自动扶梯与自动人行道定检自检报告

自动扶梯与自动人行道定检自检报告

注册代码

使用单位

使用地点

内部编号

维保单位

维修责任人

电梯质检员

填写日期年月日

说明

1、本报告书根据《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012）中

对于定期检验自检报告的要求制作。本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。

2、本报告适用于自动扶梯与自动人行道的定期检验的自检。

3、需要签字的表格中维修保养单位技术负责人、维修保养人员、质检员必须由本人签字，不准代

签。

4、本报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔，不得涂改。

确需更正时，应在原错误处划删除线，在其附近书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。

5、各项“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，可填写“符合”或

“不符合”；若无此项目时，填写“无此项”。“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“/”（表示无此项）等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。

6、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，如全部项目均合格，则自检报告的结论为

“合格”；当存在不合格项时，应在“第一次自检结论，存在问题及整改意见”栏内，根据《检规》给出“不合格”的第一次结论，并提出整改意见，整改完成后，由自检员确认并在整改情况栏中填写了相关项目的复检合格意见后，方可判定为“合格”。

7、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。

8、根据《检规》，检验机构是在维保单位自检合格的基础上实施定期检验，检验现场需提交本报告

一份备存。本报告一式三份，其他两份分别存入使用单位和维保单位本台电梯技术档案。