冠脉介入

推送杆 材料分为外壳高分子材料中心钢 丝及钢管推送杆两大类,前者具有的推送 力差,但因外带清水涂层而摩擦力小,后者 推送力强但易折断且摩擦力大,目前两种 推送杆并存.
OTW球囊
主要用在慢性完全闭塞病变或需要交换 导丝的情形下或室间隔化学消融及经中 心腔测压或取血.大部分球囊标准使用长 度室135cm,更长的(140,145)球囊对扩张 远端血管的靶病变或桥血管是有用的.
对于短、硬的CTO病变，建议选用Shnobi, Crosswire NT, PILOT 150等导引导丝，此 类导丝又硬又滑，表面有亲水涂层，通过闭塞 病变非常轻松，但很容易刺穿血管壁，因其尖 端硬操纵性差，不宜用于长闭塞及扭曲病变， 很难保证其尖端始终走行于真腔内。该导丝推 送经过闭塞病变时不宜旋转，只需直接推送， 如能顺利通过病变达闭塞段远端真腔，则手术 成功。
球囊
球囊材料决定其柔韧性、回卷性及通过病变的 性能,材料有尼龙、特殊的聚乙烯，厚度超薄且 顺应性低、耐高压、低顺应性可防止球囊两端 过度膨胀(Dog Bone)造成血管撕裂球囊,但低 顺应性材料塑型较差,因此目前多采用尼龙材质 的半顺应性球囊(semicompliance),以往的高 顺应性球囊已几乎淘汰,非顺应性球囊主要用于 输送支架的球囊(stent delivery system).
冠心病介入治疗
常用诊断导管
PCI器械选择常规
基本器械
导引导管（guiding catheter） 导引导丝（guiding wire） 球囊（balloon） 支架（stent）
导引导管
性能参数：支持力、内径大小、扭控性及抗折性（安全性）。 导引导管按照功能分为四段：超软的X线可视头端（安全区）、 柔软的同轴段（柔软区、传送区）、中等硬度的抗折段（支撑区） 及牢固的扭控段（扭控区、推送区）。 导引导管按照材质分为三层：外层是特殊的聚乙烯塑料材质，决 定了导引导管的形状、硬度和与血管内膜的摩擦力；中层是12～ 16根钢丝编制结构，钢丝的编制方式不同，决定了导引导管的支 持力大小、内径大小及扭控性；内层为尼龙PTFE涂层，以减少 导丝、球囊、支架与导引导管内腔的摩擦力，并预防血栓形成。
折叠方式
三翼折叠易于回卷,方便扩张后回撤,对血 管内膜损伤小,如Maverick,Adante球囊 低折叠方式可降低球囊的通过外径,如 Crosssail球囊.
标记方式
中央标记球囊易于通过狭窄病变，但是 不利于测量病变长度 双标记球囊更为常用
球囊肩角度(shoulder angle):使球囊与尖端平滑 过度,防止”台阶”现象,利于球囊通过 球囊与中心杆的连接技术与材料:决定其通过 扭曲病变的能力. 球囊形态:为了减少球囊两端扩张时撕裂的发 生,使球囊中间大两端小(如中间伟3.0mm,两端 为2.0mm)形成梭型,如CVD球囊. 球囊表面涂层物质:主要是涂上亲水膜层,使球 囊的通过能力增强,但支架球囊为防止支架脱落 均为加亲水涂层.
指需要获得标签标识的充气球囊直径所 需要的压力,一般从3—10ATM,扩张压定 义我99%的球囊均不会破裂的压力. 爆破 压(RBP)是产品标签上一个重要的内容, 为术者提供一个安全的充气压力范围,通 常是6-16个ATM.平均爆破压MBP,定义 为50%的球囊会爆裂.
外径
未扩张球囊外径是指对未扩张状态和远端导管 外径的测量获得的,经过改进,球囊外径越来越 小,目前以球囊通过的最小外径未标准,一般指 测量球囊标记部位的外径(crossing profile), 所以,球囊外径对球囊整体性能的影响已远不 如跟踪性及推送力重要. 球囊初次扩张后回卷外径的大小直接影响球囊 再次通过血管和病变的能力.无顺应性的PET材 料因其不能很好回卷而不再使用.
导引导丝
PTCA导丝
交换导丝
导引导丝
导引导丝的结构决定了其性能参数：调节能力、柔软 性、推送力、支持力。 导引导丝大致可分为三个部分：柔软尖端，根据其设 计不同可分为soft floppy tip、soft core to tip以及 polymer tip with ICE coating，决定了导丝的调节 能力、通过病变的能力及尖端柔软性；连接尖端与轴 心杆的中间段（solder joint），此处的结构特点决 定了导丝的支持力，同时中间段与两端的连接方式决 定了导丝的综合性能；近端推送段的设计决定了导丝 的推送性能。
冠脉起源异常：LCA开口起源于RCA或右冠窦是最常见的冠脉畸 形，选用JR、Amplatz常常获得成功；RCA起源于左冠窦，可 选用Amplatz left；如果常规导引导管不能到位，不要盲目、重 复操作，应进行升主动脉造影或复习左室造影图像，有助于发现 冠脉开口；目前对起源于左窦前壁或无窦的冠脉畸形尚无适当的 导引导管选择；术中遇到这种情况，可将导引导管放到冠脉开口 附近，先尝试将导引导丝放置冠脉内，再进入球囊或直接调整导 引导管，可将导引导管放置入冠脉开口，但这种操作对术者的要 求较高，因为在进入冠脉开口以前，导丝的尖端可因多次接触主 动脉壁而损坏。
导引导管选择
导引导管与冠脉开口的同轴性 支持力 冠脉内压力（内径大小、侧孔）
前降支：对于大多数起源正常的LAD病变选择JL4.0导 引导管可满足手术要求；如果左主干开口较高或主动 脉根部较小，可选择小一号的JL导引导管；如果左主 干较短，短头的导引导管可提供更好的同轴性选择； 对于闭塞病变、扭曲钙化病变等需要强支持力的情况 下，Amplatz、EBU、XB等导引导管可提供较强的被 动支持力。
球囊——连接段
该部分体现球囊的推送性、灵活性、同 轴性、抗折能力 导丝与球囊腔关系:向心分布(同轴性好)、 并列分布
连接段组成:早期单纯高分子材料(易折曲),加入 中心导丝增加支持,抗折性能改善,如Viva球囊 无中心导丝支持,而Adante\Maverick球囊有中 心导丝. 导引导丝出口端与推送杆的关系:决定其推送 力及推送方向的同轴性.分节式推送杆较整体式 推送杆易断裂,如Cordis U-pass球囊.Boston Adante\Maverick球囊为分节式,而Cordis worldass球囊为整体式推送.
切割球囊
切割球囊：切割球囊是一种将常规球囊与显微 外科的刀片有机地结合在一起的装置。在切割 球囊扩张时，锋利的刀片暴露，沿血管壁的纵 向切开动脉粥样硬化斑块和管壁，减轻环状压 力，可以用最小的力量和时间最大程度地扩张 靶病变。与常规PTCA相比，切割球囊是将扩 展的力量集中在血管3～4个特定的点上，结果 对动脉的损伤较小。
球囊直径和长度
直径范围为1.5—4.5mm,每0.5mm递增,常 用直径是2.0—2.5mm.长度范围9—30mm, 常用10—20mm,短病变或分叉病变建议 选择短球囊.
移植血管桥：RCA静脉桥往往起源于主动脉根部上方 2～3cm的前壁，开口多向下，用多用途或Amplatz 导引导管可到达；LAD和LCX的静脉桥往往起源于 RCA静脉桥的上侧方，可用JR4.0、left coronary bypass、Hockey-Stick或Amplatz导引导管；内乳 动脉开口如无明显成角，可用JR4.0导引导管，如开 口明显成角则应用专用的内乳动脉导管。
导引导丝的选择
对于简单病变以及血栓性病变，建议选用如BMW、 ATW、Stablizer Supersoft等通用型导引导丝，尤 其对于血栓性病变（如AMI）应避免使用带有亲水涂 层的超滑导丝，如PT系列导引导丝，应选用Floppy或 Soft导丝，因为引起闭塞的血栓病变很软，比较容易 通过，而使用超滑导丝容易误入不稳定的粥样斑块内 造成夹层的形成，导致手术失败。
固定导丝系列
正式说法是”Ballon-on-a-wire”系列,尽 管固定导丝装置在所有球囊导管中总是 最小,明显的限制是不能更换导丝或球囊.
SOE系列
在美国之外,SOE系列也通常称为”Monorail” 或”快速交换”(raoid exchange system)球 囊,占有市场的绝大份额.SOE是改良的OTW球 囊,与OTW球囊对比:SOE球囊有更小的外形, 更适合于一个术者操作,建议标准长度(175cm) 导丝用bare-wire技术,交换长度导丝是不必要 的.SOE的缺点是跟踪性较差.
回旋支：因LCX血管与左主干的成角关系，往往造成 JL导引导管与LCX的同轴性不佳，而一旦进入左主干， 轻柔的顺时针旋转JL导引导管可以获得稳定的同轴向 插入；当主动脉根部扩张或JL4.0导引导管头部指向前 方时，选择JL5.0是可行的；对于成锐角或开口位置较 靠下的旋支可以考虑使用Amplatz left导引导管。
对于CTO病变闭塞段前有边支血管、闭塞段较 短且闭塞段无严重扭曲时，建议选用Cross IT 导引导丝，该导丝尖端的独特设计使得其具有 较强的操纵性，导丝不易进入边支，且进入假 腔后再次寻找真腔的能力较强，而对于 Whisper、PT intermediate等导引导丝一旦 进入假腔，再次寻找进入真腔的成功率则较低。
球囊结构
整体交换型(Over the wire):结构:导管尖 端(导管远端) ,球囊,推送杆(导管近端)； 快速交换型(Monorail):结构:导管尖端， 球囊，推送杆，球囊与推送杆的连接段。
球囊尖端
尖端通过外径小:取决于外形(由直头---园 弧---锥形的改进),材料,长软头利于引导 球囊通过扭曲血管,短硬头利于通过严重 狭窄病变. 尖端与球囊的连接方式的改进:即由高性 能胶水---热焊接---激光焊接的改进,直接 改善了球囊力的传导及通过性.
介入器械外径较大、多套介入器械同时操作时： 例如旋磨技术、kissing balloon/stent技术 等，往往需要内径较大的导引导管，如7F、 8F等。
左主干或RCA开口病变：对于狭窄较轻的开口 病变，6F的导引导管一般不会影响血流，但对 于开口病变较重的情况下，可选择带有侧孔的 导引导管，同时可在导引导管离开冠脉开口的 情况下，“悬空”进入导引导丝，减少堵塞冠 脉开口的时间。
需要更大的支持力情况时：一般直径越大的导引导管 以及头端为特殊形态的导引导管（如Amplatz、XB、 EBU等）可以提供更好的被动支持力；而通过操作者 的手法进行深插导引导管可以获得更大的主动支持力， 往往选择直径较细的导引导管（如6F），此时应注意 血管走行、直径、导引导管的形状（如短头、改良等） 和直径。
双导丝球囊
双导丝球囊：如Safecut、Minirail等。其基 本原理是在普通球囊的外面附上一钢丝，在球 囊扩张时，此钢丝起到类似“刀片”的切割作 用，因此其作用类似于切割球囊，但具有外径 小、通过病变能力强等特点。适用于钙化病变、 支架内再狭窄（ISR）病变等。在球囊扩张时 应逐渐加压，如每加2个大气压等数秒后再加 压，以防备加压过快导致两根钢丝缠绕在一起。
球囊选择
球囊的整体性能主要包括：外径、灵活性、跟 踪性、推送性以及顺应性。
球囊材料 顺应性
球囊顺应性定义为充气时每个大气压球 囊直径的变化,是球囊拉伸能力的一个指 标. 球囊材料分为高顺应性.中度顺应系和低 顺应性. 非顺应性球囊需要更高的压力,因此对于 支架植入以及坚硬的病变会更有用.
扩张压
右冠脉：RCA解剖变异较大，而且RCA开口病变多见， 如导引导管操作不当可直接造成开口的撕裂，因此选 择导引导管应更加慎重。对于水平方向的RCA及大部 分近端病变，JR4.0就能满足；当开口朝上呈牧羊钩 状，JR的管尖与RCA开口不能同轴，导丝和球囊或是 受阻或是根本不能通过钩状近端，更换Amplatz或 Hockey-Stick会更好。
对于重度狭窄合并夹层、钙化的病变，建议选 用ChoICE PT导引导丝，该导丝尖端为超滑尼 龙头，通过力好，适合钙化、长扭曲病变。 对于重度狭窄合并夹层、钙化的病变， 还可 以选择 选用Whisper、PT intermediate等导引导丝， 该两种导丝均为亲水涂层导丝，尖端很软，具 有很强的通过病变的能力，而前者的支持力较 后者为强。