特种设备体检表(1)精选范本

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特种设备作业人员体检表

特种作业人员体检表
体检号：体检时间：年月日
姓名
性别
出生年
月日
（照片）
籍贯
省市(县)
文化程度
申请工种
参加工作时间
工作单位
身份证号
既往病史
外科
身高
厘米
体重
kg
皮肤淋巴
医师意见：
签字：
四肢
脊椎
关节
泌尿生殖
其它
内科
血压
KPa(mmHg）
心率
次/分
医师意见：
签字：
神经及精神
呼吸系统
心脏及血管
腹部器官
其它
五官科
附件2
特种设备作业人员体检表(审证）
体检号：体检时间：年月日
姓名
性别
出生年
月日
（照片）
籍贯
省市（县）
文化程度
申请工种
参加工作时间
工作单位
身份证号
既往病史
外科
身高
厘米
体重
kg
皮肤淋巴
医师意见:
签字:
四肢
脊椎
关节
泌尿生殖
其它
内科
血压
KPa（mmHg）
心率
次/分
医师意见：
签字:
神经及精神
呼吸系统
心脏及血管
眼睛
视力
左:
右:
矫正
视力
左：
右：
医师意见：
签字：
色觉
彩色图案及编码
单色识别：红绿紫三黄
其它眼病
耳鼻
听力
左：米
右:米
耳疾
医师意见：
签字:
嗅觉
耳及
鼻窦

2023年特种设备体检表

特种设备操作人员体检表
体检编号：_________________
姓名：_____________________
性别：_____________________
年龄：_____________________
工作单位：_________________
特种设备类型：_____________
一、基本健康指标
1. 身高：____cm
2. 体重：____kg
3. 血压：____/____mmHg
4. 心率：____次/分钟
二、视力检查
1. 左眼：____
2. 右眼：____
3. 纠正视力（如适用）：
-左眼：____
-右眼：____
三、听力检查
1. 左耳：正常/异常
2. 右耳：正常/异常
四、心电图检查
心电图结果：正常/异常（具体描述）
五、肺功能检查
1. 肺活量：____ml
2. 一秒钟用力呼气量：____ml
六、血液检查
1. 血常规：正常/异常（具体描述）
2. 肝功能：正常/异常（具体描述）
3. 肾功能：正常/异常（具体描述）
七、其他检查
1. X光胸透：正常/异常（具体描述）
2. 脊柱检查：正常/异常（具体描述）
3. 四肢关节活动情况：正常/异常（具体描述）
八、医生建议和结论
1. 医生建议：
__________________________
__________________________
2. 结论：适合/不适合操作特种设备
体检医生签字：______________
体检日期：____年____月____日。

特种设备作业体检表 (1)

甲状腺
胸廓
淋巴
脊柱
四肢
关节
疝
皮肤
肛门
扁平足
泌尿
生殖器
附件：10（反面）
五
官
科
眼
视力
左
矫正
视力
左
辨色力
医生意见：
签字：
右
右
沙眼
左
眼压
其他
眼疾
右耳听力Fra bibliotek左公尺耳疾
右公尺
鼻
嗅觉
鼻及鼻
窦疾病
咽喉
唇腭
口吃
齿
龋齿
缺齿
牙周病
其他
心电图
医师签字：
胸部X线
透视
医师签字：
其他检查
检查结论
主检医师签字（盖章）
过敏史
家族病史
内科
血压： / mmHg
心率：次/分
呼吸
心脏及
血管
消化
肝
胆
脾
内分泌
医师意见：
签字：
精神
神经
膝反射：亢进、正常、减低
震颤：有、无
肌张力：亢进、正常、减低
病理反射：阴性、阳性
肌力：O级、Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级
外科
身高
cm
体重
Kg
体重指数
医师意见：
签字：
头颈
陕西省特种设备作业人员
体格检查表
姓名
性别
出生年月日
年龄
婚否
文化程度
民族
职业
联系
电话
半身一寸
免冠照片
体检单位
盖章

特种设备作业人员体检表

7
特种设备管理
锅炉、压力容器、压力管道管理
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。
电梯管理
起重机管理
场（厂）内专用机动车管理
注：1、以上标准根据《特种设备作业人员考核大纲》制定，是对特种设备作业人员的最低健康要求。
2、以上标准与上级规定不符的，按上级规定执行。
5
起重机械作业
起重机司机
身体健康，双目裸眼视力均不低于0.7，无癫痫、精神病、心脏病、高血压、眩晕、突发性昏厥、色盲、听觉障碍等妨碍起重机作业的疾病及生理缺陷
起重机指挥
6
场（厂）内专用机动车辆作业
司机
身体健康，身高1.5米以上（驾驶大型车辆的1.6米以上）；双目视力均不低于0.7（包括矫正视力），无色盲、色弱；左右耳距音叉0.5米能辩清声音方向；心、肺、血压正常；无癫痫、精神病、突发性昏厥及其它妨碍驾驶机动车辆的病症或生理缺陷。
本人确认签名：
以上内容由本人如实填写，请在既往病史项目后的“□”内划“√”
身高
心律
血压
/
视力
左眼
裸视
听力
左耳
轿正
右耳
右眼
裸视
色变
单色识别
轿正
彩色图案及编码
四肢及
躯干
运动
畸形
内科
家属病史：
传染病接触史：
心：肺：肾脏：
肝脏：脾脏：
神精系统：
血常规
心肺透视
心电图检查
医院认为有必要时检查，如检查，则需提供化验单；
特种设备作业人员体检参照标准
序号
作业种类
作业项目
健康要求
1
锅炉作业

特种设备作业人员体检表

眼睛
视力
左：
右：
矫正
视力
左：
右：
医师意见：
签字：
色觉
彩色图案及编码
单色识别：红绿紫三黄
其它眼病
耳鼻
听力
左：米
右：米
耳疾
医师意见：
签字：
嗅觉
耳及
鼻窦
口腔
医师签字：
胸部X光
检查
化验
检查
血、肝功、尿（检验单附后）
体检结论
体检医院
（盖章）
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。
腹部器官
其它
五官科
眼睛
视力
左：
右：
矫正
视力
左：
右：
医师意见：
签字：
色觉
彩色图案及编码
单色识别：红绿紫三黄
其它眼病
耳鼻
听力
左：米
右：米
耳疾
医师意见：
签字：
嗅觉
耳及
鼻窦
口腔
医师签字：
：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。
特种作业人员体检表
体检号：体检时间：年月日
姓名
性别
出生年
月日
（照片）
籍贯
省市（县）
文化程度
申请工种
参加工作时间
工作单位
身份证号
既往病史
外科
身高
厘米
体重
kg
皮肤淋巴
医师意见：
签字：

特种设备体检表

5
起重机械作业
起重机司机
身体健康，双目裸眼视力均不低于0.7，无癫痫、精神病、心脏病、高血压、眩晕、突发性昏厥、色盲、听觉障碍等妨碍起重机作业的疾病及生理缺陷
起重机指挥
6
场（厂）内专用机动车辆作业
司机
身体健康，身高1.5米以上（驾驶大型车辆的1.6米以上）；双目视力均不低于0.7（包括矫正视力），无色盲、色弱；左右耳距音叉0.5米能辩清声音方向；心、肺、血压正常；无癫痫、精神病、突发性昏厥及其它妨碍驾驶机动车辆的病症或生理缺陷。
7
特种设备管理
锅炉、压力容器、压力管道管理
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。
电梯管理
起重机管理
场（厂）内专用机动车管理
注：1、以上标准根据《特种设备作业人员考核大纲》制定，是对特种设备作业人员的最低健康要求。
2、以上标准与上级规定不符的，按上级规定执行。青山埋白骨，绿水吊忠魂。
2、特种设备作业人员体检参照见附表。
附表：
特种设备作业人员体检参照标准
序号
Hale Waihona Puke 作业种类作业项目健康要求
1
锅炉作业
锅炉操作
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。
水处理作业
2
压力容器作业
固定式压力容器操作
气瓶充装
3
压力管道作业
压力管道巡护
4
电梯作业
电梯司机
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲、听觉障碍等妨碍作业的疾病及生理缺陷。
以上内容由本人填写，请在既往病史项目后的“□”内划“√”
身高
心律
血压

特种设备作业人员体检表

特种设备作业人员体检表 Revised by Jack on December 14,2020
特种作业人员体检表
体检号：体检时间：年月日
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。

此表存入特种作业人员个人培训档案。

附件2
特种设备作业人员体检表（审证）
体检号：体检时间：年月日
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。

此表存入特种作业人员个人培训档案。

特种设备作业人员体检表

其它
五官科
眼睛
视力
左：
右：
矫正
视力
左：
右：
医师意见：
签字：
色觉
彩色图案及编码
单色识别：红绿紫三黄
其它眼病
耳鼻
听力
左：米
右：米
耳疾
医师意见：
签字：
嗅觉
耳及
鼻窦
口腔
医师签字：
胸部X光
检查
化验
检查
血、肝功、尿（检验单附后）
体检结论
体检医院
（盖章）
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。
心脏及血管
腹部器官
其它
五官科
眼睛
视力
左：
右：
矫正
视力
左：
右：
医师意见：
签字：
色觉
彩色图案及编码
单色识别：红绿紫三黄
其它眼病
耳鼻
听力
左：米
右：米
耳疾
医师意见：
签字：
嗅觉
耳及
鼻窦
口腔
医师签字：
体检结论
体检医院
（盖章）
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。
特种作业人员体检表
体检号：体检时间：年月日
姓名
性别
出生年
月日
（照片）
籍贯
省市（县）
文化程度
申请工种
参加工作时间
工作单位
身份证号

特种设备安装员健康检查表

特种设备安装员健康检查表一、个人信息
姓名：
性别：
年龄：
联系
身份证号码：
体检日期：
二、身体状况
1. 身高（cm）：
2. 体重（kg）：
3. 体质指数（BMI）：
4. 血压（mmHg）：
- 收缩压：
- 舒张压：
5. 心率（次/分钟）：
三、视力检查
1. 远视力（左眼）：
2. 远视力（右眼）：
3. 近视力（左眼）：
4. 近视力（右眼）：
5. 是否佩戴矫正视力用眼镜或隐形眼镜：
四、听力检查
1. 听力正常/异常：
五、色觉检查
1. 色觉正常/异常：
六、肺功能检查
1. 肺活量（L）：
2. 动力肺活量（L）：
3. 一秒用力呼气容积（FEV1，L）：
4. 最大呼气流量（PEF，L/s）：
七、四肢活动度检查
1. 上肢力量正常/异常：
2. 下肢力量正常/异常：
3. 上肢活动度正常/异常：
4. 下肢活动度正常/异常：
八、心理健康评估
1. 是否存在心理健康问题：
九、其他检查
（根据需要填写其他相关检查内容）十、医生评语
（医生根据检查结果填写相关评语）
十一、建议和注意事项
（医生根据检查结果提出相关建议和注意事项）
以上是特种设备安装员健康检查表，建议定期进行健康检查，以确保身体状况符合相关安全标准和工作要求。

请务必在体检日期的下方签名确认。

注意：本文档仅供参考，具体检查内容需根据实际情况进行调整。

特种设备维修人员体检表

特种设备维修人员体检表---一、个人信息---二、体检项目1. `身高`（cm）：2. `体重`（kg）：3. `视力`：- 左眼裸眼视力：- 右眼裸眼视力：- 是否患有眼病或眼镜矫正：4. `听力`：- 听力是否正常：- 是否使用助听器：5. `心率`（次/分钟）：6. `血压`（mmHg）：- 收缩压：- 舒张压：7. `呼吸频率`（次/分钟）：8. `肺功能`：- 是否存在呼吸困难或喘息症状：- 是否存在慢性呼吸系统疾病：- 是否存在肺功能异常：9. `血常规`：- 是否存在贫血或其他异常：10. `肝功能`：- 是否存在肝功能异常：11. `肾功能`：- 是否存在肾功能异常：12. `骨骼健康`：- 是否存在关节疼痛或异常：13. `神经系统`：- 是否存在神经系统疾病或异常：14. `心血管系统`：- 是否存在心脏疾病或异常：15. `消化系统`：- 是否存在消化系统疾病或异常：16. `泌尿生殖系统`：- 是否存在泌尿生殖系统疾病或异常：17. `皮肤及粘膜`：- 是否存在皮肤病症状或异常：18. `免疫系统`：- 是否存在免疫系统疾病或异常：19. `内分泌与代谢`：- 是否存在内分泌与代谢系统疾病或异常：20. `血脂`：- 是否存在血脂异常：21. `血糖`：- 是否存在糖尿病或血糖异常：22. `尿常规`：- 是否存在尿常规异常：23. `乙肝病毒`：- 是否感染乙肝病毒：24. `结核病`：- 是否患有结核病：25. `艾滋病`：- 是否感染艾滋病病毒：---三、体检结论根据以上体检项目，综合评定该特种设备维修人员的身体健康状况。

---以上所填内容真实有效，特此确认。

---签名：__________ 日期：__________。

特种设备作业人员体检表(详实参照)

特种作业人员体检表姓名性别出生年月日（照片）籍贯省市（县）文化程度申请工种参加工作时间工作单位身份证号既往病史外科身高厘米体重kg 皮肤淋巴医师意见：签字：四肢脊椎关节泌尿生殖其它内科血压KPa（mmHg）心率次/分医师意见：签字：神经及精神呼吸系统心脏及血管腹部器官其它五官科眼睛视力左：右：矫正视力左：右：医师意见：签字：色觉彩色图案及编码单色识别：红绿紫三黄其它眼病耳鼻听力左：米右：米耳疾医师意见：签字：嗅觉耳及鼻窦口腔医师签字：胸部X光检查化验检查血、肝功、尿（检验单附后）体检结论体检医院一类# 1（盖章）说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。

此表存入特种作业人员个人培训档案。

附件2特种设备作业人员体检表（审证）姓名性别出生年月日（照片）籍贯省市（县）文化程度申请工种参加工作时间工作单位身份证号既往病史外科身高厘米体重kg 皮肤淋巴医师意见：签字：四肢脊椎关节泌尿生殖其它内科血压KPa（mmHg）心率次/分医师意见：签字：神经及精神呼吸系统心脏及血管腹部器官其它五官科眼睛视力左：右：矫正视力左：右：医师意见：签字：色觉彩色图案及编码单色识别：红绿紫三黄其它眼病一类# 1耳鼻听力左：米右：米耳疾医师意见：签字：嗅觉耳及鼻窦口腔医师签字：体检结论体检医院（盖章）说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。

此表存入特种作业人员个人培训档案。

一类# 1。

特种设备作业人员体格检查表

特种设备作业人员体格检查表
体检时间：年月日
姓名
性别
参加工作时间
照片
单位或地址
本工种工龄
身份证号码
所从事工种
既往病史
五官科
眼
左
矫正视力
左
矫正度数：
医师意见（签字）
右
右
矫正度数：
其他眼病
辨色力
耳
听力
左：公尺
耳疾
右：公尺
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
外科
身长
公分
体重
公斤
皮肤
医师意见（签字）
四肢
关节
平趾足
3、起重机司机、起重司索，指挥作业人员双目裸眼市里均应不低于0.7，无听觉障碍；
4、企业内机动车辆驾驶人员身高应在1.5米以上（驾驶大型车辆的应在1.6米以上）双目视力均应在0.7以上（包括矫正视力），无色弱、无听觉障碍
内科
血压
（毫米汞柱）
心率
次/分
医师意见胸部放射线检查
医师签字：
体检结论
负责医师签字：体检医院: (盖章）
说明
1、有癫痫病、精神病、高血压、心脏病、突发性昏厥、眩晕症和色盲者，不得从事特种作业；
2、焊接（切割）作业人员双目裸眼市里均应在0.4以上，且矫正视力应在1.0以上；

特种设备作业人员体检表

附件2
特种设备作业人员体检表（审证）
体检号：体检时间：年月日
姓名
性别
出生年
月日
（照片）
籍贯
省市（县）
文化程度
申请工种
参加工作时间
工作单位
身份证号
既往病史
外科
身高
厘米
体重
kg
皮肤淋巴
医师意见:
签字：
四肢
脊椎
关节
泌尿生殖
其它
内科
血压
KPa（mmHg）
心率
次/分
医师意见:
签字：
神经及精神
呼吸系统
心脏及血管
眼睛
视力
左：
右:
矫正
视力
左：
右：
医师意见：
签字：
色觉
彩色图案及编码
单色识别:红绿紫三黄
其它眼病
耳鼻
听力
左：米
右:米
耳疾
医师意见：
签字:
嗅觉
耳及
鼻窦
口腔
医师签字：
胸部X光
检查
化验
检查
血、肝功、尿（检验单附后）
体检结论
体检医院
(盖章）
说明:此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检,体检合格者方可参加特种作业人员培训.此表存入特种作业人员个人培训档案。
腹部器官
其它
五官科
眼睛
视力
左：
右：
矫正
视力
左：
右：
医师意见：
签字:
色觉
彩色图案及编码
单色识别:红绿紫三黄
其它眼病
耳鼻
听力
左：米
右：米
耳疾

特种设备体检表

特种设备作业人员体检表姓名性别文化程度出生年月联系电话邮政编码家庭地址身份证号作业种类作业项目照片粘贴并盖体检单位公章高血压□心脏病□癫痫□贫血□自己签字：脑外伤后遗症□精神病□严重神经官能症□过去病史慢性骨髓炎□突发性晕厥□传染性疾病及其他□近一年内可否患有不适合本工种工作的疾病□年月日以上内容由自己填写，请在既往病史项目后的“□”内划“√”身高心律血压裸视左耳左眼听力轿正右耳视力裸视单色鉴别右眼色变轿正彩色图案及编码运动四肢及躯干畸形优选文档家属病史：传生病接触史：内科心：肺：肾脏：肝脏：脾脏：神精系统：血老例心肺透视心电图检查备注体检结论负责医师签字：年月日体检单位（盖章）注： 1、化验单及检查报告粘贴于本表；优选文档2、特种设备作业人员体检参照见附表。

附表：特种设备作业人员体检参照标准序号作业种类作业项目锅炉操作1锅炉作业水办理作业固定式压力容器操作2压力容器作业气瓶充装3压力管道作业压力管道巡护4电梯作业电梯司机起重机司机5起重机械作业起重机指挥6场（厂）内专用司机灵巧车辆作业健康要求身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏倒、色盲等阻挡作业的疾病及生理弊端。

身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏倒、色盲、听觉阻挡等阻挡作业的疾病及生理弊端。

身体健康，双目裸眼视力均不低于0.7，无癫痫、精神病、心脏病、高血压、眩晕、突发性昏倒、色盲、听觉阻挡等阻挡起重机作业的疾病及生理弊端身体健康，身高 1.5 米以上（驾驶大型车辆的 1.6 米以上）；双目视力均不低于 0.7（包括更正视力），无色盲、色弱；左右耳距音叉 0.5 米能辩清声音方向；心、肺、血压正常；无癫痫、精神病、突发性昏倒及其他阻挡驾驶灵巧车辆的病症或生理弊端。

优选文档锅炉、压力容器、压力管道管理身体健康，无癫痫、精神病、心脏7特种设备管理电梯管理病、突发性昏倒、色盲等阻挡作业的疾病及生理弊端。

起重机管理场（厂）内专用灵巧车管理注： 1、以上标准依照《特种设备作业人员核查大纲》拟定，是对特种设备作业人员的最低健康要求。