋间隙进行穿刺有 利于进行肺脏组织活检，因 为所有的肺叶均能迅速而且 容易地观察到。
纤维蛋白凝胶8 1978～1987 493
滑石粉 13 1947～1989 505
滑石粉
1985
100
外科手术 18 1949～1984 1143
复发率 28% 21% 20% 15.2% 7.3% 5% 1.5%
治疗
• 相应部位喷洒2ml～3ml 的2%滑石粉
• 对胸腔内可见粘连带，用 YAG激光烧灼，没有明显 血管的粘连带直接用血管 钳钳夹
减少复发的危险（相对单纯胸腔置管引流术）。 • 开胸术风险大、不能耐受的患者
诊断与治疗
• 自发性气胸是常见病，复发率高， 有文献报道高达20％～50%。
• Meton曾进行一项流行病学调查， 他发现第一次气胸发作的概率为 8.6/100000，第二次发作的概率 为8.3/100000，两者非常接近， 与肺表面的大泡密切相关。
• Ⅱ期 伴发胸膜粘连者，占12%。粘连带为前次闭式引流的并 发症。可通过胸腔镜进行松解，部分破裂的大疱位于粘连带的 根部，造成破裂口持续开放，可以通过胸腔镜切断粘连带，同 时应用生物胶封闭或应用激光凝固破裂口。粘连带的撕裂经常 并发血胸，活动性出血可以应用激光或电灼凝固止血。
• Ⅲ期，肺大泡，直径＜2cm，占31%。大疱的直径大多在 1mm左右，较小的病变，直径＜1.5 cm～2 cm的大泡，一般 壁薄带蒂，可以通过胸腔镜进行凝固处理，然后行胸膜粘连术。
内科胸腔镜的临床应用
内科胸腔镜与外科胸腔镜的区别
目的 设备 麻醉 进入 场所 费用 医院
内科 诊断 简单 局麻 单个 窥镜室 数百 大、小医院
外科 治疗 复杂 全麻 三个 手术室 数万 大医院
胸腔镜的作用
• 壁层胸膜的病变 • 脏层胸膜病变 • 膈肌胸膜 • 纵隔胸膜 • 肺表面1mm病灶 • 引流管放置 • 气胸的诊治 • 血胸的止血、脓腔的引流、肺大泡的（激光、电
• 对小的破裂口或较小的肺 大泡（直径小于2cm）， 可用YAG激光烧灼使病变 组织凝固
胸膜固定术
• 恶性胸腔积液 • 持续性或复发性气胸。 • 双侧气胸。 • 合并肺大庖。肺功能
不全，不能耐受手术 者。
常用药物在胸膜固定术中的疗效
• 作者
病例数 药物
疗效(%)
• Mejer (1977)
25 阿的平/塞替哌