学生健康档案表.doc
(完整)中小学学生健康档案表
中学学生体质健康档案表
学校：建档日期：年月日
学生基本资料编号：
姓名性别民族
出生年月日：年月日
身分证号码：
年级班级
籍贯：省县（市区）
乡（镇）村（居委会）
组。
通讯地址：
身高：体重：血压：
肺活量：视力：左右：
父亲姓名：
联系方式：
母亲姓名：
联系方式：
其它监护人：
联系电话：
家长是否与学生同住一处，请在“□”内打√:
□是□否
一、你现在的身体状况如何？请在对应的“□”内打“√’。
□健康□重大疾病□重大伤害□特殊疾病
二、能否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打“√“。
□能□可以从事非剧烈体育运动□不能从事任何体育运动
既往病史和现病史首次发生时间目前状况□心脏病□高血压□癫痫
□肾病□脑炎□糖尿病
□贫血□白血病□血友病
□精神疾病□甲亢□输血史
□结核病□胃溃疡□哮喘病
□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）
□其它--请注明疾病名称
年月日
□仍治疗中
□己痊愈
□手术史手术名称：
年月日
□仍治疗中
□己痊愈□药物或食物过敏史
□过敏药物及食物名称：
学生健康史二、你
的孩子
现在或
曾有下
列病症
吗？
请在“□”
内打√。
未做选
择视为
无病史。
□残障者请注明部位及级别：
家长（法定监护人）签字：班主任签字：。
学生心理健康档案表
A民主 B严厉 C宽严有度 D放任（用√选择）
在相应情况下面打“√”
单亲
离异
重组
二胎、三胎
留守
贫困
生活重大事件
有无家庭成员去世
与学生何种关系
近亲是否有精神方面的问题
是何种精神问题
影响生活的
重大事件
本人身体健康状况
曾患何病
是否有生理残疾
学习情况
以前成绩：优秀、良好、一中毕业后计划：升学、就业、其他（ ）
成长经历
成功经历
（让你印象深刻，并感到开心喜悦、或者兴奋、感动的事情）
失败经历
（让你印象深刻，但感到比较糟糕、难过，或者自责的事情）
自身的闪光点（优点）
困扰与烦恼
（注：此表格属于保密内容，只有班主任和相关心理老师可查看）
*****学生心理健康档案表
个
人
情
况
姓名
性别
出生年月
班级
家庭住址
兴趣爱好
户籍
家
庭
状
况
年龄
文化程度
职业
联系方式
父亲
母亲
家庭经济状况
富裕、小康、一般、贫困
是否独生子女
非独生子女，在家排行
平常由谁负责照顾该学生
你与母亲关系
A非常和谐B比较和谐 C一般
你与父亲关系
A非常和谐B比较和谐 C一般
母亲个性特点
父亲个性特点
中小学学生体质健康档案表
中小学学生体质健康档案表学校：建档日期： 年 月 日编号：学生父亲姓名： 联系方式： 母亲姓名：基 籍贯：省 县（市区）联系方式：本 资 组。
通讯地址：料乡（镇）村（居委会） 其它监护人：联系电话：家长是否与学生同住一处，请在“□”内打√:身高 ： 体重： 血压： 肺活量：视力：左右：□是 □否一、你现在的身体状况如何？请在对应的“□”内打“√’。
□健康 □ 重大疾病□重大伤害 □特殊疾病二、能否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打“√“。
□能□可以从事非剧烈体育运动□不能从事任何体育运动既往病史和现病史首次发生时间目前状况□ 心脏病 □ 高血压 □ 癫痫 二、你的 学 孩 子 现 生在 或 曾健 有 下 列康 病 症史 吗？ □ 肾病 □ 脑炎 □ 糖尿病 □ 贫血□ 白血病□ 血友病□ 精神疾病□ 甲亢 □ 输血史 □ 结核病 □ 胃溃疡 □ 哮喘病□ 肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）□其它--请注明疾病名称年月日□仍治疗中 □己痊愈 请在“□”内打√。
□ 手术史 手术名称： 未 做 选年月日□仍治疗中 □己痊愈 择 视 为 □ 药物或食物过敏史 无病史。
□ 过敏药物及食物名称：□ 残障者请注明部位及级别：姓名性别 民族 出生年月日： 年月日身分证号码：年级 班级家长（法定监护人）签字：班主任签字：Welcome To Download !!!欢迎您的下载，资料仅供参考！。
2021中小学生心理健康档案(表格)
不确定〔 〕
气质
胆汁质〔 〕
多血质〔 〕
粘液质〔 〕
抑郁质〔 〕
混合〔 〕
兴趣
心理
理想
明确且强烈〔 〕
明确但不强烈〔 〕
强烈但不明确〔 〕
不明确也不强烈〔 〕
无法判断〔 〕
班级心理辅导记录
辅导地点：辅导时间：班主任：
学生
姓名
班级
性别
年龄
备注
辅导缘由：
初步分析：
辅导过程：
辅导效果：
辅导感悟：
宽松〔 〕
较为宽松〔 〕
一般〔 〕
较为紧张〔 〕
紧张〔 〕
经济状况〔年家庭经济收入金额〕
亲子关系
家长为尊〔 〕
朋友相待〔 〕
儿女最大〔 〕
直接监护、教育者
教育方式
说教为主( )
有时打骂〔 〕
比拟随意〔 〕
任其开展〔 〕
3．学生的学习状况
学业成绩
优秀〔〕
较为优秀〔 〕
一般〔 〕
较低〔 〕
低〔 〕
喜欢科目
习惯养成
好〔 〕
较好〔 〕
一般〔 〕
较差〔 〕
差〔 〕
思想品德
好〔 〕
较好〔 〕
一般〔 〕
较差〔 〕
人际关系
好〔 〕
较好〔 〕
一般〔 〕
较差〔 〕
奖惩情况
干部职务
4．学生经历的重大事件
家庭成员变化
生活条件改变
教育环境变化
其它
5．困惑与烦恼
6．学生的个性与才能
性格
内向〔 〕
以内为主〔 〕
以外为主〔 〕
咨询感悟：
学校(幼儿园)学生个人健康档案登记表(1)(10)
□仍在治疗中
□已痊愈
新冠肺炎史：
年 月 日
□有
□无
手术史：
年 月 日
□仍在治疗中
□已痊愈
药物过敏史或食物过敏史： 过敏药物及食物名称：
残障者部位及级别：
家长签名
寒假外出及健康情况
一、本人离开永州后又返回永州的出行史
二、返校乘坐车辆的车次及座位号（从外省市返永的学生）
三、本人是否与确诊病例或疑似病例有接触
班级：班主任：
学生
基
本
信
息
姓名
性别
民族
出生
年月
身份证
号码
籍贯
父亲
姓名
单位
联系
电话
母亲
姓名
单位
联系
电话
上学期间家庭住址
学生健康史
疾病类别
发生时间
目前状况
□心脏病 □肾病
□糖尿病□癫痫
□脑炎 □高血压
□贫血 □白血病
□血友病 □精神疾病
□甲亢 □输血史
□结核病 □哮喘病
□肝炎（甲、乙、丙、丁）
□其它疾病名称_______________
姓名性别民族出生年月身份证号码籍贯父亲姓名单位联系电话母亲姓名单位联系电话上学期间家庭住址疾病类别发生时间目前状况心脏病肾病糖尿病癫痫脑炎高血压贫血白血病血友病精神疾病甲亢输血史结核病哮喘病肝炎甲乙丙丁其它疾病名称仍在治疗中已痊愈新冠肺炎史
附件7：
_________学校（幼儿园）学生个人健康档案登记表
四、寒假健康情况（有无咳嗽、胸闷、发热等不适症状）
五、目前
学生健康档案表-模版
二、你的 孩子现 在或曾 有下列 病 症 吗？
请在
“□”内 打"未 做选择 视为无 病史。
既往病史和现病史
□心脏病□高血压
□肾病□脑炎
□贫血□白血病
□精神疾病□甲亢
□结核病□胃溃疡
□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、
□其它--请注明疾病名称
□手术史手术名称：
□药ห้องสมุดไป่ตู้或食物过敏史
□过敏药物及食物名称：
□残障者请注明部位及级别：
父亲姓名：
联系方式：
母亲姓名：
联系方式：
其它监护人：
联系电话：
家长是否与学生同住一处，请在“□”内打2:
□是 □否
内打“/。
J特殊疾病
」“2“。
□不能从事任何体育运动
首次发生时间
目前状况
□癫痫
□糖尿病
□血友病
□输血史
□哮喘病 庚）
年月日
□仍治疗中
□己痊愈
学健康档案表
学校：建档日期：年 月 日
学 生 基 本 资 料
编号：
姓名性别民族
出生年月曰：年月日
身分证号码：
年级班级
籍贯：省县（市区）
乡（镇）村（居委会）
组＜
通讯地址
:
身高：体重：血压：
肺活量：视力：左右：
学 生 健 康 史
一、你现在的身体状况如何？请在对应的“□”
□健康□重大疾病□重大伤害 :
二、能否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打
年月日
□仍治疗中
□己痊愈
家长（法定监护人）签字:
班主任签字:
学生健康档案表
尖山中学学生身体健康档案表
尊敬的家长：您好
为贯彻落实“健康第一”的思想，严格执行国家《中小学生体质健康标准》的相关政策，我校为更好地开展学生“阳光体育运动”锻炼，同时每学期对学生进行体质健康测试。
为保障您孩子的身体健康，根据上级部门精神，请家长如实将自己孩子的身体健康状况告知学校，以避免一些不必要的意外发生，谢谢您的配合。
尖山学校初中部政教处仍治疗中己痊愈
仍治疗中己痊愈
2015.9
-------------精选文档-----------------
学生身体健康情况统计台帐
可编辑
-------------精选文档-----------------
学生身体健康情况统计台帐
可编辑
可编辑。
学生及家庭成员健康档案表
一、基础健康档案 学生基本情况
姓名 籍贯 专业
性别 政治面
貌 班级
年龄 文化程度 所属系部
民族 健康状况
身份证号
联系QQ
联系微信
籍贯
省市
邮编
家庭地址 近15日实际居住地
址
父亲姓名 母亲姓名 其他家人1 其他家人2 其他家人3
学生拟返校交通方式
家庭电话
家庭电话
二、家庭主要成员情况
联系电话
是否同住 □是□否
联系电话
是否同住 □是□否
联系电话
是否同住 □是□否
联系电话
是否同住 □是□否
联系电话
是否同住 □是□否
□飞机（班次） □火车（车次） □汽车（车次） □动车/高铁（车次） □自驾 □其他
走读生往返家校方式
□公交（班次） □自驾 □其他
三、基本健康情况调查
序号
高危因素
有无情况
备注
1ห้องสมุดไป่ตู้
□有 □无
2
□有 □无
3
□有 □无
4
□有 □无
5
□有 □无
其他说明
备注
中小学学生体质健康档案表
联系方式：
其它监护人：
联系电话：
家长是否与学生同住一处，请在“□”内打√:
□是□否
学
生
健
康
史
一、你现在的身体状况如何？请在对应的“□”内打“√’。
□健康□重大疾病□重大伤害□特殊疾病
二、能否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打“√“。
□能□可以从事非剧烈体育运动□不能从事任何体育运动
二、你的孩子现在或曾有下列病症吗？
请在“□”内打√。未做选择视为无病史。
既往病史和现病史
首次发生时间
目前状况
□心脏病□高血压□癫痫
□肾病□脑炎□糖尿病
□贫血□白血病□血友病
□精神疾病□甲亢□输血史
□结核病□胃溃疡□哮喘病
□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）
□其它--请注明疾病名称
பைடு நூலகம்年月日
□仍治疗中
□己痊愈
□手术史手术名称：
年月日
□仍治疗中
既往病史和现病史首次发生时间目前状况其它请注明疾病名称仍治疗中己痊愈手术史手术名称
中小学学生体质健康档案表
学校：建档日期：年月日
学
生
基
本
资
料
编号：
姓名性别民族
出生年月日：年月日
身分证号码：
年级班级
籍贯：省县（市区）
乡（镇）村（居委会）
组。
通讯地址：
身高：体重：血压：
肺活量：视力：左右：
父亲姓名：
联系方式：
□己痊愈
□药物或食物过敏史
□过敏药物及食物名称：
□残障者请注明部位及级别：
家长（法定监护人）签字：班主任签字：
Welcome !!!
学生健康档案表
药物或事物过敏史： 过敏药物或食物名称：
残障者请注明部位：
本人承诺以上所填内容真实有效，如有虚假由此引发的一切，后果自负。
承 诺
注：如情况有所变更，请变更后一周内通知班主任和学校。
家长签字：
学生健康档案表
建档日期：年月日班主任：
姓名
班级
学
出生日期
生
基
通讯地址
本
父亲
资
料
母亲
其他联络人
（选其一或多选）
□爷爷 □外公
性别 入学年份
□奶奶 □外婆
身份证号
手机 手机 手机 手机
籍贯 学籍号
家庭电话
1、家长是否与学生同住一处，请在“□”内打“√”：是□ 否□
2、目前居住：□家里 □祖父母家 □外祖父母家 □其他亲友家 □其他：
吗？
□癫痫
□脑炎 □高血压
□贫血
□白血病 □血友病
□精神疾病 □甲亢 □输血史
学
□结核病 □胃溃疡 □哮喘
生
健
□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）
康
□其他：请注明疾病名称
史
□无疾病
手术史 手术名称：
发生时间 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ月日 年月日 年月日
年月日
目前状况
□仍治疗中 □已痊愈
□仍治疗中 □已痊愈
家族遗传史 遗传疾病名称：
家
庭 3、是否独生子女:□是 □否
同胞人数：人，其中兄弟姐妹
情
况 4、每天睡眠时间：小时最短小时，最长小时
5、特殊情况：
你现在的身体状况？请在“□”打“√” □一般□健康 □重大疾病 □重大伤害 □特殊情况
血型： □A 型 □B 型 □AB 型
学生心理健康档案表
监控过程
时间
监控方式
已采取的对策及做法
心理状态改变情况
表格填写备注说明：1.“学习生活状况”栏位以“A=正常、B=焦虑、C=恐惧”来填写；2.“人际关系状况 ”栏位以“A=好、B=较好、C=一般、D=差”来填写；3.“综合评价”栏位按实际填写，凡是在“综合评 价”中选2于3项的都必须填“监控过程”；4.由于此表是学生心理健康档案，学期结束后必须交由学校负责 心理健康教育的老师保管；5.学生心理健康档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得 作为学生终生档案放入档案材料。
考试心理
ABC ABC ABC ABC ABC ABC
人际关系状况
与父母关系
ABCD ABCD ABCD ABCD ABCD ABCD
与老师关系
ABCD ABCD ABCD ABCD ABCD ABCD
与同学关系
ABCD ABCD ABCD ABCD ABCD ABCD 综合评价
健康状态
不良状态
心理障碍
学生心理健康档案表
个人信息
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族
是否单亲或离异家庭
是 否
转学经历 有 无
休学经历
有 无
是否留守儿童
家庭情况
是 否
家庭住址
父亲姓名
职业
工作单位
联系电话
母亲姓名
职业
工作单位
联系电话
独生子女
是 否（兄 弟 姐 妹）
居住 情况
与父母同住
与父亲同住
与其他抚养人共同生活 同住人:
与母亲同住 其他
父亲：权威型 专制型 溺爱型 忽视型 民主型
养育方式 母亲：权威型 专制型 溺爱型 忽视型 民主型
学生健康档案表1
档学 生 健 康 案 卡建档单位： 编号：基本信息1.姓名：份证号2.身：别£男 £女3.性：龄详则实龄岁4.出生日期： 年 月 日，年（如出生日期不，足年：或月）区现县(区) 乡(街道) 村（小）5.住址： 省 市联电话6.系：状况状状诊7.健康：□无症 □其他症□疑似病例 □确病例发热温状: □：最高度 ℃其他症和体征战□寒 □干咳□咳痰□鼻塞□流涕 □咽痛头关节□痛 □乏力□肌肉酸痛□酸痛气难闷结□促 □呼吸困 □胸□胸痛 □膜充血恶呕泻□心□吐 □腹 □腹痛□其他发诊否□是8.病后是否就：□诊医称如是，首次就日期：诊年 月 日，就院名医学观否 □是，如是，察始日期：观开年 月 日9.是否察：□医称年 月 日10.是否住院：□否□是，如是，院名：日期：危险因素与暴露史区□是□否11.假期是否曾前往湖北等重点疫：发热状人：续传区有或有呼吸道症的12.是否接触过有湖北或其他有本地病例持播地□是□否13.是否有确病例、症病例或无症感染者的接史：□是□否诊轻状触过农贸场清14.是否去市：□是□否□不楚若去，病例是市的： □市人货进货□消者费过农贸场场从业员□供／商饭经□其他（含送、找人、途等）触15.合肥本地密切接者信息：（1）姓名： 年： 性： 手机： 本人系：龄别号与关龄别号与关（2）姓名： 年： 性： 手机： 本人系：龄别号与关（3）姓名： 年： 性： 手机： 本人系：。
学生健康档案表
□残障者请注明部位及级别：
家长（法定监护人）签字：班主任签字：
首次发生时间
目前状况
□ 心脏病□ 高血压□ 癫痫
□ 肾病□ 脑炎□ 糖尿病
}
□ 贫血□ 白血病□ 血友病
□ 精神疾病□ 甲亢□ 输血史
□ 结核病□ 胃溃疡□ 哮喘病
□ 肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）
□其它--请注明疾病名称
年月日
□仍治疗中
□己痊愈
□ 手术史手术名称：
年月日
□仍治疗中
□己痊愈
□药物或食物过敏史
□是□否
学
生
健
…
康
史
一、你现在的身体状况如何请在对应的“□”内打“√’。
□健康 □重大疾病□重大伤害□特殊疾病
二、能否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打“√“。
□能 □可以从事非剧烈体育运动 □不能从事任何体育运动
二、你的孩子现在或曾有下列病症吗
【
请在“□”内打√。未做选择视为无病史。
既往病史和现病史
学健康档案表
学校：建档日期： 年 月 日
学
生
基
本
资
:
料
编号：
姓名性别民族
出生年月日：年月日
身分证号码：
年级班级
籍贯：省县（市区）
乡（镇）村（居委会）
?
组。
通讯地址：
身高：体重：血压：
肺活量：视力：左右：
父亲姓名：
联系方式：
母亲姓名：
/
联系式：
其它监护人：
联系电话：
家长是否与学生同住一处，请在“□”内打√:
学生心理健康档案表
学生心理健康档案表
个人信息
姓名：XXX
籍贯：XXX
出生年月：XXXX年X月
性别：XX
民族：XXX
政治面貌：XXX
身体状况：身体健康，血型为XX
既往病史：无
身高体重：XXXcm，XXXkg
生理缺陷：无
联系方式：Email(QQ)：XXX，联系XXX 家庭情况
家庭住址：XXX
家庭人口：X人
父亲职业：XXX
母亲职业：XXX
是否独生子女：是
文化程度：父亲XXX，母亲XXX
家庭经济年收入：XXX元
家长的教育方式：XXX
是否是单亲或离异家庭：否
学生心理健康状况一览表
学年度：XXXX-XXXX
研究状况：成绩优秀，担任班干部职务
生活状况：睡眠充足，精神状态良好
研究态度：认真负责，积极进取
研究兴趣：对XXX学科有浓厚兴趣
研究动机：为了未来的目标而努力研究
研究意志力：具有较强的自我管理能力
考试心理：自信，不畏挑战
业余活动：XXX
成绩等级：一等/二等/三等
家庭氛围：亲子关系良好，家庭和睦
睡眠状况：规律，充足
精神状态（心理倾向）：乐观，积极向上
人际关系状况：与同学、老师和家人都相处融洽成功经历：XXX
困惑与烦恼：XXX
与父母关系：良好
与老师关系：良好
与同学关系：良好
失败经历：XXX
心理干预：XXX
关注程度评估：重点关注。
(完整版)中学生健康档案表
(完整版)中学生健康档案表个人信息- 姓名：- 学号：- 年级：- 性别：- 出生日期：- 联系- 家庭住址：身体状况身高- 目前身高：- 健康评估（正常/偏高/偏低）：体重- 目前体重：- 健康评估（正常/偏高/偏低）：视力- 是否有视力问题：是/否- 如果是，请注明视力情况：听力- 是否有听力问题：是/否- 如果是，请注明听力情况：牙齿- 是否有牙齿问题：是/否- 如果是，请注明牙齿情况：其他身体状况- 是否有其他身体健康问题：是/否- 如果是，请注明其他身体状况：饮食惯- 早餐：- 午餐：- 晚餐：- 饮水情况：运动情况- 每周运动频率：- 喜欢的运动项目：- 参与的运动团队或俱乐部：生活惯- 睡眠时间：- 上网时间：- 读书时间：- 家庭作业时间：心理状况研究压力- 研究压力评估（轻/中/重）：情绪状态- 情绪状态评估（正常/焦虑/抑郁）：睡眠质量- 睡眠质量评估（好/一般/差）：其他心理状况- 是否有其他心理状况：是/否- 如果是，请注明其他心理状况：家庭医疗史- 父亲健康状况：- 母亲健康状况：- 兄弟姐妹健康状况：- 其他家庭成员健康状况：家庭环境- 家庭结构：- 家庭氛围：- 家庭经济情况：健康管理- 近期体检情况：- 是否有长期疾病或慢性病：是/否- 如果是，请注明疾病或病情情况：- 是否接种了疫苗：是/否- 如果是，请注明接种疫苗的情况：补充信息- 其他需要补充的信息：。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
-------------精选文档 -----------------
学生健康档案表
建档日期：年月日班主任：姓名性别籍贯
班级入学年份学籍号
学出生日期身份证号
生
通讯地址家庭电话
基
本
父亲手机
资
料母亲手机
其他联络人□爷爷□奶奶手机
（选其一或多选）□外公□外婆手机
1 、家长是否与学生同住一处，请在“□”内打“√”：是□否□
家
2 、目前居住：□家里□祖父母家□外祖父母家□其他亲友家□其他：
庭
3 、是否独生子女 : □是□否同胞人数：人，其中兄弟姐妹情
况 4 、每天睡眠时间：小时最短小时，最长小时
5、特殊情况：
学生健康史你现在的身体状况？请在“□”打“√”□一般□健康□重大疾病□重大伤害□特殊情况血型：□A 型□B 型□AB 型□O 型□特殊血型
你现在或曾疾病类别发生时间目前状况有下列疾病□心脏病□肾病□糖尿病年月日
吗？□癫痫□脑炎□高血压
年月日
□仍治疗中□贫血□白血病□血友病
□已痊愈□精神疾病□甲亢□输血史
年月日
□结核病□胃溃疡□哮喘
可编辑
-------------精选文档 -----------------
□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）
□其他：请注明疾病名称
□无疾病
□仍治疗中手术史手术名称：年月日
□已痊愈家族遗传史遗传疾病名称：
药物或事物过敏史：
过敏药物或食物名称：
残障者请注明部位：
本人承诺以上所填内容真实有效，如有虚假由此引发的一切，后果自负。
承
诺
家长签字：
注：如情况有所变更，请变更后一周内通知班主任和学校。
可编辑。