医院不良事件的识别与管理制度

医院不良事件的识别与管理制度

为了减少医疗纠纷，及时妥善处理安全隐患事件，确保患者安全，提高医务人员风险意识，制定本制度。

一、定义医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

二、等级划分

（一）I级事件（警讯事件）：与患者自然病程无关的，非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。其范围包括患者意外死亡；与患者所患疾病无关的器官重大损害或功能永久丧失；手术错误，包括患者错误、手术方式错误、部位错误；诱拐或抱错新生儿。

（二）II 级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活

动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

（三）皿级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。

（四）W级事件（隐患事件）：由于及时发现，错误在患者实施之前被发现并得到纠正，未形成事实。

三.医疗安全不良事件范围及监管部门（见表1）

表1 不良事件分类

四、医疗安全（不良）事件上报制度和流程

（一）发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应

立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向主管部门报告。当事人填写书面《海原县人民医院医疗安全（不良）事件报告表》，记录事件发生的具体时间、地点、过程、米取的措施等内容。

（二）上报流程

1.医院任何部门发生I、H级事件或发展趋势发生变化时，发现人立即报告本部门领导，部门领导迅速组织处理，同时报告医务处、护理部，医务处迅速协调科室处理，同时报告主管院领导。当事科室需在1个工作日内填写《海原县人民医院医疗安全（不良）事件报告表》，并上交行政主管部门，遇周末及节假日时上交时间顺延。

2•医院任何部门发生皿、W级事件时，发现人立即报告本部门领导，部门领导迅速组织处理，同时报告行政主管部门，行政主管部门协调处理，同时报告主管院领导。当事科室在5个工作日内填报《海原县人民医院医疗安全（不良）事件报告表》，并提交行政主管部门。

3•输血事件、药物不良反应事件、医疗器械事件填写相应的报告表（患者输血情况及不良反应记录单、药品不良反应/事件报告表、医疗器械不良事件报告表）上报输血科、药剂科和配送中心，输血科、

药剂科和配送中心汇总后统一填写《海原县人民医院医疗安全（不良）事件报告表》按照时间要求统一上报质管科。

（三）医疗安全（不良）事件参照表2进行上报和处理

表2 医疗安全（不良）事件报告程序

五、登记统计

发生不良事件的科室及时填写不良事件报告表，按程序上报相关职能科

室，各职能科室做好登记，每月15 日将所管理范围内的不良事件汇总报告质管科，质管科汇总制成医院不良事件报告统计表，报主管院长。

六、处理要点

（一）及时处理，减小伤害

对发生的任何不良事件，特别是对患者造成伤害的不良事件，要当机立断，及时补救，将可能造成的损害或损失降低到最低限度。接到警讯事件报告后，院领导、医务处和护理部主任在第一时间到达现场，迅速组织和协调全院人力和物力资源，尽最大努力组织和减少事件所造成的伤害。

（二）调查分析，实施改进对发生的任何不良事件由责任科室写出书面调查报告，分析原因，提出改进意见及改进措施；I 级事件（警讯事件）由医务处组织专题小组，对事件进行调查研究，在45 天之内进行根本原因分析，并采取改进行动；质管科将按照不良事件严重程度分级（SAC分级）

对全院不良事件进行分级，严重程度1 级的要求主管部门按照PDCA 的要求立即整改，严重程度2-4级的要求主管部门按照PDCA的要求限期整改，质管科监督落实。

（三）行政主管部门及时处理不良事件，指导和检查工作流程、制度、员

工培训教育等改进措施的落实，杜绝安全隐患。

七、奖惩制度

1.鼓励自愿报告，对主动报告并积极整改的科室与个人，视情节轻重可减轻或免于处罚。如上报的事件对科室或医院从管理体系、运行机制、规章制度及岗位职责上的流程再造有显着帮助，促进质量获得重大改进者，每次给予适当

奖励。对阻止重大安全事故发生的报告者予以200-500 元现金奖励。

2.对不良事件上报人给予医德医风加分奖励。

3.按照不

良事件严重程度分级，对轻微、较轻微不良事件在48

小时之内主动上报的奖励50元；对中等的不良事件在24 小时之内主动上报的奖励100 元；对严重和较严重的不良事件立即主动上报的奖励200 元。

4.对隐瞒不报，主管部门从其它途径获知的，经查实视情节轻重给予50-2000 元处罚，由此引发纠纷另按医患纠纷责任追究制度和责任追究办法处罚。

八、质管科负责医疗安全（不良）事件的全院汇总、统计和分析以及持续改进的监督工作。

九、本制度由医院质量与安全管理委员会解释。

十、本制度自2015年1 月1 日起执行，原《天津市第五中心医院医疗安全（不良）事件报告制度》（津五中心医【2011】71 号）同时作废。

附件一：不良事件严重程度分级（SAC分级）附件二：不良事件严重程度评估附件三：天津市第五中心医院医疗安全（不良）事件报告表附件四：医疗器械不良事件报告表附件五：药品不良反应/事件报告表

附件一不良事件严重程度分级（SAC分级）医院的不良事件采用国际Severity Assessme ntCode （SAC分级统计，按照发生频率和严重程度将不良事件分为4级，具体分级方法

见下表:

附件二不良事件严重程度评估

附件三海原县人民医院医疗安全（不良）事件报告表

报告时间：年月日时分事件发生时间：年月日时分