多发伤的护理
多发伤的护理
一、护理评估
1、受伤原因、部位等；损伤程度及性质。
2、意识及生命体征变化，有无休克表现。
3、呼吸情况，气道是否通畅。
4、有无活动性出血。
5、有无致命性损伤。
6、各种实验室检查结果。
7、心理及社会支持状况。
二、护理措施
1、密切观察并记录生命体征变化、配合医生抢救。
2、保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物或异物。给予氧气吸入，必要时建立人工气道，呼吸机辅助呼吸。
3、建立两条外周静脉通路或中心静脉通路，监测中心静脉压，合理补液，尽快恢复有效循环血量。
4、查找引起休克的原因，控制活动性出血，做好术前准备。
5、各脏器损伤的急救护理：
（1）颅脑损伤：观察意识、瞳孔、生命体征变化，给予脱水治疗，积极完成术前准备。
（2）血气胸：胸带固定胸壁，配合医生放置胸腔闭式引流。
（3）腹部损伤：配合完成 B 超、CT、腹腔穿刺等检查，积极完成术前准备。
（4）骨与关节损伤：妥善包扎固定，做好术前准备。
6、疼痛护理：评估疼痛的部位、性质、程度，根据医嘱合理用药，观察用药效果及副作用。
7、观察伤口及引流管的情况，妥善固定，保持通畅。观察记录引流物的颜色、性状和量、
8、留置尿管，记录每小时尿量及尿色。
9、心理护理：取得患者及家属的信任，消除恐惧感。
三、健康指导要点
1、有胸腔闭式引流的患者进行深呼吸及腹式呼吸训练，鼓励有效咳痰。
2、向骨折的患者解释保持牵引肢体功能位的必要性。
3、告知留置管道的目的和意义，以取得患者的配合。
四、注意事项
1、颈托固定，防止颈髓损伤。
2、病情不稳定时，避免搬动患者。
3、处置脑脊液耳漏、鼻漏时，不能用棉球堵塞。
多发伤的护理要点
多发伤的护理要点 1.保持呼吸道通畅，及时充分给氧。迅速处理呼吸道阻塞，取出口腔内活动性假牙、碎牙、血块等异物，吸净呼吸道分泌物。予鼻导管或面罩吸氧，。气管插管，给予呼吸机辅助呼吸，维持有效潮气量。 2. 建立静脉通道，迅速补充血容量。增加有效血容量是抢救创伤性休克的重要措施。根据休克程度建立2～3条静脉通道，宜选用上腔静脉系统大血管，采用8～12 G一次性输液器或16～20 G静脉留置针，以便快速输入大量液体，补充有效循环血量，其中一条静脉通道用输血器，为输血作准备。首先快速输入平衡液，并根据血压、中心静脉压、尿量随时调节滴速。 3 .紧急控制出血。创伤引起的活动性大出血，因在短时间内丧失大量血液，直接造成血容量锐减而发生休克甚至急死。伤处表面立即用敷料加压包扎并配合医师清创缝合止血，骨折用夹板固定。急诊护士当机立断，直接加压止血，同时给予快速输液，经紧急手术， .4 .用监护仪持续监测心电图、呼吸、血压、血氧饱和度。留置导尿管，记每小时尿量。根据监测结果，及时采取相应抢救措施。 5判断休克程度，一看：看面色、粘膜、皮肤颜色及发绀程度；二摸：摸脉搏，摸肢体温度；三测：测血压。采用床旁B超、床旁摄片，减少搬动 6.对有紧急手术指征的病人，及时做好采血、配血、备皮、药物试验等术前准备，通知手术室。 7有连枷胸、反常呼吸严重伴有低氧血症者，对活动的胸壁进行肋骨牵引固定术，或加压固定包扎，以减少反常呼吸。及早采用气管插管，使用机械通气，保证机体供氧，纠正低氧血症，并行血气与血氧饱和度监测。 8如遇胸部开放性损伤，伤口与外界相通，应立即封闭伤口，使开放性伤变为闭合性伤。置胸腔闭式引流管，再清创(较大缺损者须先行气管插管)，修复缺损；遇有心脏挫伤、心功能不全及严重肺挫伤者，最好用s一一Ganz导管进行床旁血流动力学监测。 9密切注意腹部体征，注意有无腹部压痛、腹肌紧张、反跳痛、腹胀、肠呜音减弱或消失等情况。如在B超或腹穿得以证实有腹内出血或空腔脏器穿孔者，应及时行剖腹探查术，避免延误手术时机。 10给予留置导尿，观察每小时尿量、颜色及性状，记录每小时出入量，判断循环血量及血容量补充情况，尽快补足血容量，为手术创造条件。 11合并四肢、骨盆、脊柱损伤伤员的护理观察要点，注意观察有无脊髓损伤、肢体截瘫及休克情况。凡疑有脊柱、脊髓损伤者应减少不必要的搬动，翻身时保持颈、胸、腰成一直线，防止扭曲。有截瘫者，做好截瘫护理，防止呼吸道感染、泌尿道感染、褥疮等三大并发症发生。 12及时牵引或固定骨折的肢体，并注意伤肢血液循环及肿胀情况，抬高患肢，保持功能位，并多做伤肢按摩，以促进血液循环，防止骨筋膜室综合征的发生。
多发性硬化的中医发病机制
多发性硬化的中医发病机制 【关键词】多发性硬化;脏腑;督脉 多发性硬化(Multiple sclerosis，MS)是一种主要累及中枢神经系统白质并导致多部位髓鞘脱失的自身免疫性疾病，具有易复发和致残率高的特点。临床表现为瘫痪、麻木、痛性痉挛、失语、视力障碍、共济失调、精神症状或智能障碍等。近年来，国内学者根据临床经验，在分析、整理文献并结合现代西医理论的基础上，开始对中医药治疗MS进行研究［1］，现已取得一定进展。 1 肾精不足，髓海失充 肾中精气乃机体生命活动之本，肾中精气充盈则髓海得养，脑的发育就健全，就能充分发挥其精明之府的生理功能。若肾精不足，髓海空虚则目眩昏花，虚风内动，上扰清窍则眩晕作矣。刘晓艳等［2］认为本病肾虚为本，血瘀为标，病位在脑髓，其发病与肾、肝、脾有关，尤其与肾关系密切。肾气充盈则髓海得养，脑功能健全；肾虚则髓不得生，髓海不足，脑失所养，因此，肾虚是MS的主要病机。 2 肝功不调，筋脉失养 《内经》云:“诸风掉眩皆属于肝”，《儒门事亲》更进一步指出
“掉摇眩运，非风木之象乎？迂曲劲直，非风木之象乎？手足掣颤……筋急挛搐……皆是厥阴肝之用也”。由此可知，眼球及肢体的震颤也与肝功能失调有关。董浩认为［3］MS的视力障碍、肢体无力、瘫痪眼球和肢体的震颤以及精神状态的异常等症状与肝关系密切。认为多发性硬化症的发生和病理过程中存在肝功能失调的病机。 3 脾胃亏损，肢体痿软 《证治汇补》：“气虚痿者,因于饥饿劳倦,脾胃气虚,百骸溪谷,皆失所养,以致宗筋弛纵。凡人病后手足痿弱者,皆属气虚。所谓脾病不能为胃行其津液,四肢不得禀水谷气,故不用者是也。”邱仕君［4］根据邓铁涛教授的多年临床经验认为多发性硬化病机主要为脾胃虚损，气血亏乏。脾胃为后天之本，气血化生之源，气机升降出入之枢机。脾主肌肉四肢，脾虚生化濡养不足，故四肢沉重无力，痿软不能随用；脾虚胃弱，升降枢机不利，则语言不清，吞咽困难；脾胃虚损，气血生化乏源，肝血不足，肝窍失养，故见视朦、复视、视力障碍；病人多见腰膝痠软、甚或瘫痪、舌淡胖有齿印、脉沉缓等一派脾肾两虚之征象。 4 湿热浸淫，阴亏津耗 湿热之邪日久则耗伤气血、津液，如《医论医话·痿论》:“痿
多发伤的急救与护理
'、多发伤的概念 多发伤: 是指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的创伤，且至少有一处损伤是危及生命的。复合伤： 两个以上的致伤因子引起的创伤称复合伤，如原子弹爆炸产生物理、化学、高温、放射等因子所引起的创伤是一个典型的复合伤。多处伤： 是指同一解剖部位或脏器的两处以上的创伤，联合伤： 联合伤从狭义上讲是指胸腹联合伤，从广义上讲联合伤亦称多发伤。 二、多发伤临床特点 1）应激反应严重： 由于神经一内分泌反应，机体处于高代谢、高动力循环、高血糖、负氮平衡状态，内环境严重紊乱。2）休克发生率高： 易发生低血容量性休克，尤其是胸腹联合伤。3）早期发生严重低氧血症： 合并严重胸外伤者常见。4）感染发生率高： 创伤应激激发SIRS全身性炎症反应综合征），导致机体免疫功能特别是细胞免疫功能受到抑制，机体易感性增高伤口污染严重，肠道细菌移位，以及侵入性导管的使用，感染发生率高。易产生耐药菌和真菌的感染。5）易发生多器官功能衰竭： 衰竭的脏器数越多，死亡率越高。 三、多发伤的急救措施 1 .现场急救： 现场急救的关键是气道开放，心肺复苏，包扎止血，抗休克，骨折固定及安全地运送到医院。
2.生命支持: 在急诊抢救室对多发伤伤员进行生命支持，首先对伤员进行迅速全面的粗略检查，迅速判断伤员有无威胁生命的征象，注意伤员是否有呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。心搏呼吸骤停者，应立即进行心肺复苏，神志昏迷者，应保持呼吸道通畅，并观察记录神志，瞳孔、呼吸、脉搏和血压的变化。 3.多发伤的再估计与进一步处理： 在伤员的致命征象窒息、休克及大出血得到初步控制后，就必须进行进一步检查与处理，重点查明： 腹膜后脏器损伤，继发颅内、胸内腹内出血等。当伤员生命体征稳定或基本稳定后，应进一步处理各系统脏器的损伤。 四、多发伤的护理观察要点 1 .颅脑损伤为主的护理观察要点： ①保持呼吸道通畅，充分给氧。②使用冰帽、冰袋、冰毯以降低大脑耗氧量，注意有无中枢性高热或去大脑强直、抽搐、躁动不安等症状。必要时，使用镇静剂，并加床栏保护，防止意外坠落。③严密观察意识、瞳孔变化及对光反射，头痛呕吐情况，观察肢体运动与感觉的变化，给予生命体征监测及格拉斯哥评分并及时记录在重病护理单上。④观察伤员的昏迷程度、精神状态，注意防止脑疝情况发生。⑤注意观察有无口、耳、鼻腔溢血溢液，并观察性质、颜色、量，及时记录，切忌用棉球、纱布进行堵塞，防止返流，造成颅内感染。⑥准确及时应用激素、抗生素及脱水剂，也可应用白蛋白、血浆提高胶体渗透压，减轻颅内高压。 2.胸部创伤为主的护理观察要点： ①由于胸部受挤压，可发生创伤性窒息，应紧急排除呼吸道血块、分泌物或异物，建立人工气道，保证供氧。②出血性休克的抢救，应迅速建立二条静脉通路或深静脉穿刺行CVP监测、血流动力学、生命体征、血氧饱和度监测，指导输液，纠正休克。③对有张力性气胸、血气胸情况及时做胸腔穿刺或胸腔
严重多发伤患者的急救与护理
严重多发伤患者的急救与护理 【摘要】目的探讨严重多发伤患者的急救与护理措施；方法总结分析2009年1月至2010年10月我院救治的严重多发伤患者85例的急救与护理经验；结果抢救成功率92.94%(79/85),死亡率7.06%(6/85)。死亡患者中急诊抢救室死亡4例,送手术室途中死亡1例，院前死亡1例；结论规范的急救与护理程序是抢救成功率的根本保证。 【关键词】严重多发伤；急救；护理 多发伤主要是相同的致伤因子造成的2处或多处解剖部位或脏器的受损，在所有的损伤中必有一个会给患者的生命造成威胁。多发伤的主要特点为：发病率高、应激反应激烈、病情恶化较快、死亡率高等。如果不对伤者及时采取措施救治处理，将会给患者的生命安全带来严重的影响。现对2009年1月至2010年10月我院救治的严重多发伤患者85例的急救与护理经验报导如下。 1资料与方法 1.1一般资料本组共计85例，均为2009年1月至2010年10月我院救治的严重多发伤患者,男59例,女26例，年龄7～75岁，平均61.4±3.5岁。受伤后来医院就诊时间为10 min～3 h。致伤原因：交通事故伤49例,高处坠落伤17例,刀砍伤15例,机器绞压伤2例,其他2例。损伤部位：颅脑损伤27例,胸部损伤19例,腹部损伤14例,骨损伤25例。合并创伤或失血性休克47例,就诊时呼吸、心搏停止3例,处于濒死状态7例。 1.2 急救护理方法 1.2.1准确判定病情：由于多发伤病人往往发生严重的病理、生理异常等情况而对生命造成威胁。当前，早期处理采取的方式主要有：急救、复苏、护理等，但不管哪一种方式只要操作出现问题则会直接影响患者的生命。这就需要在对患者诊治时掌握足够的信息资料，如：病人的瞳孔、呼吸、血压、脉搏等等，结合这些参数指标来快速判断病情，以保证急救措施的针对性。 1.2.2 创建静脉通路：若多发伤病人的情况较重，其出现休克之后将面临着巨大的生命危险。而积极完善补充有效循环血容量对于抢救工作有着重要的意义，能避免休克引起的诸多问题。医务人员需创建3～5条静脉通路和1条动脉通路，具体布置情况：第1条静脉通路用在快速补液以及中心静脉压的监测上,第2条用在快速补血中，第3条用在补液、输注碱性药物中,第4条用在血管活性药中，给医生的急救处理带来方便［1］。 1.2.3 维持正常呼吸：呼吸道梗阻、窒息是多发伤情况严重者常见的状况,而导致窒息因素是多个方面的，器主要有咽喉被血、黏痰、呕吐物等造成的阻塞,或患者在昏迷状态下出现的舌后坠、下颌骨折等。急救人员要尽快对呼吸道内的
多发性硬化和脱髓鞘病
一．单选题： 1. 多发性硬化(MS)的特征性病理表现为： A 位于脑干的脱髓鞘病变 B 位于小脑的脱髓鞘病变 C 位于内囊的脱髓鞘病变 D 位于侧脑室周围的脱髓鞘病变 E 位于半卵圆区中心的脱髓鞘病变 2. 下列关于MS病理改变说法正确的是： A MS脱髓鞘病变以灰质受累为主 B 本病病变特点为脱髓鞘改变，即使晚期也不会影响到轴突 C 早期新鲜病变可见硬化斑 D 在MS疾病各时期都存在脱髓鞘和轴索的损害，只是不同时期的突出损害有所不同 E 病变晚期可有轴突崩解，神经细胞减少，代之以神经胶质形成的影斑 3. 下述哪项体征高度提示为多发性硬化： A 眼球震颤、复视 B 核间性眼肌麻痹、眼球震颤 C 一个半综合症、感觉障碍 D 视盘水肿、痉挛性截瘫 E 传导束型感觉障碍、共济失调 4. 一个半综合症最常见的病因为： A 炎症或小血管瘤压迫脑干脱髓鞘病或腔隙性梗死 B 基底节部位的多发腔隙性梗死或炎症 C 脑干脱髓鞘病或腔隙性梗死 D 小血管瘤压迫或脑干脱髓鞘病 E 腔隙性梗死或小血管瘤压迫 5. 关于多发性硬化，下列哪项是错误的： A 脑脊液急性期细胞数轻度增多 B 脑脊液中IgG量增高 C CT上可见脑室周围和白质高密度硬化斑 D 磁共振T2加权像可见脑室周围和白质中散在的高信号硬化斑 E 听觉、视觉及体感诱发电位异常 6. 下列哪种症状及体征为MS典型大的发作性症状，且常为确诊病例的特征性表现： A 单肢痛性发作及球后视神经炎 B 张力障碍性痉挛及单肢痛性发作 C 张力障碍性痉挛及横贯性脊髓炎 D 球后视神经炎及横贯性脊髓炎 E 横贯性脊髓炎及单肢痛性发作 7. 下列哪项为临床确诊的MS：
多发伤急救预案演练脚本
一、演练目的：通过情景模拟演练，提高护理应急小组成员对出现多发伤患 者的应急处理能力，熟练掌握多发伤的处理流程，。 二、演练时间：2016年7月 15日 12点 10 分 三、演练地点：护理示教室 四、演练内容：多发伤患者的应急急救预案 五、演练事件：急诊接到3人以上群体伤事件，启动应急预案，护理应急小组参与抢救多发伤患者，根据多发伤应急处理流程，配合抢救。 六、演练模式：模拟演练 七：参演人员： 参加人员：护理应急小组第二组 八：物品、药品准备： 物品：输液架、治疗车1辆、病历夹1本、心电监护仪1台、输液用物、体检用品、抢救车1辆、呼吸皮囊1个、转运箱1只、换药包1只、小棉球1袋、复合碘500ml 1瓶、纱布1包、鼻导管1根、面罩1个、吸氧装置1套、加压输液袋1个、治疗盘1个、胸部固定带1根、骨盆固定带1根、手术衣1套、一次性真空采血器8个、动脉采血器1个、采血针2个等药品：林格氏液500ml 2袋、羟乙基淀粉500ml 1袋、生理盐水250ml 1袋、白眉蛇毒血凝酶针1支、生理盐水10ml 1支等 九：工作职责：
1.施XX：负责担任值班医生职责，负责患者病情评估，开具医嘱（含口头医嘱）；负责担任患方（家属及患者）职责 2.于XX：A位抢救护士 3.文XX：B位抢救护士 十、演练场景：（案例解读） 演练背景：急诊接120通知，某工地发生群体伤事件，即将送至我院急诊，急诊立即启动突发公共事件（群体伤）应急预案，护理应急小组启动，参与抢救。 12：10患者张XX，女，45岁，工人，因“工程塌方挤压致胸部、下腹部疼痛半小时”。120送入急 诊科。预检分诊评估病情重，予安排抢救室2床，应急抢救第二小组接诊。 简要病史：患者半小时前施工时被重物挤压，数分钟后脱离现场，患者神志清，精神软，感胸部、 下腹部疼痛，搬动时、深呼吸时明显，不能翻身。无胸闷、无头痛、恶心、呕吐，稍有头晕，两便未解。 既往无高血压、糖尿病及外伤史。 （一）医嘱：心电监护、鼻导管吸氧3L/分，建立静脉通路，林格氏液500ml 1.护士A：确认患者身份，心电监护，安抚患者情绪 2.护士B：鼻导管吸氧气 3.护士B：准备林格氏液，建立静脉通路（口头医嘱复述——确认——执行），滴速120滴/分
多发伤的护理
多发伤的护理 一、护理评估 1、受伤原因、部位等；损伤程度及性质。 2、意识及生命体征变化，有无休克表现。 3、呼吸情况，气道是否通畅。 4、有无活动性出血。 5、有无致命性损伤。 6、各种实验室检查结果。 7、心理及社会支持状况。 二、护理措施 1、密切观察并记录生命体征变化、配合医生抢救。 2、保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物或异物。给予氧气吸入，必要时建立人工气道，呼吸机辅助呼吸。 3、建立两条外周静脉通路或中心静脉通路，监测中心静脉压，合理补液，尽快恢复有效循环血量。 4、查找引起休克的原因，控制活动性出血，做好术前准备。 5、各脏器损伤的急救护理： （1）颅脑损伤：观察意识、瞳孔、生命体征变化，给予脱水治疗，积极完成术前准备。 （2）血气胸：胸带固定胸壁，配合医生放置胸腔闭式引流。 （3）腹部损伤：配合完成 B 超、CT、腹腔穿刺等检查，积极完成术前准备。
（4）骨与关节损伤：妥善包扎固定，做好术前准备。 6、疼痛护理：评估疼痛的部位、性质、程度，根据医嘱合理用药，观察用药效果及副作用。 7、观察伤口及引流管的情况，妥善固定，保持通畅。观察记录引流物的颜色、性状和量、 8、留置尿管，记录每小时尿量及尿色。 9、心理护理：取得患者及家属的信任，消除恐惧感。 三、健康指导要点 1、有胸腔闭式引流的患者进行深呼吸及腹式呼吸训练，鼓励有效咳痰。 2、向骨折的患者解释保持牵引肢体功能位的必要性。 3、告知留置管道的目的和意义，以取得患者的配合。 四、注意事项 1、颈托固定，防止颈髓损伤。 2、病情不稳定时，避免搬动患者。 3、处置脑脊液耳漏、鼻漏时，不能用棉球堵塞。
【实用】-多发伤护理常规
多发伤护理常规 多发伤是指在单一致伤打击下，同时或相继有两个以上的解剖部位或脏器受到严重创伤。它不是各种创伤的相加组合，而是一种伤情既彼此掩盖又相互作用的临床综合征或创伤症候群。复合伤是由2种或2种以上的致伤因素所造成的损伤，如热压伤、烧冲伤等。复合伤与多发伤是两个不同的概念。 1.【护理评估】 1.1、气道检查气道是否通畅，判断有无气道梗阻及梗阻的性质和原因 1.2、呼吸判断患者有无自主呼吸及呼吸的频率和深度 1.3、循环根据心音强弱、脉搏快慢、血压高低等情况判断患者有无休克存在，如有，应积极进行抗休克处理。对于体表有明显外出血者，应予包扎或止血带止血。 1.4、意识状态伤后出现意识变化常提示脑损伤的存在，应注意瞳孔大小及对光反射的变化，进行GCS评分。 1.5、脊柱脊髓初次评估要特别注意脊髓损伤的可能，更不能因急救行为加重损伤或造成新的损伤。 2.【护理问题】 2.1、焦虑恐惧 2.2、疼痛 2.3、低效性呼吸型态 2.4、体液过多 2.5、营养缺乏 2.6、体温过高 2.7、潜在并发症：感染 3.【护理措施】 3.1、评估病情与抢救：患者平卧，立即监测生命体征及意识、瞳孔情况，保持呼吸道通畅，吸氧。脱去患者全部衣物，检查受伤部位和严重程度。做好各种抢救准备，必要时行气管插管及心肺复苏术。 3.2、尽快建立有效静脉通道：必要时行中心静脉置管输液，及时补液、输血，
纠正失血性休克。疑有骨盆骨折、腹部内脏出血损伤时，不宜从下肢静脉或受伤肢体的远端输液。对颅脑损伤、胸部损伤者，既要维持血压；又要注意控制液体量，以防脑水肿、肺水肿。 3.3、严密观察病情变化及重要脏器功能监测：应密切观察生命体征、意识、瞳孔的变化及腹部体征，准确记录病情及出入量。 3.4、留置尿管、胃管：严重多发伤患者常规留置尿管，观察尿量、颜色变化；疑有腹部损伤的患者，胃管的置入应观察胃液的颜色，减低胃的张力。 3.5、配合必要的辅助检查：多发伤病人送检X线、CT、B超时，应有护士护送，途中注意意识、呼吸、面色变化，输液是否通畅，搬运动作应轻柔，体位按病情摆好。 3.6、术前准备：急救时即应做好急诊术前准备，如皮试、备血、备皮等，以免延误手术。 3.7、心理护理：外伤后神志清醒者，护士应关心与鼓励，消除焦虑和恐惧，配合治疗。 4.【健康指导】 4.1、鼓励病人进营养丰富、易消化、清淡饮食。 4.2、护理人员主动关心，通过和蔼的态度、亲切的语言、精湛的技术取得病人的信任，通过沟通和交流，鼓励病人表述思想情况的变化，进行心理疏导，及时向病人介绍成功的病例,帮助其战胜疾病的信心和勇气。 4.3、指导家属帮助病人做患肢功能锻炼和肌肉按摩，防止关节僵直，肌肉萎缩。 5.【护理评价】 5.1、患者疼痛是否缓解、生命体征是否稳定 5.2、患者情绪是否稳定 5.3、使病人及其家属了解功能锻炼的意义，不出现废用综合征。
多发伤护理常规
多发伤护理常规 【常见问题/关键点】 1、心跳呼吸骤停 2、休克 3、低氧血症 4、感染 5、肾功能衰竭 6、MODS 7、疼痛 8、恐惧 【初始评估】 1、气道情况：是否通畅、有无分泌物，颜色紫绀等情况 2、呼吸情况：有无呼吸，呼吸的频率和深度 3、循环水平，瞳孔情况，GCS评分 4、意识水平，瞳孔情况，GCS评分 5、到达时间、生命体征、疼痛评分 6、受伤时间、损伤机制，有无现场昏迷史 7、性别、年龄、过敏史、既往史 8、充分暴露，检查全身的受伤情况 【持续评估】 1、生命体征 2、意识水平，瞳孔变化情况，持续GCS评分 3、气道通畅情况 4、呼吸情况：呼吸的频率节律形态 5、循环情况：监测血压，不稳定时期每5-15分钟评估一次血压，平稳后可改30分钟到1 小时评估一次，评估有无休克及组织低灌注表现以及毛细血管再充盈时间 6、尿量：尿液的颜色、性状、量 7、腹部体征：有否膨隆，有无腹膜刺激征的出现 8、肢体活动情况：有无运动障碍 9、各种实验室检查结果;X线，CT，B超，MRI，腹腔穿刺等特殊检查结果 10、用药后效果评价：止痛剂应用后30分钟评估疼痛评分 11、评估患者及家属心理焦虑的情况 【干预措施】 1、无心跳呼吸者立即给予心肺脑复苏及进一步生命支持。连接心电监护如为室颤或无脉性 室速立即予除颤 2、有呼吸的患者，给予鼻导管或面罩吸氧，保持氧饱和度在95%以上 3、给予持续心电监护、血压、氧饱和度的监测 4、开通至少两路大的静脉通路（至少20#留置针）并保持一路接输血器。 5、予颈椎和脊柱制动直至证实无损伤（注意：当证实脊柱可解除制动时，应记录时间及作 出决定的医生姓名并评估肢体的伸展功能） 6、抽取血标本：CBC;BG;PT;APTT;CX7，术前免疫及配血，必要时针对怀孕妇女检查RH类型。 7、床边备好吸引物品和复苏设备。 8、制动/夹板固定骨折及错位的部位，对有连枷胸、反常呼吸者，可进行棉垫加压包扎外 固定，呼吸机正压呼吸行气道内固定或进行肋骨牵引固定术，以减少反常呼吸影响。及
多发伤护理常规
多发伤护理常规 常见问题/关键点 1．心跳呼吸骤停 2．休克（失血性，心源性，感染性） 3．低氧血症 4．感染 5．肾功能衰竭 6．MODS 7．疼痛 8．恐惧 初始评估 1．气道情况：是否通畅、有无分泌物，颜面紫绀等情况 2．呼吸情况：有无呼吸，呼吸的频率和深度 3．循环情况：血压、脉搏、毛细血管再充盈时间、出血量 4．意识水平，瞳孔情况，GCS评分 5．到达时间、生命体征、疼痛评分 6．受伤时间，损伤机制，有无现场昏迷史 7．性别、年龄、过敏史、既往病史 8．充分暴露，检查全身的受伤情况 持续评估 1．生命体征 2．意识水平、瞳孔变化情况，持续GCS评分 3．气道通畅情况 4．呼吸情况：呼吸的频率节律型态 5．循环情况：监测血压，不稳定时期每5-15分钟评估一次血压，平稳后可改30分钟到1小时评估一次，评估有无休克及组织低灌注表现以及毛细血管再充盈时间 6．尿量：尿液的颜色，性状，量 7．腹部体征：有否膨隆，有无腹膜刺激征的出现 8．肢体活动情况：有无运动障碍 9．各种实验室检查结果：X线，CT，B超，MRI，腹腔穿刺等特殊检查结果 10．用药后效果评价：止痛剂应用后30分钟评估疼痛评分 11．评估患者及家属心理焦虑的情况 干预措施 1．无心跳呼吸者立即给予心肺脑复苏及进一步生命支持。连接心电监护如为室颤或无脉性室速立即予除颤。 2．有呼吸的患者，给予鼻导管或面罩吸氧，保持氧饱和度在95％以上。 3．给予持续心电监护、血压、氧饱和度监测。 4．开通至少两路大的静脉通路（至少20＃留置针）并保持一路接输血器。 5．予颈椎和脊柱制动直至证实无损伤。（注意：当证实脊柱可解除制动时，应记录时间及做出决定的医生姓名并评估肢体的伸展功能）。 6．抽取血标本：CBC、BG，PT 、APTT， CX7 ，术前免疫及备血，必要时对怀孕妇女检查RH类型。 7．床边备好吸引物品和复苏设备。 8．制动/夹板固定骨折及错位的部位，对有连枷胸、反常呼吸者，可进行棉垫加压包扎外固定，呼吸机正压呼吸行气道内固定或进行肋骨牵引固定术，以减少反常呼吸影响。及早采用气管插管或气管切开，建立人工气道，进行机械通气，纠正低氧血症，保证供氧。9．清洗伤口并覆盖敷料（注意：尽量保留一些暴力事件受害者身体上的证据如枪伤或刀刺伤的伤口）。 10．协助医生放置有创性监测通路监测血压。
多发性硬化
多发性硬化（multiple sclerosis，MS）是以中枢神经系统白质炎性脱髓鞘病变为主要特点的自身免疫病。本病最常累及的部位为脑室周围白质、视神经、脊髓、脑干和小脑，主要临床特点为中枢神经系统白质散在分布的多病灶与病程中呈现的缓解复发，症状和体征的空间多发性和病程的时间多发性。 疾病病因和发病机制 病因和发病机制至今尚未完全明确，近几年的研究提出了自身免疫、病毒感染、遗传倾向、环境因素及个体易感因素综合作用的多因素病因学说。 病毒感染及分子模拟学说 研究发现，本病最初发病或以后的复发．常有一次急性感染。多发性硬化患者不仅麻疹病毒抗体效价增高，其他多种病毒抗体效价也增高。感染的病毒可能与中枢神经系统（CNS）髓鞘蛋白或少突胶质细胞存在共同抗原，即病毒氨基酸序列与MBP等神经髓鞘组分的某段多肽氨基酸序列相同或极为相近，推测病毒感染后体内T细胞激活并
生成病毒抗体，可与神经髓鞘多肽片段发生交叉反应，导致脱髓鞘病变。 自身免疫学说 实验性变态反应性脑脊髓炎(experimental allergy encephalomyelitis，EAE)，其免疫发病机制和病损与MS相似，如针对自身髓鞘碱性蛋白（meyelin basic protine，MBP）髓鞘碱性蛋白（meyelin basic protein，MBP）产生的免疫攻击，导致中枢神经系统白质髓鞘的脱失，出现各种神经功能的障碍。同时临床上应用免疫抑制药或免疫调节药物对MS治疗有明显的缓解作用，从而提示MS也可能是一种与自身免疫有关的疾病。 遗传学说 研究发现，多发性硬化病人约10%有家族史，患者第l代亲属中多发性硬化发病几率较普通人群增高5～15倍；单卵双胞胎中，患病几率可达50%。 地理环境 流行病资料表明，接近地球两极地带，特别是北半球北部高纬度地带的国家，本病发病率较高。MS高危地区包括美国北部、加拿大、冰岛、英国、北欧、澳洲的塔斯马尼亚岛和新西兰南部，患病率为40/10万或更高。赤道国家发病率小于1/10万，亚洲和非洲国家发病率较低，约为5/10万。我国属于低发病区，与日本相似。
1神经系统疾病症状 按发病机制可分为四类
1神经系统疾病症状按发病机制可分为四类:缺损症状,刺激症状,释放症状,断连休克症状(一)额叶 病变时主要引起随意运动、言语以及精神活动方面的障碍。 (1)躯体运动区位于中央前回。身体各部在此各有一定的代表区,头部在下最接近外侧裂,足最高,位于矢状旁。该区病变引起对侧面部及肢体瘫痪。 (2)Broca区位于额下回的后部,病变引起运动性失语。 (3)眼球凝视中枢位于额中回后部。刺激性病变凝视病灶对侧,破坏性病变凝视病灶侧。 (4)额前区该区广泛的联络纤维与记忆、判断、抽象思维、情感、冲动行为有关 二)顶叶 受损后以感觉症状为主。 (1)躯体感觉区位于中央后回。其分布范围与中央前回相似,头部在下而足在顶端。 (2)左侧顶叶损害:左侧角回皮质损害引起失读,左侧缘上回损害引起两侧运用不能。有时左侧角回损害尚可引起Gerstmann综合征,症状为计算不能,识别手指不能,左右认识不能与书写不能,有时伴失读。 (3)右侧顶叶损害:右侧顶叶角回附近损害,可引起病人不能认识对侧身体的存在,称偏侧忽视。 (三)颞叶 一侧颞叶损害症状较轻,尤其就是右侧时。 (l)精神行为障碍:可出现错觉、幻觉、自动症、似曾相识症、似不相识感、情感异常与内脏症状。双侧颞叶损害可引起严重的记忆障碍。 (2)癫痫症状:颞叶前部病变影响内侧面的嗅觉与味觉中枢即钩回时,可出现钩回发作,病人可有幻嗅与幻味,气味难闻。做舔舌与咀嚼动作。 (4)失语:左侧颞叶受损产生感觉性失语(颞上回后部)与命名性失语(颞中、下回后部)。 (5)听力障碍:一侧颞横回处的听觉中枢受损时常无听觉障碍或为双耳听力轻度下降,双侧受损则听力障碍严重,偶可出现幻听。 四)枕叶 为视觉中枢距状裂之所在,损害后主要引起视觉障碍。 (1)视野缺损:单侧病变产生对测同向性偏盲或象限盲。双侧病变产生全盲或水平型上半或下半盲。皮层盲不影响黄斑区视觉,称黄斑回避,且对光反射不消失、如双侧视觉中枢完全损害,则黄斑回避现象消失。表浅的局灶性病变可产生色觉偏盲,一般为红一绿色,物体形状仍可感知。 (2)视觉性发作:视中枢刺激性病变引起不成形幻视发作(闪光、暗影、色彩等),可继以癫痫大发作。 (3)其它视觉症状:视中枢周围视觉联络区的刺激性病灶可引起成形的幻视发作。 五)内囊 为白质中最主要的结构,位于丘脑、尾状核与豆状核之间。分为前肢(位于尾状核与豆状核之间,含额桥束与丘脑前辐射)、膝部(位于前后肢相联处,含皮质延髓束)、后肢(位于丘脑与豆状核之间,前部有皮质脊髓束,支配上肢的纤维靠前,支配下肢的纤维靠后。后部有丘脑辐射至中央后回。最后部有视辐射、听辐射等) 完全性内囊损害出现损害时极易引起对侧完全性偏瘫,临床上以急性脑血管病多见。内囊区出血常引起“三偏”综合征,即偏瘫、偏身感觉障碍与偏盲。 一侧内囊前肢发生病变可出现对侧肢体的小脑性共济失调,就是因皮质脑桥束受损所致,双
多发伤患者的急救护理
多发伤患者的急救护理 为了降低多发伤伤残率和病死率，提高其正确的诊断率和抢救成功率，预防并发症发生，作者在抢救、分析典型病例基础上，总结临床工作，制定和实施了对多发伤患者的急救系列护理。即初步评估伤情A、B、C、D、E5个步骤及实施急救护理V、I、G、C、F5项措施，发展完善了抢救措施，使多发伤患者的伤情得以迅速、准确地判断，及时解除了威胁患者生命的症状，保证了患者呼吸循环的稳定，为急救医师的诊断、治疗提供了很好的基本保证，对提高救治成功率，降低并发症及残废率创造了良好的条件。 标签：多发伤；急救；护理 现代创伤中多发伤发生率高，是平时、战时都十分常见的，伤情重，变化快，且多合并休克及低氧血症，是现代创伤早期死亡的主要原因。多发伤的早期处理，包括急救、复苏、重要脏器伤的专科处理等一系列问题，无论哪一个步骤处理不当都会影响患者的生命安全，而医院创伤急救事正确、合理的急救护理具有十分重要的地位。由于多发伤可涉及身体多处组织器官，伤情轻重不等，互相掩盖，因而，早期急救护理中易发生漏诊、误诊或加重继发性损害。为此，我科自2002年以来在抢救、分析387例基础上，总结临床工作，扬长避短，制定和实施了对多发伤患者的急救护理。 1 资料与方法 本组患者387例，均系2002～2008年12月，伤后未经医务人员处理直接送入我科的病例。患者分类符合多发伤诊断标准。临床资料收集自我科危重患者抢救记录，其中闭合性损伤320例，开放性损伤67例；受伤部位2处伤125例，3处伤179例，4处伤83例。 2 急救护理 按A、B、C、D、E5步骤初步评估伤情与按V、I、G、C、F实施急救护理。 2.1评估患者伤情患者入急救室后由护理组长负责，按照A（Airway呼吸道）、B（Breathe呼吸动度、频率）、C（Circulation脉率、血压、末梢循环）、D （Directe神经系统）、E（Extremity肢体活动，有无畸形）等5个顺序做出伤情的初步判断，明确处理重点，通知有关专科，在我科预先设计好的急救护理计划单上做出明确标志，详细列出具体护理措施。在医师到达后进行第2次评估伤情，做出最后诊断。 2.2保证呼吸道通畅V（Ventilation）严重多发伤患者常常伴有呼吸道梗阻以致窒息。必须吸引或用手及时清理口咽分泌物、呕吐物、血凝块、泥土等，向前托起下颌，把舌拉出并将头转向一侧，窒息可以很快解除。有舌后坠者常规放置口咽导管108例，有呼吸衰竭者（56例）均由护士行气管插管，用呼吸机辅助
多发伤护理常规
常见问题/关键点 1 ?心跳呼吸骤停 2 ?休克（失血性，心源性，感染性） 能衰竭6 ? MODS 7 .疼痛8 .恐惧 初始评估 1. 气道情况：是否通畅、有无分泌物，颜面紫绀等情况 2 .呼吸情况：有无呼吸，呼吸的频率和深度 3 .循环情况：血压、脉搏、毛细血管再充盈时间、出血量 4 .意识水平，瞳孔情况， GCS 评分 5 .到达时间、生命体征、疼痛评分 6 .受伤时间，损伤机制，有无现场昏迷史 7 .性别、年龄、过敏史、既往病史 &充分暴露，检查全身的受伤情况 持续评估 1 .生命体征 2 .意识水平、瞳孔变化情况，持续 GCS 评分 3 .气道通畅情况 4 .呼吸情况：呼吸的频率节律型态 5.循环情况：监测血压，不稳定时期每 5-15分钟评估一次血压，平稳后可改 30分钟到1 小时评估一次，评估有无休克及组织低灌注表现以及毛细血管再充盈时间 6 .尿量：尿液的颜色，性状，量 7 .腹部体征：有否膨隆，有无腹膜刺激征的出现 &肢体活动情况：有无运动障碍 9 .各种实验室检查结果： X 线，CT , B 超，MRI ，腹腔穿刺等特殊检查结果 10 .用药后效果评价：止痛剂应用后 30分钟评估疼痛评分 11 .评估患者及家属心理焦虑的情况 1. 无心跳呼吸者立即给予心肺脑复苏及进一步生命支持。连接心电监护如为室颤或无脉 性室速立即予除颤。 2. 有呼吸的患者，给予鼻导管或面罩吸氧，保持氧饱和度在 95 %以上。 3. 给予持续心电监护、血压、氧饱和度监测。 4. 开通至少两路大的静脉通路（至少 20#留置针）并保持一路接输血器。 5. 予颈椎和脊柱制动直至证实无损伤。（注意：当证实脊柱可解除制动时，应记录时间 及做出决定的医生姓名并评估肢体的伸展功能）。 6. 抽取血标本：CBC 、BG , PT 、APTT , CX7，术前免疫及备血，必要时对怀孕妇女检 查RH 类型。 7. 床边备好吸引物品和复苏设备。 & 制动/夹板固定骨折及错位的部位，对有连枷胸、反常呼吸者，可进行棉垫加压包扎外 固定，呼吸机正压呼吸行气道内固定或进行肋骨牵引固定术，以减少反常呼吸影响。及早 采用气管插管或气管切开，建立人工气道，进行机械通气，纠正低氧血症，保证供氧。 9. 清洗伤口并覆盖敷料（注意：尽量保留一些暴力事件受害者身体上的证据如枪伤或刀 刺伤的伤口）。 10. 协助医生放置有创性监测通路监测血压。 11 ?备齐有关导管如吸引管、胃管、胸管等。 12?插入导管，如腹部/盆腔部位疼痛/创伤患者完成肛检后予留置导尿管，观察患者 的尿量、颜色、多发伤护理常规 3 .低氧血症 4 .感染 5 .肾功
神经系统疾病症状按发病机制可分为四类
1神经系统疾病症状按发病机制可分为四类：缺损症状，刺激症状，释放症状，断连休克 症状 （一）额叶 病变时主要引起随意运动、言语以及精神活动方面的障碍。 （1）躯体运动区位于中央前回。身体各部在此各有一定的代表区，头部在下最接近 外侧裂，足最高，位于矢状旁。该区病变引起对侧面部及肢体瘫痪。 （2）Broca区位于额下回的后部，病变引起运动性失语。 （3）眼球凝视中枢位于额中回后部。刺激性病变凝视病灶对侧，破坏性病变凝视病灶侧。 （4）额前区该区广泛的联络纤维与记忆、判断、抽象思维、情感、冲动行为有关 二）顶叶 受损后以感觉症状为主。 （1）躯体感觉区位于中央后回。其分布范围与中央前回相似，头部在下而足在 顶端。 （2）左侧顶叶损害：左侧角回皮质损害引起失读，左侧缘上回损害引起两侧运用不能。 有时左侧角回损害尚可引起Gerstmann综合征，症状为计算不能，识别手指不能，左右认识不能和书写不能，有时伴失读。 （3）右侧顶叶损害：右侧顶叶角回附近损害，可引起病人不能认识对侧身体的存在，称 偏侧忽视。 （三）颞叶 一侧颞叶损害症状较轻，尤其是右侧时。 （l）精神行为障碍：可出现错觉、幻觉、自动症、似曾相识症、似不相识感、情感异常 和内脏症状。双侧颞叶损害可引起严重的记忆障碍。 （2）癫痫症状：颞叶前部病变影响内侧面的嗅觉和味觉中枢即钩回时，可出现钩回发作，病人可有幻嗅和幻味，气味难闻。做舔舌和咀嚼动作。 （4）失语：左侧颞叶受损产生感觉性失语（颞上回后部）和命名性失语（颞中、下回后 部）。 （5）听力障碍：一侧颞横回处的听觉中枢受损时常无听觉障碍或为双耳听力轻度下降， 双侧受损则听力障碍严重，偶可出现幻听。 四）枕叶 为视觉中枢距状裂之所在，损害后主要引起视觉障碍。 （1）视野缺损：单侧病变产生对测同向性偏盲或象限盲。双侧病变产生全盲或水平型上 半或下半盲。皮层盲不影响黄斑区视觉，称黄斑回避，且对光反射不消失、如双侧视觉中枢完全损害，则黄斑回避现象消失。表浅的局灶性病变可产生色觉偏盲，一般为红一绿色，物体形状仍可感知。 （2）视觉性发作：视中枢刺激性病变引起不成形幻视发作（闪光、暗影、色彩等），可继以癫痫大发作。 （3）其它视觉症状：视中枢周围视觉联络区的刺激性病灶可引起成形的幻视发作。 五）内囊 为白质中最主要的结构，位于丘脑、尾状核与豆状核之间。分为前肢（位于尾状核和豆状 核之间，含额桥束和丘脑前辐射）、膝部（位于前后肢相联处，含皮质延髓束）、后肢（位于丘脑和豆状核之间，前部有皮质脊髓束，支配上肢的纤维靠前，支配下肢的纤维靠后。后部有丘脑辐射至中央后回。最后部有视辐射、听辐射等）
严重多发伤患者的院前急救护理
严重多发伤患者的院前急救护理 目的总结严重多发伤院前急救的护理经验。方法回顾分析76例严重多发伤院前急救的护理配合。结果抢救措施积极有效护理正确得当，为进一步急救赢得了宝贵时间。经抢救病情稳定后送相关科室治疗71例，转运及抢救中死亡5例。结论迅速评估伤情，积极开展院前急救，建立和维持有效的肺泡通气和循环功能，迅速抗休克、控制脑水肿、包扎、止血、固定、密切监护、及时将伤者送达医院治疗，对于挽救患者生命院前急救提高创伤患者抢救成功率，减少致残率至关重要。 标签：多发伤；院前急救；急救护理 多发伤指同一致伤因子引起的两处或两处以上脏器或解剖部位的损伤，且至少有一处损伤是危及生命的。多发伤多由交通事故、工伤事故、高速冲撞、高处坠落、严重挤压等引起[1]。多发伤伤情复杂多变，病情重，致死率高，病情隐蔽常被掩盖，容易漏诊、误诊或发生再次损伤，现场救治与转运速度是因此院前急救护理与转运有其特殊性，现场急救与转运速度是多发伤休克初期救治的重要环节。必须使伤者在现场得到包扎、止血、固定、建立静脉通道、心肺复苏、力求迅速转运，途中严密监测发现异常立即采取救治。 1临床资料 76例均在我院急诊救治的严重多发伤患者，其中男性55 例，女性21例，年龄5～62岁，受伤后来医院就诊时间为10 min～3 h。致伤原因：车祸伤65例，斗殴伤2例，坠落伤3例，机器挤压伤2例，爆炸伤1例，塌方砸傷3例。 2院前急救 2.1现场检伤分类接到120总台指令后迅速到达现场进行检伤分类。评估环境，让伤者迅速脱离危险环境。若是一个伤员，立即检查伤情。若是群体受伤，应立即做好现场抢救组织管理，利用现场有利资源迅速开展救援，初步分类轻伤、重伤，请警察或其他人员协助安置轻伤伤员，护士可集中精力救护重伤员。在第一时间判断伤员的轻重程度，将有生命危险的伤员经抢救后优先送医院急救。检伤分类中必须采取边检伤、边分类、边抢救的原则，根据实际情况对伤员的头、颈、胸、腹、骨盆、脊柱、四肢全面检查伤情，注意倾听伤员或目击者的主诉，重点观察生命体征及受伤部位的情况，确定受伤累及那些部位或脏器。现场急救人员分工明确、配合默契、各尽其责、紧张有序进行抢救，并及时向有关部门汇报[2]。 2.2 现场急救 2.2.1 迅速正确的伤情评估对多发伤要瞬间做出判断、正确评估、果断处理，要重点检查、全面分析，应妥善地安排好各部位的处理，首先要注意伤员的神志、
多发伤护理案例分析
1例多发伤病人的急救护理 患者，男，23岁，因车祸致伤全身多处于2012-6-22—22：50由“120”接入院，入院时呈昏迷状，双侧瞳孔约3mm，对光反射迟钝，测BP89/52mmHg，P143次/分，R28次/分，即予监护、吸氧、补液，双下肢予固定器固定，吸痰，予口咽通气管，导尿，引出红色尿液约200ml，CT口头报告脑出血、脑疝、骨盆骨折，于23:30收ICU住院。 诊断：1. 重型颅脑损伤 2. 失血性休克 3. 脑出血、脑疝 4. 骨盆骨折 患者因车祸致伤，院前发现患者神智不清，对光反射迟钝，头部伤口流血，面色苍白，脉细速，双下肢有开放性伤口，骨畸形，有异常活动，即刻予包扎止血，下肢固定器固定后转运。上车后即刻建立静脉通道，快速补液，测血压95/60，P123次/分。转至抢救室进一步抢救。 入室后予监护吸氧，补液，并予口咽通气管，吸出血性痰液，导尿后引出红色血性尿液200ml。立即行急诊B超，医生护士护工陪同下送CT、X线检查，结果示：脑出血，脑疝，骨盆骨折。即刻送ICU进一步治疗。 对于多发伤的病人，院前应协助医生做好体格检查，应用创伤评估法对病人进行系统全面的检查。遵循救护原则，包扎止血固定后再进一步转运。
患者有骨盆骨折，转运过程中应严格注意，减少患者的再损伤。首先应将患者骨盆用多头带固定或绷带固定，并在臀部两旁衬垫异物或棉垫软垫。院前转运时应用铲式担架转运，减少出血。患者有骨盆骨折及双下肢骨折，更应包扎止血后再固定，系骨盆骨折患者出血量较多，如不有线止血，容易加重患者休克症状，患者病情转归、预后差。 患者有休克症状，应注意保暖，防止休克症状的加重。 患者兼有头部外伤，神智不清，对光反射迟钝，此类病人应严格监测生命体征，如神智、瞳孔、呼吸、心率变化，保持气道通畅，防止舌后坠，必要时给予开放气道。 对于多发伤的病人，许多状况需要我们处理，但在院前的急救时间有限，特别对于病情重的病人，更需要我们权衡轻重，合理安排急救措施的先后顺序，并充分
多发伤抢救护理常规
多发伤抢救护理常规 1.立即解开或剪开患者衣裤，充分暴露检查部位，按ABBCS检查方法对病人的病情做出初步诊断，按伤情备好急救物品。具体检查方法为：A(airway),气道有无堵塞；B(breathe)，呼吸深度和频率；B (bleeding)，体表出血部位；C(cerculate)，脉搏、血压、末稍循环；S(sense)，意识、反应。 2.迅速吸出口鼻腔、咽部的呕吐物、血块等异物，取出活动性义齿，放置口咽通气管，必要时给予气管插管或气管切开，保证呼吸道通畅。 3.给予鼻导管或面罩高流量吸氧，应用呼吸机者配合医生调节好呼吸机的各项参数，注意观察氧疗和通气效果。 4.迅速建立两条或以上静脉通道给予液体复苏，首选尚志、颈内或锁骨下静脉穿刺，尽量不用下肢静脉；常规选用16～18号留置针；采用加压输液装置快速补充有效循环血量。 5.根据不同的伤情选择伤员的体位：一般创伤取仰卧位；颅脑伤、颌面部伤应侧卧位或头偏向一侧；胸部伤取半卧位或伤侧向下的低斜坡卧位；腹部伤取仰卧位，膝下垫高使腹壁松弛；休克病人取仰卧中凹位。 6.使用多功能监护仪监测伤员血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度的变化，观察病人面色、神志、瞳孔、体温、皮肤温度等情况，并做好各项记录。 7.给予留置导尿，观察每小时尿量及出入水量，并做好记录。 8.对于经抗休克治疗仍不能维持血压的病人，或有开放性骨折、胸部开放性创口等需手术的病人，立即做好配血、皮试、备皮、更衣等术前准备。 9.注意抬高受伤肢体，骨与关节损伤时局部固定、制动，疑有脊髓损伤者给予颈托保护病人的颈部。 10.妥善固定各种引流管，保持引流管通畅，观察引流液颜色、性状及量，并及时记录。 1
多发伤疾病护理常规新版
多发伤 一多发伤患者护理框架 二多发伤患者护理方案
多发伤是指在同一伤因的打击下，人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤，其中之一即使单独存在创伤也可能危及生命。受伤部位可以是身体的任何器官。 随着社会文明的昌盛、工业的发展、交通的拥挤及各种劳动机械化程度的提高，严重创伤伤员日益增多，已成为医疗急诊中常见的急诊之一，因此多发伤急诊的研究已成为医学界广泛关注的问题。 一多发伤患者入院时 【热心接】 责任护士在患者入院当天热心接待患者。 （入院介绍）告知患者如下内容： 1）工作人员：责任护士、护士长、主管医师、病友。 2）病房环境：病房、卫生间、护士工作站、医师办公室、污物间、消防通道、开水间。 3）实施使用：呼叫器、床头灯、病床、床头柜、储物柜、空调、卫生间。 4）规章制度：探视制度、陪护制度、作息制度、订餐制度、外出请假制度。 5）告知提醒：患者权利和义务、不得在病房内吸烟及使用电器
和明火，保持安静，不在病室打电话，妥善保管个人财物。 （2）入院评估 1)评估项目：责任护士采用入院护理评估表、ADL评估表、跌倒/坠床评估表、压疮评估表进行评估并记录。 2）护理措施：责任护士根据ADL评分结果进行护理，跌倒/坠床、压疮高危患者悬挂提示牌并告知防范措施，留置管路患者告知管路滑脱的防范措施。 3）专科评估 1）气道的评估：观察气道是否通畅，有无呼吸道的堵塞，同时检查颈椎有无损伤。迅速判断是否需要清除分泌物、使用口咽通气管或紧急气管插管等措施。 2）呼吸状态的评估：包括呼吸的节律、频率，面色情况。根据情况以不同的吸氧方式或呼吸囊辅助呼吸，必要时气管插管或气管切开。 3）循环的评估：包括患者的血压、动脉搏动，末梢循环的情况，判断失血的情况。 4）神经系统的评估：判断意识有无异常。 二多发伤患者住院中