学生健康档案表.doc

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学生健康档案表

建档日期：年月日班主任：姓名性别籍贯

班级入学年份学籍号

学出生日期身份证号

生

通讯地址家庭电话

基

本

父亲手机

资

料母亲手机

其他联络人□爷爷□奶奶手机

（选其一或多选）□外公□外婆手机

1 、家长是否与学生同住一处，请在“□”内打“√”：是□否□

家

2 、目前居住：□家里□祖父母家□外祖父母家□其他亲友家□其他：

庭

3 、是否独生子女 : □是□否同胞人数：人，其中兄弟姐妹情

况 4 、每天睡眠时间：小时最短小时，最长小时

5、特殊情况：

学生健康史你现在的身体状况？请在“□”打“√”□一般□健康□重大疾病□重大伤害□特殊情况血型：□A 型□B 型□AB 型□O 型□特殊血型

你现在或曾疾病类别发生时间目前状况有下列疾病□心脏病□肾病□糖尿病年月日

吗？□癫痫□脑炎□高血压

年月日

□仍治疗中□贫血□白血病□血友病

□已痊愈□精神疾病□甲亢□输血史

年月日

□结核病□胃溃疡□哮喘

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□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）

□其他：请注明疾病名称

□无疾病

□仍治疗中手术史手术名称：年月日

□已痊愈家族遗传史遗传疾病名称：

药物或事物过敏史：

过敏药物或食物名称：

残障者请注明部位：

本人承诺以上所填内容真实有效，如有虚假由此引发的一切，后果自负。

承

诺

家长签字：

注：如情况有所变更，请变更后一周内通知班主任和学校。

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