多发伤护理常规
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多发伤护理常规
常见问题/关键点
1.心跳呼吸骤停 2.休克(失血性,心源性,感染性) 3.低氧血症 4.感染 5.肾功能衰竭 6.MODS 7.疼痛 8.恐惧
初始评估
1.气道情况:是否通畅、有无分泌物,颜面紫绀等情况
2.呼吸情况:有无呼吸,呼吸的频率和深度
3.循环情况:血压、脉搏、毛细血管再充盈时间、出血量
4.意识水平,瞳孔情况,GCS评分
5.到达时间、生命体征、疼痛评分
6.受伤时间,损伤机制,有无现场昏迷史
7.性别、年龄、过敏史、既往病史
8.充分暴露,检查全身的受伤情况
持续评估
1.生命体征
2.意识水平、瞳孔变化情况,持续GCS评分
3.气道通畅情况
4.呼吸情况:呼吸的频率节律型态
5.循环情况:监测血压,不稳定时期每5-15分钟评估一次血压,平稳后可改30分钟到1小时评估一次,评估有无休克及组织低灌注表现以及毛细血管再充盈时间
6.尿量:尿液的颜色,性状,量
7.腹部体征:有否膨隆,有无腹膜刺激征的出现
8.肢体活动情况:有无运动障碍
9.各种实验室检查结果:X线,CT,B超,MRI,腹腔穿刺等特殊检查结果
10.用药后效果评价:止痛剂应用后30分钟评估疼痛评分
11.评估患者及家属心理焦虑的情况
干预措施
1.无心跳呼吸者立即给予心肺脑复苏及进一步生命支持。连接心电监护如为室颤或无脉性室速立即予除颤。
2.有呼吸的患者,给予鼻导管或面罩吸氧,保持氧饱和度在95%以上。
3.给予持续心电监护、血压、氧饱和度监测。
4.开通至少两路大的静脉通路(至少20#留置针)并保持一路接输血器。
5.予颈椎和脊柱制动直至证实无损伤。(注意:当证实脊柱可解除制动时,应记录时间及做出决定的医生姓名并评估肢体的伸展功能)。
6.抽取血标本:CBC、BG,PT 、APTT, CX7 ,术前免疫及备血,必要时对怀孕妇女检查RH类型。
7.床边备好吸引物品和复苏设备。
8.制动/夹板固定骨折及错位的部位,对有连枷胸、反常呼吸者,可进行棉垫加压包扎外固定,呼吸机正压呼吸行气道内固定或进行肋骨牵引固定术,以减少反常呼吸影响。及早采用气管插管或气管切开,建立人工气道,进行机械通气,纠正低氧血症,保证供氧。9.清洗伤口并覆盖敷料(注意:尽量保留一些暴力事件受害者身体上的证据如枪伤或刀刺伤的伤口)。
10.协助医生放置有创性监测通路监测血压。
11.备齐有关导管如吸引管、胃管、胸管等。
12.插入导管,如腹部/盆腔部位疼痛/创伤患者完成肛检后予留置导尿管,观察患者
的尿量、颜色、性状。
13.必要时做心电图,尤其是胸部钝性创伤者。
14.保持患者体温正常,必要时使用液体加温器或予以温热棉被覆盖。
15.予以止血或根据病情需要予液体/血液输入,及时做好皮试,给予TAT注射。
16.对合并血气胸的伤员,应及时协助医生行胸腔闭式引流术,减轻胸腔压力,改善肺气
体交换功能,并严密观察引流液的颜色和量,一次性引出1000~1500ml以上血量或引流3小时内,引流速度在200ml/小时以上者,做好紧急剖胸探查术的准备。
17.监测出入量。
18.密切关注监测结果,发现异常及时通知医生。
19.疼痛的护理在根据医嘱使用有效止痛剂的同时,还可以进行暗示性语言及精神护理,以增强止痛的效果。
20.心理护理主动关心、同情伤员,紧急处理做到稳、准、轻、快、沉着冷静,让伤员
有安全感。做好说服开导工作,消除伤员急躁情绪。尽可能多地接触伤员,多与其交谈以
解除其孤独感和压抑感。
21.安全护理两侧床栏拉起,防止坠床。
教育
1.心理护理多发伤因为意外受伤,起病急,对于突如其来的伤痛,患者常表现为紧张、
恐惧、焦虑等多种情绪反应,担心今后能否继续正常工作和生活,有些颅脑损伤患者受伤
后还常表现为不同程度头痛、头晕、怕声响、怕震动、有不安全感、注意力不集中、易疲劳、焦虑等,同时还会伴有偏瘫、失语、癫痫等,患者甚至会对生活失去信心,因此可以
针对不同的心理状况,有针对性地给予安慰、解释、关心和鼓励,多与患者谈心,沟通、
交流,取得患者对医护人员的信任,消除不良心理因素,树立战胜疾病的信心。积极配合
检查、治疗。
2.饮食急性期指导患者暂禁食禁水,为急诊手术做好准备。
3.休息与活动颈椎骨折者颈托固定,脊柱或骨盆骨折患者卧背板、硬板床或气垫床。指
导患者不可坐起,翻身时身体成一直线。肾挫伤早期指导患者绝对卧床休息,可减轻疼痛,防止挫伤后继发性出血和活动性出血等并发症的发生。
4.随时向患者及家属讲解用药的目的、药物的作用、液体滴入的速度、注意事项等,以达到合理用药并减少不良反应的目的。
5.宣教和解释各项检查、治疗的目的及步骤。