内科胸腔镜的临床应用

健側卧位，
• 垫子垫在胸壁下面 使上面的脊柱呈弓 形，使肋间隙变大。
• 上肢举高并与身体 成一直角，增宽肋 间隙。
• 医生面对病人，助 手在病人的背后面，
• 静脉缓慢滴注盐溶 液，为药品提供紧 急通路。
• 身旁要有氧气，手 指氧分压监测可使 操作者安心。
侧卧位
应用指征
• 胸腔积液 • 胸膜占位性病变 • 肺癌的分期 • 胸腔积液的胸膜固定术 • 自发性气胸的诊断与治疗 • 其它 极少和谨慎应用：肺活检、脓胸 、交
感神经瘤的切除，血胸或术后血凝块的清除， 心包引流及活检，乳靡胸的治疗等。
胸腔镜对胸腔积液的诊断准确率
作者 年限 胸腔镜 细胞学 常规活检
• Loddenkeper 1983 95% • Loddenkeper 1978 92%
62%
44%
35％
• Menzies
1991 96%
• Boutin
1991 97%
内科胸腔镜的临床应用
内科胸腔镜与外科胸腔镜的区别
目的 设备 麻醉 进入 场所 费用 医院
内科 诊断 简单 局麻 单个 窥镜室 数百 大、小医院
外科 治疗 复杂 全麻 三个 手术室 数万 大医院
胸腔镜的作用
• 壁层胸膜的病变 • 脏层胸膜病变 • 膈肌胸膜 • 纵隔胸膜 • 肺表面1mm病灶 • 引流管放置 • 气胸的诊治 • 血胸的止血、脓腔的引流、肺大泡的（激光、电
• Ⅱ期 伴发胸膜粘连者，占12%。粘连带为前次闭式引流的并 发症。可通过胸腔镜进行松解，部分破裂的大疱位于粘连带的 根部，造成破裂口持续开放，可以通过胸腔镜切断粘连带，同 时应用生物胶封闭或应用激光凝固破裂口。粘连带的撕裂经常 并发血胸，活动性出血可以应用激光或电灼凝固止血。
• Ⅲ期，肺大泡，直径＜2cm，占31%。大疱的直径大多在 1mm左右，较小的病变，直径＜1.5 cm～2 cm的大泡，一般 壁薄带蒂，可以通过胸腔镜进行凝固处理，然后行胸膜粘连术。
纤维蛋白凝胶8 1978～1987 493
滑石粉 13 1947～1989 505
滑石粉
1985
100
外科手术 18 1949～1984 1143
复发率 28% 21% 20% 15.2% 7.3% 5% 1.5%
治疗
• 相应部位喷洒2ml～3ml 的2%滑石粉
• 对胸腔内可见粘连带，用 YAG激光烧灼，没有明显 血管的粘连带直接用血管 钳钳夹
减少复发的危险（相对单纯胸腔置管引流术）。 • 开胸术风险大、不能耐受的患者
诊断与治疗
• 自发性气胸是常见病，复发率高， 有文献报道高达20％～50%。
• Meton曾进行一项流行病学调查， 他发现第一次气胸发作的概率为 8.6/100000，第二次发作的概率 为8.3/100000，两者非常接近， 与肺表面的大泡密切相关。
）消融等
设备要求
• 硬式镜 常用。具有操 作方便、容易掌握的 特点。活检的组织块 较大诊断和治疗也可 同步进行
• 软硬结合，它是由可 弯曲的前端与硬质的 操作杆部组成。与电 子镜使用同一光源监 视系统。这种胸腔镜 正逐渐在临床上得到 应用，具有良好的应 用前景。
检查技术
• 人工气胸 • 器械的使用 • 穿刺点的选择 • 麻醉 • 一般操作 • 引流
• Reid根据大泡的直径将肺大泡分 为三种类型： Ⅰ型：大泡非常小，只有通过光 镜才能发现，胸腔镜及肉眼观察 往往认为正常。 Ⅱ型：稍大体积的大泡，固定与 肺实质相通。 Ⅲ型：巨大肺大泡
Vanderchuren用胸腔镜将气胸分为四期
Ⅰ期 特发性，胸腔镜正常，占40%。胸片或CT无发现病变， 治疗手段就是胸腔镜检查＋胸膜粘连术。
标准穿刺点
• 安全三角：该处没有大的肌 肉阻挡穿刺。
• 自发气胸的病人在3－4肋间 隙，因为漏气口经常在上叶
• 胸腔积液的病人选择5、6、 7肋间隙，6、7肋间隙尤其 适合怀疑患转移性肿瘤和间 皮瘤的患者，
• 在第4或5肋间隙进行穿刺有 利于进行肺脏组织活检，因 为所有的肺叶均能迅速而且 容易地观察到。
• Decamp
1973 94%
• Weissgerg
1981 96%
• Canto
• Boutin • 褚云霞 • 高平
1985 1985 1995 2003
95% 92.5%(21个研究的荟萃分析4301例） 97％ 98％
胸腔镜对恶性胸腔积液的诊断准确率
作者 • Boutin • Canto • Decamp • Loddenkeper • Lewis J • Brandt • Swierenga • Lewis R • 张敦华
59
98%
• Fleishman
25
88%
• Enk • 徐树德 • 张敦华 • 褚云霞
48
75%
51
94%
11
91%
66
95％
自发性气胸治疗中的应用
• 胸腔插管后持续漏气>72小时。 • 自发性气胸的首次复发。 • 高空作业、渔民、司机、潜水员等高复发风险
的特殊职业者或偏远地区人员，首次气胸发作。 • 有对侧气胸病史，首次气胸发作。 • 首次气胸发作，但患者希望了解潜在肺病及
• Ⅳ期肺大疱，肺大泡，直径＞2cm，占17%。最好的方法为开 胸手术，但如果存在外科禁忌症，如呼吸衰竭，肺纤维化等， 也可以考虑应用胸腔镜来治疗。
各种方法治疗气胸的疗效比较（荟萃分析）
治疗方法 文献数 年限 病例数
休息
13 1961～1983 912
引流
13 1961～1989 1627
四环素 10 1982～1989 202
• 对小的破裂口或较小的肺 大泡（直径小于2cm）， 可用YAG激光烧灼使病变 组织凝固
胸膜固定术
• 恶性胸腔积液 • 持续性或复发性气胸。 • 双侧气胸。 • 合并肺大庖。肺功能
不全，不能耐受手术 者。
常用药物在胸膜固定术中的疗效
• 作者
病例数 药物
疗效(%)
• Mejer (1977)
25 阿的平/塞替哌
病例数 261 137 50 208 22 133 79 21 130
诊断的准确率 93% 94% 94% 95% 91% 92% 95% 100% 91.5%
胸腔镜在结核性胸腔积液的诊断价值
作者
病例数 诊断的准确率
• Loddenkeper
84
来自百度文库
96%
• Boutin
18
94%
• Bergqvist