最新肝门胆管癌护理查房 演示文稿-药学医学精品资料

糖尿病
流质
糖尿病 半流
护理级别
III级
I级
解剖位置
• 左肝管：细长，几近于横 位，平均14.9mm，管径 3.3mm，与肝总管约成 100°角，故胆汁引流比较 缓慢，出现肝管狭窄更易于 出现引流不畅引起的胆管扩 张。 • 右肝管：较短，几乎接近 垂直位，平均长8.8mm， 管径3.5mm。短、粗，且 与肝总管约成129°角，故 胆汁引流比较通畅。
• 诊断：肝门胆管MT，合并肝内胆管梗阻扩张
剖腹探查术，术中冰冻
• 术前诊断：胆囊切除术后，胆总管结石，肝门胆管癌可能 • 术中诊断：胆囊切除术后，胆囊残株癌侵犯肝门、肝胆总 管 • 麻醉方法：全麻麻醉 • 术后带管：胃管、导尿管、止痛泵、颈静脉、吸氧
PTCD
• 术前诊断：胆总管MT，梗阻性黄疸
体格检查
• T:37 P:80次/分 R:20次/分 BP：130/70mmHg • 神志清晰，精神尚可，呼吸平稳，营养中等，表情自 如，发育正常，自主体位，应答流畅，查体合作。全身皮 肤及粘膜黄染，无肝掌，蜘蛛痣。投入无畸形，巩膜黄染、 眼球无突出、瞳孔等大等圆、对光反射灵敏，听力正常、 外耳道无分泌物、耳廓、乳突无压痛鼻中隔无偏曲、鼻翼 无扇动、鼻窦区无压痛口唇红润光泽、口腔无特殊气味、 伸舌居中、扁桃体无肿大、腮腺正常。颈软，气管居中， 甲状腺未及肿大，胸廓无畸形，双肺叩诊清音，听诊呼吸 音清。心前区无隆起，心界不大，心率80次/分，律齐。 腹部平软，无压痛反跳痛，右侧腹部可见一长约15cm手 术疤痕，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分。 肛门集生殖器未检，四肢脊柱无畸形，活动自如，神经系 统检查（—）。
胆管癌
2014年7月31日 白汝梅
一般资料
床号：12 姓名：王某某 性别：男 年龄：70 入院日期：2014年7月15日 入院诊断：胆管癌
主诉
乏力纳差1月余，伴皮肤巩膜黄染2周
现病史
• 患者于1月前无明显诱因下出现乏力纳差，无皮肤 巩膜黄染，无皮肤瘙痒，无恶心呕吐，与腹胀腹 痛，无头晕头痛，无寒战高热，小便成呈深褐色， 大便无明显变化，近一月来无明显改善。2周前患 者出现皮肤巩膜黄染，并伴有明显瘙痒，无高热 寒战，无恶心呕吐，无腹痛腹胀。 • 患者患病以来神志清，精神可，体温平，饮 食差，大便正常，小便颜色较深，尿量正常，体 重无明显变化。
• 肝门部胆管癌按癌细胞分化程度和细胞类型可分为： • • 腺鳞癌、乳头状腺癌、粘液腺癌、鳞状细胞癌 • • 高分化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌、未分化癌 • 其中95%以上为腺癌。
• 胆管壁的慢性炎症引起的纤维组织增生有时很难与分化良 好的胆管癌区别。
根据癌肿对肝动脉、门静脉的侵犯，可将胆管癌的 病程分为4期。
• 术中诊断：胆总管MT，梗阻性黄疸
• 麻醉方法：局部麻醉
• 术后带管：PTCD管、导尿管、颈静脉、吸 氧
胆道Stent植入术
• 术前诊断：胆管MT
• 术中诊断：胆管MT
• 麻醉方法：局部麻醉
• 术后带管：PTCD管、导尿管、颈静脉、吸 氧
饮食情况
• 低脂 • 糖尿 病 • 普食
低脂 禁食 糖尿病 流质
既往史
• • • • • • • • • 疾病史：07年鼻咽癌行放射治疗1月余 08年胆囊结石行开腹胆囊切除术 糖尿病病史3年余，目前饮食控制 否认考血压病史 传染病史：否认 过敏史：否认 重要药物使用史：否认 预防接种史：否认 输血史：否认
辅助检查
• CT外院（2014-07-15） • 胆总管区可见结节状高密度影，胆总管下段可见 结节状高密度影。 • 诊断为：胆总管区高密度影，考虑解释不除外， 胆总管下段结石可能性大，建议MRCP。 • MRI（2014-7-20） • 肝门胆总管、肝内胆管梗阻扩张；增强后上述结 节灶动脉期明显强化，静脉期及延迟期持续强化。
临床表现
• 肝门胆管癌好发于50~70岁的中老年人，60岁左右最多， 为老年性疾病。（78岁） • • 由于位置特殊，在胆管未被肿瘤完全阻塞前常无特异 临床表现，不易引起病人及外科医生的重视。 早期临床症状为非特异症状：纳差、食欲下降、厌油 腻、消化不良以及上腹胀闷不适等，部分病人可反复出现 胆管感染。 随着病变的进展，可出现阻塞性黄疽的症状和体征。 最使病人注意的是进行性黄疽、皮肤瘙痒症和体重下降， 这是HCCA特征性的临床征象。
•
• 肝门区解剖结构复杂，肿瘤位置深、起病隐匿，缺乏典型 的临床症状和体征。临床上常以黄疸作为HCCA的首选症 状，以患者出现黄疸的时间作为疾病开始的时间。 • • 黄疸表现为迅速加深的无痛性梗阻性黄疽，伴有皮 肤瘙痒、白陶土色大便、茶色尿。黄疸一般较深，且很少 有波动。一旦出现黄疸迅速加深呈进行性恶化。 • • 血清胆红素显著升高。若合并有乙型肝炎病毒感染 HBsAg(+)或肝硬化患者则全身情况恶化更为迅速，最后 出现肝昏迷、肝功能衰竭。
Ⅰ期：局限于胆管，无门静脉及肝动脉侵犯； Ⅱ期：累及单侧的门静脉及肝动脉； a期：累及一侧肝动脉及门静脉的分叉 部； Ⅲ期： b期：累及一侧门静脉及肝固有动脉； Ⅳ期：累及肝固有动脉及门静脉的分叉部。
• 肝门胆管周围血管、淋巴和脂肪组织丰富，有腹腔神经丛 纤维。因此，癌细胞可经多通道向肝内及十二指肠韧带内 扩散和蔓延，虽较少发生远处转移，但也是其难以根治和 容易复发的主要原因。 • 其主要病理特点为： • ① 大体形态较少形成肿块，多为管腔内梗阻、管壁浸润 增厚、闭塞； • ② 组织学上多为腺癌； • ③ 癌组织常侵犯神经和向肝脏浸润； • ④ 易向周围组织浸润而使手术难以达到病理性根治，术 后复发的可能性很大； • ⑤ 常发生肝内和胆道感染。
Baidu Nhomakorabea
病因
有关HCCA的发病原因或危险因素尚不清楚，可能
与胆道慢性炎症有关，如原发性硬化性胆管炎、 胆总管囊肿、胆管结石、胆道良胜肿瘤、胆道寄 生虫病、丙型肝炎、胰胆管合流异常、先天性胆 管囊性扩张症、慢性溃疡性结肠炎等均可增加发 生胆道癌肿的危险。
病理
• HCCA发病隐匿，呈多极化浸润性生长。根 据肿瘤的生长方式可大体分为以下三型： • 1. 乳头状癌 呈息肉状向管腔内生长 • 2. 结节状癌 小而局限的硬化型或结节状 • 3. 弥漫性癌 广泛侵犯胆管，是胆管壁增 厚、管腔狭窄 • • 其中， 硬化型癌，最常见者，占64%70%。