开展限制类、二类医疗技术临床应用备案表
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附件4：
开展限制类、二类医疗技术临床
应用备案表
医疗机构名称等级/类别
联系人联系电话
开展时间医疗技术级别
开展的医疗技术
项目名称所
备案的医疗
技术项目相关
情况
开展的人员
承诺该项技术已对照相关医疗技术管理规范进行自我评估且符合相应医
疗技术管理规范要求。
医疗机构承诺
法人（签字）：（医院公章）
年月日
备案情况
注：1、此表一项一表，一式两份。如医院多科室开展该技术，不要
重复填写此表，可将所有能开展该技术的人员统一填写。
2、所填医疗技术项目名称应与公布的技术项目名称一致。
3、如该技术已备案，仅人员发生变化，请在开展时间栏填写“变更”。
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