病案管理制度

病案管理制度

为加强病案管理，保证病案资料客观、真实、完整，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法律法规，结合医院实际情况制定本制度。

一、病案分为住院病案及门、急诊病案，住院和急诊病房的病案由病案室保存，门诊病

案由患者自行保存。

二、门诊病案号以印刷号为准。首次入院患者的病案号由入院处在病案首页上填写，病案室对所有归档病案逐一进行重号查询，将再入院病人的病案按唯一识别病案号集中保存，

确保患者就诊资料的完整性和连续性。

三、各类医务人员必须根据病案质量标准的有关要求，完整、系统、客观地记录和填写好所有的医疗文书（包括医疗、医技、护理等）。

四、各临床科室负责在院运行病历的管理，原则上不得由非本科（专业）或非医务人员

查阅本科室（专业）病历。

五、出院病人的病案必须在3日内（死亡病案在7日内）完成并由专人送交病案室归档，超过规定时限的按50元/天进行处罚。

六、病案室负责出院病案的登记、整理、疾病编码和保管工作，对病案内容排序、首页

填写、主要疾病选择等存在问题情况反馈给科室整改。涉及医疗纠纷争议的封存病案及病案

复印件由医务处负责保管，封存病案解封后及时送交病案室归档。严禁任何人涂改、伪造、

隐匿及销毁病案。

七、急诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年，住院病案原则上永久保存。

八、病案室负责病案查阅及复印接待工作，查阅及复印病案必须严格按照《四川绵阳四0四医院病案查阅及复印管理规定》执行。

九、病案管理人员应切实做好病案室的安全以及防火、防鼠、防潮和保洁工作。未经批准，非病案室工作人员不得进入病案库房。

十、违反病案管理制度，泄露患者病案资料或抢夺病案、遗失病案者，由当事人及管理者承担相应的法律责任。

十一、为保证患者就诊时对所需病案的可及性，对已归档的病案的查阅和复印需求，原则上要求30分钟内完成。

病历查阅及复印管理规定

为进一步规范病历管理，依据《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》，特制定归档病历查阅及复印管理规定。

一、归档病历查阅

1、临床科室查阅归档病历，需提供本科室（专业）主任签字并报经医务处负责人审批

同意的书面手续。

2、病历管理人员凭归档病历查阅申请调出病历，认真做好登记、审核申请人基本情况

和身份证明材料，并要求申请人签名。

3、查阅病历只限于有关内容，除对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控

人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。任何人不得擅自将病历带出病案室。

4、单份病历（再入院、死亡、疑难病历讨论）或科研病历（科研课题、论文撰写、资

料分析）需经病历管理室批准方可在病案室查阅，阅后立即归还。

5、医院指定专门场所作为归档病历查阅地点，严禁医务人员将病历带离指定查阅地点，亦严禁在对外接待复印室查阅病历。

6、医务、医保等部门因工作需要将借阅归档病历的，必须持承办部门负责人签字同意

的书面申请办理，由承办部门指定专人到病历管理室办理病历借阅及交接手续。

7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。借出的病历若发现有涂改、

损坏、缺页或盗窃情况，要追究责任人法律和经济责任。

二、运行病历查阅

本科室（专业）医师可查阅本科室（专业）运行病历，原则上不得由非本科或非医务人员查

阅本科室（专业）病历。

三、病历复印

1、病案室在受理患者或其代理人以及保险、公安、司法等机构的复印病历申请时，应

严格按照《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》，要求申请人提供相关证明材料，否则不予受理。病历复印后，由申请人或委托人签字（或按手印）确定复印内容，病历

管理人员作符合性审核并在复印件上加盖公章，按照规定收取工本费。

2、在院病人申请复印运行病历，需经科主任和护士长批准后，由科室指派专人将病历

送至病案室。病案室根据《医疗机构病历管理规定》确定申请人身份并专人复印。原始病历交科室送病历人员带回科室。

3、医院因工作需要复印归档病历的，需报经医务处和分管业务的院领导审批同意后方

可进行。

4、严禁工作人员私自办理病历查阅和病历复印，对未经批准产生的复印件，病案室一

律不得盖章认可。

统计信息管理制度

一、统计信息分析、利用及反馈制度

（一）信息中心是医院统计信息的主管部门，应加强信息源、信息链、数据处理和信息系统的管理，负责信息统计、分析、发布、应用和反馈管理。

（二）定期对病案数据、医疗信息、医学文献进行收集整理、数据处理和统计分析，编

制报表和分析报告并及时反馈到有关部门和院领导。协助有关部门及时做好信息公示及发布

工作，为医院决策和医疗服务持续改进当好参谋。

（三）图书资料室要广泛收集国内外医学文献和信息，及时加工、整理、分类、编目。

定期通过期刊向医务人员介绍新书目录以及有关医学互联网站。

（四）病案室及时收集出院病历，并按标准把病历统一进行整理、装订，按国际疾病分类标准进行ICD—10编码入档。对有缺陷的病案及时反馈给科室，限期整改，对未按规定

时间回收的病案及时反馈给业务主管部门。

（五）协助有关部门定期进行信息分析、应用和反馈。院感科负责传染病漏报率、院感率、院感漏报率、院感标本送检率、抗生素使用率等指标；临床药学部负责门诊及住院处方

点评指标；输血科负责成分输血指标；医务处、医管部负责医疗质量和病历质量控制指标；

财务处、设备科负责大型设备效率效益分析；纪检监察部门负责服务投诉、服务满意度调查等信息。

二、统计信息发布制度

（一）信息中心是医院统计信息发布的主管部门，各部门是信息分析、应用和反馈的主体，应协助信息中心发布信息。

（二）信息中心应定期向各主管部门提供信息反馈和医药卫生文献资料。定期发布新书介绍、医学网站以及各种诊疗规范，为临床服好务。

（三）信息中心定期在医院信息平台发布医疗质量统计分析、图书阅读情况分析、处方不合格情况分析、临床科室综合信息指标统计分析等信息。每季度、半年发布医院临床科室季度及半年综合信息指标统计分析。

（四）信息中心定期将医院工作统计报表在医院局域网上传送，供院领导和有关部门、

科室了解相关信息。

（五）有关职能部门应按照院务公开的要求，定期将相关信息在信息平台上公示。

（六）按卫生主管部门要求，定期公开单病种平均住院日及费用等信息。

三、统计信息质量控制

医院统计信息是医院科学管理、正确决策的依据，因此确保医院统计信息质量是信息管

理的根本任务。医院统计信息质量包括真实性、准确性、及时性、完整性等因素。

（一）加强信息源管理

医院信息质量的管理，从加强信息源管理开始，注重对原始信息的填报和收集。

1、提高部门（科室）员工对及时、准确填报原始信息的重要性的认识，树立全方位、

系统、整体保证信息质量的观念，确保信息来源真实可靠。

2、业务主管部门应协助信息中心，督促科室及时、正确填写医疗信息登记表，按月统

计、上报报表，确保信息客观、真实、完整、及时。