转上级医师查房记录
上级医师首次查房记录范文
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而这一次上级医师的首次查房，给我留下了极其深刻的印象。
早上八点，阳光透过病房的窗户，洒在洁白的床单上。
我们一群小医生跟着上级医师走进了病房。
今天要查的是一位患有复杂心脏病的患者，李大爷。
李大爷躺在病床上，眼神里透着焦虑和不安。
上级医师微笑着走上前，轻轻拉过一张凳子，坐在了床边。
“李大爷，感觉怎么样啊？”上级医师的声音温和而亲切。
李大爷叹了口气：“大夫啊，我这心里总是慌慌的，不舒服得很呐。
”上级医师点了点头，开始仔细地询问起病情来。
“您这症状是从什么时候开始的呀？”“有没有觉得呼吸困难或者胸口疼？”“平常的饮食和睡眠怎么样？”李大爷一一回答着，上级医师边听边认真地在病历上做着记录。
问完了基本情况，上级医师开始为李大爷进行体格检查。
他先看了看李大爷的脸色，用手指轻轻按压了一下李大爷的眼睑，观察有没有水肿。
然后，他拿起听诊器，仔细地听着李大爷的心肺。
“呼……吸……呼……吸……”上级医师一边听，一边还让李大爷配合着呼吸。
我在一旁紧张地看着，心里想着：这每一个细微的声音，都可能是诊断的关键线索啊。
“嗯，心音有点低钝。
”上级医师小声地说道。
接着，他又检查了李大爷的腹部，用手轻轻按压，询问李大爷有没有疼痛感。
检查完身体，上级医师转过头对我们说：“来，大家都过来看看。
李大爷的心脏杂音在这个位置比较明显，你们听听。
”我们一个个凑上前，竖起耳朵仔细听着。
上级医师耐心地给我们讲解着杂音的特点和可能的病因。
随后，上级医师开始查看李大爷之前的检查报告。
他一边看，一边皱起了眉头。
“这个心电图有点问题，心肌缺血的表现比较明显。
还有这心脏彩超，心室壁好像有点增厚。
”他翻着一页页报告，嘴里不停地念叨着。
看完报告，上级医师沉思了片刻，然后对我们说：“对于李大爷的病情，我们要综合考虑。
首次上级医师查房记录内容
首次上级医师查房记录内容
以下是 8 条首次上级医师查房记录内容：
1. 哎呀呀，这患者今天感觉咋样啊？咱得仔细瞅瞅各项指标啊！（例子：就像检查一个精密的仪器，每个小细节都不能放过呀！）
2. 嘿，看看这伤口恢复得还算好吧？（例子：跟那雨后春笋似的，咱盼着它快快长好呢。
）
3. 哇塞，病人这精神状态可比昨天好多了呀！（例子：就像那乌云散开见了阳光一样，让人心里亮堂堂的。
）
4. 咦，这个检查结果有点奇怪啊，得好好研究研究。
（例子：就像解一道难题，得绞尽脑汁啊！）
5. 哟，昨天的药效果好像不错诶！（例子：那简直就像给车子加了好油，动力十足哇！）
6. 哎呀，这个症状可得重视起来呀，可别轻视它！（例子：这就如同小火星，不注意就能酿成大火呢。
）
7. 嘿，患者你今天吃饭香不香呀？（例子：这就跟汽车加油一样，得补充好能量啊！）
8. 哇哦，这身体各项机能在慢慢恢复啦，太棒啦！（例子：好比那慢慢绽放的花朵，越来越美啦！）
我的观点结论：上级医师查房真的很重要啊，能及时发现问题，帮助患者更好地恢复健康呢！。
上级医师查房记录模板
上级医师查房记录模板
尊敬的领导：
今天我进行了对患者进行查房工作，现将查房记录如下：
患者姓名，李某。
年龄，56岁。
性别，男。
入院时间，2021年10月15日。
病情描述，患者因胸痛、气促、咳嗽、咳痰1周入院，查体，T36.5℃ P90次/分 R20次/分 BP140/90mmHg。
肺部可闻及干、湿啰音，心音有力，无明显杂音，腹软，肝、脾未及，四肢无水肿。
治疗情况，入院后给予氧疗、抗感染、祛痰等对症治疗。
患者症状得到缓解，生命体征稳定。
今日查房情况，患者精神状态良好，无明显不适，饮食、睡眠良好。
患者表示胸痛、气促等症状明显好转，咳嗽、咳痰有所减轻。
体温36.5℃，心率90次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。
肺部可闻及少量湿啰音，心音有力，无明显杂音，腹软，肝、脾未及，四肢无水肿。
血常规、血生化等相关检查结果显示白细胞计数正常，C反应蛋白略升高，肝肾功能正常，无电解质紊乱。
诊疗计划，继续给予氧疗、抗感染、祛痰等对症治疗，密切观察病情变化。
总结，患者目前病情稳定，生命体征正常，症状得到一定缓解。
需继续密切观察病情变化，及时调整治疗方案。
以上为本次查房记录，如有不足之处，还请领导批评指正。
感谢领导的指导和关心。
医师，XXX。
日期，2021年10月22日。
上级医师首次查房记录的内容及规范
上级医师首次查房记录的内容及规范1、上级医师首次查房记录是指患者入院48小时之内由主治医师、副主任医师、主任医师完成的首次查房记录。
2、上级医师首次查房记录不能等同于日常的上级医师查房记录，内容要详实丰富。
3、上级医师首次查房记录，必须体现上级医师的水平，不能雷同于首次病程记录，切忌照搬照抄首次病程记录的内容。
4、上级医师首次查房记录格式要求：第一行左顶格记录日期和时间（精确到分），居中记录查房上级医师的姓名、专业技术职称+“首次查房记录”（如某某主任医师首次查房记录）。
上级医师自己书写首次查房记录时也应注明自己的姓名和专业技术职称。
另起一行空两格记录查房内容。
5、上级医师首次查房记录的内容及要求：上级医师首次查房记录直接关系到患者整个住院诊疗过程，查房医师应认真详细地询问病史，既全面而又有重点地进行查体，作出的诊断为患者本次住院的入院诊断（病案首页上），应对诊断、诊断依据、鉴别诊断进行分析、讨论，提出有针对性的诊疗计划，制定具体医嘱。
内容包括：（1）分析患者现存病情（症状和体征），可能存在哪些原因，形成的因果关系；（2）目前诊断，要考虑哪些疾病，要排除哪些疾病，为了确诊要做哪些检查，为了排除某些疾病，需要做哪些检查，分析检查结果，并要讲解原因；（3）下一步我们要怎样治疗，还要做哪些检查，为什么这样做；（4）患者诊断的疾病目前最新治疗措施及上级医师要分析患者已做的检查新理论；（5）上级医师同时要加强医患沟通内容，包括嘱咐病人生活中注意事项，应该干什么，不应该干什么。
上级医师首次查房记录模板1、病人目前神志、体位、生命体征是否平稳，呼吸机和升压药是否应用，有无不适主诉，大小便情况。
（这部分内容是每天病程记录必备内容，而且都是在病程开篇必记）。
2、病人基本情况（年龄、性别、工作），主诉，现病史简要回顾，主要相关慢性疾病史，危重抢救经过，会诊及转科原因，人科后基本生命体征，主要阳性体征及重要辅检结果。
上级医师查房记录范文
上级医师查房记录范文一、首次查房（患者入院第2日）查房医师：王主任医师。
查房时间：上午10：00。
今天跟着王主任去查房，那真叫一个收获满满。
一进病房，王主任就像自带聚光灯一样，整个病房的气氛都不一样了。
王主任先走到1床李大爷那儿。
李大爷是因为肺炎住进来的，这两天还老是咳嗽。
王主任看着病例，眉头微微一皱，就像个侦探在寻找线索一样，然后就开始问李大爷：“大爷，您这咳嗽感觉是深咳还是浅咳啊？就像您咳痰的时候，是从嗓子眼儿出来的，还是感觉从肺里头很深的地方往上顶的呢？”李大爷想了想回答说：“感觉是从挺深的地方，每次咳得我胸口都疼。
”王主任点点头，一边给李大爷做肺部听诊，一边和我们说：“你们看啊，这个肺炎的患者，咳嗽的深度能反映出炎症的位置和严重程度。
深咳说明炎症可能在肺部比较靠下的位置，而且痰液排出不畅，这就是为啥大爷会胸口疼。
”接着，王主任又看了看李大爷的痰液标本检查结果，表情有点严肃地说：“这痰液里的白细胞可不少啊，而且还有些耐药菌的迹象。
咱们之前用的抗生素可能得调整一下。
”然后转头对管床医生说：“小刘啊，把抗生素换成那个三代头孢，再加上一点化痰的药，像氨溴索，让大爷能把痰顺利咳出来。
还有啊，这两天要多关注大爷的体温和呼吸情况，要是有啥变化，及时告诉我。
”然后到了3床的张姐那儿，张姐是因为肚子疼进来的。
王主任先是问了问张姐肚子疼的具体位置，是左边疼还是右边疼，是一阵一阵的疼还是一直疼。
张姐捂着肚子说：“就这儿，右边，老是一阵一阵地绞着疼。
”王主任按了按张姐的肚子，张姐疼得叫了一声。
王主任直起身子说：“从这个症状和体征来看，很可能是胆囊炎。
不过咱们还得再做个腹部超声确定一下。
”说完，又对着我们这些小医生开始“上课”了：“你们啊，肚子疼可不能马虎，就像这个胆囊炎，它的疼痛特点很典型，但是也容易和其他疾病混淆，所以一定要详细地问病史、做体格检查，再结合辅助检查，才能准确判断。
”这一圈查房下来，王主任那是把每个患者的情况都分析得透透的，还不忘给我们这些小喽啰传授经验。
上级医师查房记录本
怀化济民医院上级医师查房记录本科室：三级医师查房制度科主任、主任医师（副主任医师）查房制度1、每周查房1—2次，应有主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加；节假日必须有副教授以上职称医生坚持查房。
2、解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。
3、抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平。
4、利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。
5、听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。
主治医师查房制度1、每日查房一次，应有本病房总住院医师、住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。
2、对所主管病人分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。
3、对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师、住院医师邀请随叫随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。
4、对新入院病人必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。
5、疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排科主任或高级职称医师查房。
6、对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系经讲解，不断提高下级医师的业务水平。
7、系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。
8、检查总住院医师、住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历并签字。
9、决定病人的出院、转科、转院等问题。
10、注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。
住院医师查房制度1、对所管的病人每日至少查房二次，一般要求上、下午下班前各巡视一次和查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。
上级医师首次查房记录范文(优选6篇)
1、在院领导带指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。
2、对病员进行检查、诊断、治疗、开写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检验和放射线检查工作。
3、书写病历。
新入院病员的病历，一般应于病员入院后24小时内完成。
检查和改正实习医师的病历记录。
并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病案小结。
4、向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。
5、住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，做好交班工作。
对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。
6、参加科内查房。
对所管病员每天至少上午、下午各巡诊一次。
科主任，主治医师查房（巡诊）时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。
请他科会诊时，应陪同诊视。
7、认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。
8、认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技木、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。
9、随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。
10、在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。
实践期间，主要是八点前准时到达中医科的医生值班室，八点钟和中医科的所有医护人员进行每天的例行交班，交班时期由前晚值班医生护士汇报值班情况，主要为病人情况，再由科室主任决定各事项。
交班完毕，即随主任、医师一间间地查房，了解病人情况，聆听病人痛楚，对病人进行必要检查，作为一个医学生更需仔细聆听主任与医师研讨病人病情的过程，先有自己想法，再结合他们的意见进行思考、汲取更多有用的知识。
查房完毕，即整理当天查房遇到的各种问题，主动向医师、主任提出问题，寻求解决问题的方案，并互相交流各自对这个问题的延伸，例如这个问题的医学学派情况，弥补自己对医学知识的某些漏洞，扩展自己的医学眼界，并抄下医生们给病人的处方，为日后学了方剂的自己再看看那些方子结合病人情况回味思考。
上级医师查房记录的主要内容
上级医师查房记录的主要内容
以下是 8 条关于上级医师查房记录的主要内容：
1. 病人的症状变化呀，就像天气一样多变，咱得随时关注着！比如上次那个病人，昨天还好好的，今天状态就有点差了，这能不重点记下来吗？
2. 治疗方案的调整那可是大事儿啊！这就好比开车要找对路，不然不就跑偏啦？上次主任查房就根据病情及时调整了用药，效果立竿见影！
3. 病人的心理状态也不能忽视呀！他们就像脆弱的小花，得细心呵护着。
记得有个病人因为担心病情整天愁眉苦脸，上级医师耐心开导，病人心情好了不少呢！
4. 各项检查结果那可是重要依据呢！这就像是指引方向的灯塔呀！有了它才能知道接下来该怎么走。
就像上次那个检查结果一出来，上级医师立刻有了新的治疗思路。
5. 医嘱的明确那是必须的呀！这可不能马虎，就像军令一样要严格执行！上次上级医师明确了细致的医嘱，我们可都记在心上呢。
6. 与病人家属的沟通也很关键啊！这相当于搭建一座桥呀，让他们了解情况。
上次家属很着急，上级医师和他们好好沟通后，家属就放心多了。
7. 病房的整体情况也得留意呀！这好比是一个小环境，得保持良好才行。
上次上级医师就指出了病房的一些问题，我们赶紧改进呢！
8. 对下级医师的指导也是上级医师查房的重要内容呢！上级医师就像老师一样，教我们好多知识和经验，这多宝贵呀！比如上次他示范了一个操作，让我们受益匪浅。
我觉得上级医师查房记录真的太重要了，能让医疗工作更有序、更有效，对病人的康复有着至关重要的作用呀！。
上级医师查房记录模板
上级医师查房记录模板时间：XXXX年XX月XX日病区：XXX病区床号：XXX患者基本情况：姓名：XXX 年龄：XXX岁性别：X主要诊断：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日病情概述：XXX患者于XXXX年XX月XX日入院，主诉：XXXX，经多科检查，确诊为XXX。
经过治疗，患者的XX已经有所好转，并且在医生和护士的共同治疗下，患者的身体状况得到了有效控制和改善。
目前，患者的生命体征平稳，病情稳定，无明显不适。
今日病情变化：患者无发热、无寒战、无腹泻、无呕吐，心率XX次/分，呼吸频率XX次/分，血压XXX/XXXmmHg，体重XXkg，体温XX℃。
患者今日早上已完成大便一次，排便正常。
患者今日下午起床活动，情绪舒畅，食欲正常，未发生不正常情况。
主治医生对患者的治疗计划和用药情况汇报：XXX患者的主治医生XX医生对患者的治疗计划和用药情况进行了详细汇报。
目前，患者已经开始应用XXX治疗，并且观察患者的治疗效果和不良反应。
同时，医生还要求患者多加锻炼，增强体质，提高免疫力。
诊疗方案：根据患者的实际情况，制定出以下诊疗方案：1. 用药方案：XXX药物，1日3次，每次XXmg。
2. 休息和饮食：保证患者足够的休息时间和良好的饮食调理，多喝水，适量运动，增强体质。
3. 观察指标：监测患者生命体征和病情变化，并及时做好记录和交流。
4. 其他方案：根据患者的实际情况，进行必要的补充和调整。
总结：XXX患者的病情较为特殊，需要多科医生综合治疗和关注。
目前，患者的病情已经得到有效的控制和管理，并且在医生和护士的共同努力下，患者的生命体征稳定，情绪平稳。
今后，我们将进一步优化治疗方案，做好患者的护理工作，争取使患者尽快恢复健康。
规范病程记录和上级医师查房记录
规范病程记录和上级医师查房记录公司标准化编码 [QQX96QT-XQQB89Q8-NQQJ6Q8-MQM9N]规范病程记录和上级医师查房记录要求：1，日常病程记录内容原有症状和体征的变化；饮食、睡眠大小便情况；物理检查或化验检查的结果及分析；治疗方案的调整及其理由。
特殊告知及被告知人签字。
例：患者腹痛症状减轻，进流食后无不适。
大便一次，色正常，夜间入眠良好。
查：右上腹部仍有压痛，但程度明显减轻。
MUPHY’征（-），听诊肠鸣音较前活跃，血常规及生化检查结果数值均在正常范围。
经沟通，患者及其家属拒绝手术治疗，表示愿意承担非手术治疗的风险，特签字以示郑重。
情况已了解，愿担风险——签名。
2，主治医师查房记录内容补充的病史和体格检查，重点体格检查的复查；诊断和补充诊断；进一步检查和治疗的意见。
例：***主治医师查房：（先描述入院后的病情变化、辅助检查结果）患者仍有腹痛，程度减轻，伴恶心，未再呕吐，解黑便一次，量约***克，血分析结果：HGB70G/L，大便OB（++）。
经详细询问病史，进行体格检查，及了解现有辅助检查结果后，***主治医师指出：（新病史新查体的补充内容）该患者有长期有大量饮酒史每日达****，有乙肝史***年。
查体示肝脏增大，位于***；（没有补充则直接说明：该患者病史查体已明确），根据以上情况，诊断1 ***， 2**，成立。
本病例应和***鉴别，后者特点为***。
治疗上应以***等为主。
现患者经相应治疗后，其***（病情）较入院时稍好转；（下一步诊疗计划和具体医嘱）治疗有效，可继续按原方案治疗，继续观察。
2，副主任医师查房记录内容。
补充病史和体格检查，复查重点的体格检查；分析辅助检查和化验检查结果；提出诊断和补充诊断；目前诊疗手段的新进展；进一步检查和治疗的意见。
例：***副主任医师或科主任查房：患者腹痛较前减轻，无恶心呕吐。
精神改善，夜间可以短暂入眠，进食增加，大小便正常。
查体：神志×，精神×。
医院上级医师查房记录内容及说明
医院上级医师查房记录内容及说明
1、上级医师查房记录分为主治医师查房记录和科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录，要求注明某某主治医师和某某主任医师
（副主任医师）首次查房记录（要求在“记录时间”后面注明上级医师查房的姓名和技术职称）。
2、主治医师首次查房记录应当于患者入院24小时内完成。
主治医师日常查房记录每周至少2次，其查房内容主要是：
①补充的病史及体征；
②诊断依据与鉴别诊断的分析；
③诊疗计划；
④更改诊疗计划具体意见。
日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定。
3、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录内容主要是：
①对下级医师诊疗计划的更正；
②对病情的诊断及鉴别诊断分析的补充；
③新的诊疗意见；
④教学查房有关学术内容。
时间要求每周1至2次。
4、患者入院48小时之内必须有医疗组高级职称医师查房，患者入院时有高级职称医生直接书写首次病程记录的，可视为上级医师查房记录，但必须在“记录时间”后面注明其技术职务。
不得在首次病程记录后面连续书写为“首次病程记录并上级医师查房记录”。
上级医师首次查房记录的内容及规范
上级医师首次查房记录得内容及规范1、上级医师首次查房记录就是指患者入院4８小时之内由主治医师、副主任医师、主任医师完成得首次查房记录。
2、上级医师首次查房记录不能等同于日常得上级医师查房记录,内容要详实丰富。
3、上级医师首次查房记录,必须体现上级医师得水平,不能雷同于首次病程记录,切忌照搬照抄首次病程记录得内容。
4、上级医师首次查房记录格式要求:第一行左顶格记录日期与时间(精确到分),居中记录查房上级医师得姓名、专业技术职称+“首次查房记录"(如某某主任医师首次查房记录)。
上级医师自己书写首次查房记录时也应注明自己得姓名与专业技术职称。
另起一行空两格记录查房内容。
5、上级医师首次查房记录得内容及要求:上级医师首次查房记录直接关系到患者整个住院诊疗过程,查房医师应认真详细地询问病史,既全面而又有重点地进行查体,作出得诊断为患者本次住院得入院诊断(病案首页上),应对诊断、诊断依据、鉴别诊断进行分析、讨论,提出有针对性得诊疗计划,制定具体医嘱。
内容包括:（1）分析患者现存病情(症状与体征),可能存在哪些原因,形成得因果关系;（2）目前诊断,要考虑哪些疾病,要排除哪些疾病,为了确诊要做哪些检查,为了排除某些疾病,需要做哪些检查,分析检查结果,并要讲解原因;（3）下一步我们要怎样治疗,还要做哪些检查,为什么这样做;（4）患者诊断得疾病目前最新治疗措施及上级医师要分析患者已做得检查新理论;（5）上级医师同时要加强医患沟通内容,包括嘱咐病人生活中注意事项,应该干什么,不应该干什么。
上级医师首次查房记录模板1、病人目前神志、体位、生命体征就是否平稳,呼吸机与升压药就是否应用,有无不适主诉,大小便情况、(这部分内容就是每天病程记录必备内容,而且都就是在病程开篇必记)、2、病人基本情况(年龄、性别、工作),主诉,现病史简要回顾,主要相关慢性疾病史,危重抢救经过,会诊及转科原因,人科后基本生命体征,主要阳性体征及重要辅检结果。
上级医师首次查房记录的内容及规范
上级医师首次查房记录的内容及规范3、记）。
4、病人基本情况（年龄、性别、工作），主诉，现病史简要回顾，主要相关慢性疾病史，危重抢救经过，会诊及转科原因，人科后基本生命体征，主要阳性体征及重要辅检结果。
5、目前生命体征及主要阳性体征：这部分是客观质料，上级医师首次查房时如果有提及哪些重要、特殊或新发现的体征，一定要重点描述，这部分的特点是客观、准确、精炼。
如果上级医师和自己的查体有较大的差别一定要重复并重点突出地再次床旁体检证实，结果一般以上级医师为准。
6、上级医师首次查房记录：一般把上面第2项和等第3项的内容作为客观内容描述，而上级医师查房的病情分析作为主观部分，一般格式为：今日随XXX主治医师或（副）主任医师查房，仔细查阅病历及各种辅助检查结果，床旁查视病人后分析：老年男性、简要的主诉、病史、主要阳性体征、阳性辅检结果，根据患者病史、症状、体征及辅检结果，目前A、d主要诊断为：（1）、（2）、（3）、（4）、·····B、诊断依据：（1）年龄、性别、主诉；（2）病史中主要症状变化过程（诱因、发生、发展、用药、加重或减轻）；（3）目前（本次）查体主要相关阳性体征（可以有相关分析记载）；（4）主要辅检结果（可以有相关检查结果意义分析）。
C、鉴别诊断：（1）XX病，支持的方面包括······，不支持方面包括······，该患者目前主要特点是······，故可以基本排除；（2）XX病，与该病相似的方面是······，不支持的方面包括······，患者现有检查结果不支持，可予以排除；（3）XX病，该病特征是······，患者本次发病无以上特征，不支持该诊断。
术后上级医师查房记录范文
术后上级医师查房记录范文一、患者基本信息。
患者姓名：[患者姓名]，性别：[性别]，年龄：[年龄]，床号：[床号]，住院号：[住院号]。
于[手术日期]行[手术名称]手术。
二、查房时间。
[具体日期]，[上午/下午/晚上][具体时间]三、上级医师姓名。
[上级医师姓名]四、查房情况。
# （一）进入病房。
上级医师[上级医师姓名]带着一贯的沉稳步伐走进病房，眼睛就先看向了患者。
那眼神，就像是一个老猎人在查看自己精心守护的猎物有没有什么闪失一样。
# （二）查看患者状态。
1. 一般情况。
先到患者床边，微笑着跟患者打了个招呼：“咋样啊，今天感觉？”患者有点虚弱但还是礼貌地回答说：“大夫，还是有点疼。
”上级医师轻轻拍了拍患者的肩膀说：“这是正常的啊，手术就像在你身上打了一场小仗，哪能一下子就完全好了呢。
”然后就开始仔细查看患者的面色、神志这些情况。
“嗯，面色还不错，神志也很清楚，这就是个好兆头。
”2. 手术切口。
小心翼翼地揭开患者手术切口的纱布，一边揭一边还跟患者说：“可能会有点不舒服，你稍微忍一下啊。
”那动作轻柔得就像在摆弄一件易碎的宝贝。
看了看切口，皱了下眉头然后又舒展开来，对我们这些小大夫说：“切口愈合目前看起来还可以，没有红肿，也没有明显的渗液，但是咱们可不能掉以轻心，还是要密切观察。
”3. 生命体征。
拿过患者的病历，看了看体温单上记录的体温、血压、心率等生命体征数据。
“体温稍微有点高，不过术后有点低热也是常见的现象。
血压和心率都还在正常范围内波动，这就挺好的。
”# （三）询问患者情况。
1. 转过来又问患者：“排气了没有啊？”患者摇了摇头说：“还没有呢，大夫。
”上级医师就耐心地解释道：“这也不用太着急，手术之后胃肠功能需要一段时间来恢复，等排气了就说明胃肠开始工作了，你就能慢慢开始吃东西了。
”2. 接着又问：“那你现在小便怎么样啊？”患者回答说：“小便还挺正常的，就是每次感觉有点疼。
”上级医师点了点头说：“这是因为插尿管对尿道有点刺激，过几天就好了。
上级医师首次查房记录的内容及规范
上级医师首次查房记录得内容及规范1、上级医师首次查房记录就是指患者入院48小时之内由主治医师、副主任医师、主任医师完成得首次查房记录。
2、上级医师首次查房记录不能等同于日常得上级医师查房记录，内容要详实丰富。
3、上级医师首次查房记录，必须体现上级医师得水平，不能雷同于首次病程记录，切忌照搬照抄首次病程记录得内容。
4、上级医师首次查房记录格式要求：第一行左顶格记录日期与时间（精确到分），居中记录查房上级医师得姓名、专业技术职称+“首次查房记录”（如某某主任医师首次查房记录）。
上级医师自己书写首次查房记录时也应注明自己得姓名与专业技术职称。
另起一行空两格记录查房内容。
5、上级医师首次查房记录得内容及要求：上级医师首次查房记录直接关系到患者整个住院诊疗过程，查房医师应认真详细地询问病史，既全面而又有重点地进行查体，作出得诊断为患者本次住院得入院诊断（病案首页上），应对诊断、诊断依据、鉴别诊断进行分析、讨论，提出有针对性得诊疗计划，制定具体医嘱。
内容包括：（1）分析患者现存病情（症状与体征），可能存在哪些原因，形成得因果关系；（2）目前诊断，要考虑哪些疾病，要排除哪些疾病，为了确诊要做哪些检查，为了排除某些疾病，需要做哪些检查，分析检查结果，并要讲解原因；（3）下一步我们要怎样治疗，还要做哪些检查，为什么这样做；（4）患者诊断得疾病目前最新治疗措施及上级医师要分析患者已做得检查新理论；（5）上级医师同时要加强医患沟通内容，包括嘱咐病人生活中注意事项，应该干什么，不应该干什么。
上级医师首次查房记录模板1、病人目前神志、体位、生命体征就是否平稳，呼吸机与升压药就是否应用，有无不适主诉，大小便情况。
（这部分内容就是每天病程记录必备内容，而且都就是在病程开篇必记）。
2、病人基本情况（年龄、性别、工作），主诉，现病史简要回顾，主要相关慢性疾病史，危重抢救经过，会诊及转科原因，人科后基本生命体征，主要阳性体征及重要辅检结果。
上级医师查房记录示例
上级医师查房记录示例
（1）手术科室上级医师查房记录示例
2012年01月31日14点32分
今日XXX主任医师查房，患者精神好、一般情况良好、无不适主诉，查体：T：36.6℃，余查体同前。
我院胃镜及其病理回报：贲门小弯侧可见溃疡状新生物，边缘隆起，侵及全周.上界至齿状线上约2cm，齿线距门齿约40cm，下界约至胃体上部。
病理示：腺癌。
XXX 主任医师向患者及其家属详细交待病情及诊断：1、根据胃镜及病理结果，修正诊断为贲门胃体腺癌侵及食管；2、患者目前无明显手术禁忌，治疗方案自选为手术治疗，可行胃癌根治术；3、为提高胃癌手术切除率，提高手术效果，也可以术前先行辅助放化疗，以使肿瘤体积缩小、降低分期，提高切除率。
患者及其家属表示理解，拒绝术前先辅助放化疗，强烈要求手术。
经全科病例讨论，同意目前诊断及治疗方案定于明日在全麻+连续硬膜外复合麻醉下行胃癌根治术。
XXX主任医师再次向家属详细交待病情，术中及术后可能出现的意外及并发症，并向家属交待除手术外的治疗方案（化疗、放疗、中医中药、免疫治疗等）。
家属强烈要求手术，并签署手术同意书。
遵嘱已下达术前医嘱，并进行术前准备。
XXX/XXX。
上级医师查房记录书写要求及格式
上级医师查房记录书写要求及格式一、上级医师查房记录书写要求(一)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录,应在查房后及时完成。
(二)书写上级医师查房记录时,第一行左顶格记录日期和时间,居中记录查房医师的姓名、专业技术职务(如某某主任医师查房记录),上级医师自己书写病程记录时也应写明自已的姓名和专业技术职称。
另起行空两格记录查房内容。
(三)主治医师首次查房记录应于患者入院后48小时内完成,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务,应对诊断、诊断依据、鉴别诊断进行分析、讨论。
(四)科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格医师查房的记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
对疑难、危重抢救病例,科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格医师应加强查房。
(五)上级医师日常査房记录间隔时间视病情和诊治情况确定,病危患者应每天1次、病重患者应2~3天一次、一般患者应每周1~2次。
(六)下级医师应如实记录上级医师的查房情况,尽量避免书写上级医师“同意目前诊断、治疗”等无实质性内容的记录。
上级医师应及时对查房记录进行审阅签名。
二、上级医师查房记录格式年一月一日时:分 X X 主任医师查房记录上级医师查房内容记录:医师签名:三、上级医师查房记录示例2017-12-18 9:10 姜X X主任医师查房记录姜X X主任医师今日查房分析:患者入院3天,仍感头晕,无头痛,血压在165/105mmHg左右,最高达185/110mmHg,既往冠心病、糖尿病史。
查体:T 37.5℃,P90次/分,R 18次/分,BP 165/mmHg。
双肺未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。
心率90次/分,律规整,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
双下肢轻度凹陷性水肿。
根据近期实验室及辅助检查结果,可排除继发性高血压,考虑诊断为原发性高血压(3级极高危)。
目前最主要的就是要将患者血压降至130/80mmHg左右,常用的六大类降压药物:利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、ACE、ARB、α受体阻滞剂,根据患者目前主诉、临床症状、辅助检查结果,考虑选用利尿剂和β受体阻滞剂。
上级医师首次查房记录的内容及规范
上级医师首次查房记录的内容及规范1、上级医师首次查房记录是指患者入院48小时之内由主治医师、副主任医师、主任医师完成的首次查房记录。
2、上级医师首次查房记录不能等同于日常的上级医师查房记录，内容要详实丰富。
3、上级医师首次查房记录，必须体现上级医师的水平，不能雷同于首次病程记录，切忌照搬照抄首次病程记录的内容。
4、上级医师首次查房记录格式要求：第一行左顶格记录日期和时间（精确到分），居中记录查房上级医师的姓名、专业技术职称+“首次查房记录”（如某某主任医师首次查房记录）。
上级医师自己书写首次查房记录时也应注明自己的姓名和专业技术职称。
另起一行空两格记录查房内容。
5、上级医师首次查房记录的内容及要求：上级医师首次查房记录直接关系到患者整个住院诊疗过程，查房医师应认真详细地询问病史，既全面而又有重点地进行查体，作出的诊断为患者本次住院的入院诊断（病案首页上），应对诊断、诊断依据、鉴别诊断进行分析、讨论，提出有针对性的诊疗计划，制定具体医嘱。
内容包括：（1）分析患者现存病情（症状和体征），可能存在哪些原因，形成的因果关系；（2）目前诊断，要考虑哪些疾病，要排除哪些疾病，为了确诊要做哪些检查，为了排除某些疾病，需要做哪些检查，分析检查结果，并要讲解原因；（3）下一步我们要怎样治疗，还要做哪些检查，为什么这样做；（4）患者诊断的疾病目前最新治疗措施及上级医师要分析患者已做的检查新理论；（5）上级医师同时要加强医患沟通内容，包括嘱咐病人生活中注意事项，应该干什么，不应该干什么。
上级医师首次查房记录模板1、病人目前神志、体位、生命体征是否平稳，呼吸机和升压药是否应用，有无不适主诉，大小便情况。
（这部分内容是每天病程记录必备内容，而且都是在病程开篇必记）。
2、病人基本情况（年龄、性别、工作），主诉，现病史简要回顾，主要相关慢性疾病史，危重抢救经过，会诊及转科原因，人科后基本生命体征，主要阳性体征及重要辅检结果。
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上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
简单的说就是先简明地介绍下病史以及辅助检查结果，然后介绍下治疗情况。
再记录上级医师给出的诊疗意见等。
年月日时间XXX主任医师查房记录
首先，主要做病情发生，发展的概述，也就是患者的一般情况+主诉+现病史加以叙述（作病史回顾），然后写主任医师在查房时作了哪写讲解例如，主任医师今日查房对该患者的印象诊断（初步诊断）作如下批示：需完善鉴别诊断123456点（省略），再写作这些鉴别诊断所要作哪些项目的实验室检查，为什么要做这个检查，能排除什么情况等，例印象诊断为肺TB，那么我在写的时候就要把X-Ray检查写进去，因为X-Ray能够排除肺部其他原因引起的咳嗽＼咳痰，还能排除支气管，心脏病等等，都要加以详细叙述（我在这里省略）；最后，作一下一般总结就可以了．所以一份好的病历不是看你写的有多少字，写的工整不工整，而是看你想的多不多，一定要去想，不管什么只要你想的到的，和这个疾病有联系的情况，你最好都要写进去，因为最好的医生是想的比其他医生多的医生！
再如，有的主任医生对一些疾病在他掌握之中，或心情不好的时候，主任医师不会做太多的讲解甚至不讲，这种情况怎么办？？那正是你显示自己才华的机会，试着自己去分析这个疾病，分析这个病到什么时期了，相应时期的症状和体征是否明显，例如：今天和主任去查房，他问了下病人病情，病人说手术伤口不疼了，奇怪的是脚趾头开始疼了，问这是怎么回是？？？主任医笑了下，只是说一会跟您开点药，然后就走了～～我们做小医生的这个时候该怎么办？？？怎么写主任查房呢？如果没人教，就自己翻翻书吧，一查书，哦～～原来是病人这个时候嘌呤代谢异常，引起了痛风～～当你查到原因，并把你分析的这个原因写进主任医师查房里，而且把解决方法写出来，主任医师看了，会对你瓜目相看哦～～因为他从来没对你做过什么讲解，而你自己就分析并解决了这个问题
主任(上级)医师查房提出了病例分析参考的内容：
①、发病背景的描述（包括社会、心理、生理等），进行症状的提取。
②、病因学、病理学及症状学分析。
③、诊断及鉴别诊断分析，给出充分的理由，可用决策树等方法进行。
④、治疗方案及其理由：特别重视禁忌症，
⑤、预后分析：说明理由，
⑥、回答下级医师提出的问题，
⑦、获得的经验与教训，
⑧、相关研究与进展。