南通市特种设备作业人员体检表

特种设备作业人员体格检查表

心率
次/分
医师意见（签字）
神经及精神：
肝
脾
胸部放射线检查
医师签字：
体检结精神病、高血压、心脏病、突发性昏厥、眩晕症和色盲者，不得从事特种作业；
2、焊接（切割）作业人员双目裸眼市里均应在0.4以上，且矫正视力应在1.0以上；
3、起重机司机、起重司索，指挥作业人员双目裸眼市里均应不低于0.7，无听觉障碍；
特种设备作业人员体格检查表
体检时间：年月日
姓名
性别
参加工作时间
照片
单位或地址
本工种工龄
身份证号码
所从事工种
既往病史
五官科
眼
左
矫正视力
左
矫正度数：
医师意见（签字）
右
右
矫正度数：
其他眼病
辨色力
耳
听力
左：公尺
耳疾
右：公尺
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
外科
身长
公分
体重
公斤
皮肤
医师意见（签字）
四肢
关节
平趾足
内科
血压
（毫米汞柱）
4、企业内机动车辆驾驶人员身高应在1.5米以上（驾驶大型车辆的应在1.6米以上）双目视力均应在0.7以上（包括矫正视力），无色弱、无听觉障碍

特种设备作业人员体检表及参照标准

电梯司机
突发性昏厥、色盲、听觉障碍等妨碍
作业的疾病及生理缺陷。
起重机械 5
作业
机械安装维修电气安装电气维修
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、高血压、突发性昏厥、色盲等妨碍电工作业的疾病及生理缺陷。
客运索道 6
作业
大型游乐 7
设施作业
场(厂)内机 8 动车辆作
业
司索指挥司机安装维修司机编索安装维修
身高视力
左眼
裸视矫正
裸视
右眼
矫正
心律
四肢及躯干
运动
听力色变
血压左耳右耳单色识别彩色图案及编码
畸形
家族病史：
传染病接触史：
心：
肺：
内
肝脏：
脾脏：
科
其它(神经系统）：
肾脏：
血常规
心肺透视
心电图检查
其他
体负责医师签字：检年月日结论
体检单位(盖章）
附：特种设备作业人员体检参照标准
操作
司机
身体健康，双目裸眼视力均不低于 0.7, 无色盲、听觉障碍、癫痫、高血压、心脏病、眩晕、突发性昏厥等妨碍起重作业的其它疾病及生理缺陷.
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、高血压、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。
身体健康,无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、高血压、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷. 身体健康，左右耳距音叉 0．50 米能辨清声音方向；双目裸眼视力均不低于 0。7，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲、等妨碍作业的疾病及生理缺陷. 身体健康，身高 1．50 米以上（驾驶大型车辆的，1．60 米以上)；双目视力均 0．7 以上（包括矫正视力）；无色盲、色弱；左右耳距音叉 0．50 米

特种作业操作人员健康查体表

特种作业操作人员健康查体表
登记字号
姓名
性别
男
身份证号
一寸近期
免冠彩照
申报特种作业专业
工作单位
联系电话：
身高（cm）
体重（kg）
精神状态
听力
左耳
右耳
医师检查意见：
（签字）
年月日
视力
左眼
右眼
辩色力
左眼右眼Βιβλιοθήκη 血压脉搏医师检查意见：
（签字）
年月日
神经及精神疾病
脑电图（可或缺）
肺呼吸道疾病
心血管疾病
心电图（可或缺）
检查结果
有无：①器质性心脏病②癫痫病③美尼尔氏症④眩晕症⑤癔病⑥震颤麻痹症⑦精神病⑧痴呆症⑨其他疾病和生理缺陷。（确定项画“√”）
结果意见：
主管医师意见：
查体医院门诊部（公章）
年月日
培训机构
意见
要求：①体检应在县级以上医院进行。下列检查内容有一项存在问题的即为体检不合格。②体检项目标准：听力（一侧听力在5米以上）、视力（裸眼视力4.3以上）；辩色力（无红绿色盲）；血压（无二级及以上）；肢体残疾（上肢以及手、下肢以及脚无残缺和四肢、脊椎关节无僵直）；③无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及上述疾病病史。④体检表上有各栏医生签字和本人签字。
主管人签名：
（培训机构公章）年月日
填表说明：听力5m，视力4.5以上，辨色力“正常”，血压“高压120-139之间，低压80-89之间”
腹腔器官疾病
骨骼及关节
四肢
医师检查意见：
（签字）
年月日
脊柱
既往史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）

特种设备作业人员体检表

7
特种设备管理
锅炉、压力容器、压力管道管理
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。
电梯管理
起重机管理
场（厂）内专用机动车管理
注：1、以上标准根据《特种设备作业人员考核大纲》制定，是对特种设备作业人员的最低健康要求。
2、以上标准与上级规定不符的，按上级规定执行。
5
起重机械作业
起重机司机
身体健康，双目裸眼视力均不低于0.7，无癫痫、精神病、心脏病、高血压、眩晕、突发性昏厥、色盲、听觉障碍等妨碍起重机作业的疾病及生理缺陷
起重机指挥
6
场（厂）内专用机动车辆作业
司机
身体健康，身高1.5米以上（驾驶大型车辆的1.6米以上）；双目视力均不低于0.7（包括矫正视力），无色盲、色弱；左右耳距音叉0.5米能辩清声音方向；心、肺、血压正常；无癫痫、精神病、突发性昏厥及其它妨碍驾驶机动车辆的病症或生理缺陷。
本人确认签名：
以上内容由本人如实填写，请在既往病史项目后的“□”内划“√”
身高
心律
血压
/
视力
左眼
裸视
听力
左耳
轿正
右耳
右眼
裸视
色变
单色识别
轿正
彩色图案及编码
四肢及
躯干
运动
畸形
内科
家属病史：
传染病接触史：
心：肺：肾脏：
肝脏：脾脏：
神精系统：
血常规
心肺透视
心电图检查
医院认为有必要时检查，如检查，则需提供化验单；
特种设备作业人员体检参照标准
序号
作业种类
作业项目
健康要求
1
锅炉作业

特种作业体检表

特种作业人员体检表
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市、县安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。

此表存入特种作业人员个人培训档案。

附：特种作业人员各工种体检合格标准（背面）
特种作业人员体检标准
特种作业人员体检共同基本条件:
1、年龄必须满18周岁；
2、具有初中以上文化程度；
3、身体健康、无癫痫病、精神病、心脏病、眩晕症、突发性昏厥、色盲等防碍本作业的疾病及生理缺陷。

特种作业人员体检有特殊要求的工种标准:
1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上；
2、从事起重机械作业人员双目裸视力均不低于0.7，无听觉障碍.高血压等；
3、从事企业内机动车辆驾驶人员身高1.5米以上(驾驶大型车辆1.6米以上)；双目裸视力均不低于0.7(包括矫正视力);左右耳距音叉0.5米能辩清声音方向；心、血、肺、血压正常；
4、从事登高架设作业人员无高血压；
5、从事爆破作业人员必须无听觉障碍。

说明:
1、初次涉及特种作业人员，参加培训前必须进行体检；
2、取得特种作业操作证的人员，复审证件前必须进行体检，按照从事本工种不满十年的，每两年进行一次体检，连续从事本工种满十年以上，每四年进行一次体检，年满45周岁的,每两年进行一次体检；
3、体检医疗单位必须经省、市、县安全生产监督管理部门同意的县属以上医疗单位承担；体检医生和医疗机构必须对体检负责。

特种设备作业人员体检表及参照标准

身高视力
左眼
裸视矫正
右眼裸视
心律
听力色变
血压左耳右耳单色识别
矫正
四肢及躯干
运动
畸形
彩色图案及编码
家族病史：
传染病接触史：
内
心：
肺：
肾脏：
科肝脏：
脾脏：
其它（神经系统）：
血常规
心肺透视
心电图检查
特种设备作业人员体检参照标准
其
他
体检结论
负责医师签字：年月日
附：特种设备作业人员体检参照标准
无癫痫、精神病、突发性昏厥及其它
妨碍驾驶机动辆的病症或生理缺
陷。
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、
维修
突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病
及生理缺陷。
承压焊
身体健康，双目裸眼视力均在 0．4 以
特种设备 9
焊接作业
结构焊
上且矫正视力在 1.0 以上，无高血压、心脏病、癫痫、眩晕症等妨碍本作业
的其它疾病及生理缺陷。
安全附件 10
维修作业
安全阀维修
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。
锅炉安全管理
压力容器安全管理
气瓶充装安全管理
长输管道身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、
特种设备压力管道安全
11
工业管道、突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病
管理
管理
公用管道及生理缺陷。
体检单位（盖章）
序号作业种类
项目
健康要求
锅炉操作
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、
1 锅炉作业
水处理作业
突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。

特种设备作业人员体检表及参照标准

作业
指挥司机安装维修司机编索安装维修
操作
司机
无色盲、听觉障碍、癫痫、高血压、心脏病、眩晕、突发性昏厥等妨碍起重作业的其它疾病及生理缺陷。
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、高血压、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。
身体健康,无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、高血压、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷．身体健康,左右耳距音叉 0．50 米能辨清声音方向;双目裸眼视力均不低于 0。7，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲、等妨碍作业的疾病及生理缺陷. 身体健康,身高１.50 米以上(驾驶大型车辆的，1.６0 米以上）；双目视力均 0．7 以上（包括矫正视力)；无色盲、色弱;左右耳距音叉０.50 米能辨清声音方向;心、肺、血压正常；无癫痫、
安全附件 10
维修作业
安全阀维修
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。
锅炉安全管理
压力容器安全管理
气瓶充装安全管理
１１
特种设备管理
压力管道安全管理
长输管道工业管道、公用管道
电梯安全管理
身体健康,无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、
压力管道压力管道操作工业管道
3
突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病
作业（含带压密封) 公用管道
及生理缺陷。
长输管道
机械安装维修
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、
电气安装
高血压、突发性昏厥、色盲等妨碍作
４电梯作业
电气维修
业的疾病及生理缺陷。身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、

特种设备作业人员体检表及参照标准

：
姓名出生日期作业种类工作单位
特种设备作业人员联系电话
作业项目和类别
本工种工龄
邮政编码
高血压□
心脏病□
癫痫 □
既
往精神病□
突发性晕厥□
病
史近一年内是否患有不适合本工种工作的疾病□：
照片粘贴并盖体检单位公章
本人签字
以上内容由本人填写，请在既往病史项目后的内划“√”
指挥司机安装维修司机编索安装维修
操作
司机
0.7，无色盲、听觉障碍、癫痫、高血压、心脏病、眩晕、突发性昏厥等妨碍起重作业的其它疾病及生理缺陷。
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、高血压、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、高血压、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。身体健康，左右耳距音叉 0．50 米能辨清声音方向；双目裸眼视力均不低于 0.7，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲、等妨碍作业的疾病及生理缺陷。身体健康，身高 1．50 米以上（驾驶大型车辆的，1．60 米以上）；双目视力均 0．7 以上（包括矫正视力）；无色盲、色弱；左右耳距音叉 0．50 米能辨清声音方向；心、肺、血压正常；
安全附件 10
维修作业
安全阀维修
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。
锅炉安全管理
压力容器安全管理
气瓶充装安全管理
长输管道身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、
特种设备压力管道安全
11
工业管道、突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病
管理
管理
公用管道及生理缺陷。

特种设备作业人员体检表

特种作业人员体检表之马矢奏春创作
体检号：体检时间：年月日
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格者方可介入特种作业人员培训。

此表存入特种作业人员个人培训档案。

附件2
特种设备作业人员体检表（审证）
体检号：体检时间：年月日
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格者方可介入特种作业人员培训。

此表存入特种作业人员个人培训档案。

特种作业人员体检表

.
特种作业电工体检表
体检号：体检时间：年月日
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市、县安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。

此表存入特种作业人员个人培训档案。

1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上；
2、从事企业内机动车辆驾驶人员身高1.5米以上（驾驶大型车辆1.6米以上）；双目裸视力均不低
于0.7（包括矫正视力）；左右耳距音叉0.5米能辨清声音方向；心、血、肺、血压正常。

3、从事登高架设作人员无高血压；
4、从事电工作业人员必须做心电图；
5、
部分内容来源于网络，有侵权请联系删除！。

特种设备作业人员体检表

特种设备作业人员体检表
体检号：体检时间：年月日
姓名
性别
出生年月日
照
片
（盖章）
籍贯
省市（县）
文化程度
申请工种
参加工作时间
工作单位
身份证号
既往病史
外
科
身长
厘米
体重
Kg
皮肤淋巴
医师意见
签字：
四肢
脊椎
关节
泌尿生殖
其它
内
科
血压
KPa(mmHg)
心率
次/分
医师意见
签字
神经及精神
呼吸系统
心脏及血管
腹部器官
其它
五
官
科
眼
视力
左：
右：
矫正视力
左：
右：
医师意见
签字
色觉
彩色图案及编码Biblioteka 单色识别：红绿紫三黄其它眼病
耳
鼻
听力
左：米
右：米
耳疾
嗅觉
耳及鼻窦
口腔
体检医院
（盖章）
说明：此表由特种设备作业人员自带身份证原件，到乡镇级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种设备作业人员培训。此表经特种设备作业培训单位审查后存入特种设备作业人员个人技术档案。

特种设备体检表

7
特种设备管理
锅炉、压力容器、压力管道管理
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。
电梯管理
起重机管理
场（厂）内专用机动车管理
注：1、以上标准根据《特种设备作业人员考核大纲》制定，是对特种设备作业人员的最低健康要求。
2、以上标准与上级规定不符的，按上级规定执行。
特种设备作业人员体检表
姓名
性别
文化程度
照片粘贴并盖体检单位公章
出生年月
联系电话
邮政编码
家庭地址
身份证号
作业种类
作业项目
以往病史
高血压□心脏病□癫痫□贫血□
脑外伤后遗症□精神病□严重神经官能症□
慢性骨髓炎□突发性晕厥□传染性疾病及其它□
近一年内是否患有不适合本工种工作的疾病□
本人签名：
年月日
机械作业
起重机司机
身体健康，双目裸眼视力均不低于0.7，无癫痫、精神病、心脏病、高血压、眩晕、突发性昏厥、色盲、听觉障碍等妨碍起重机作业的疾病及生理缺陷
起重机指挥
6
场（厂）内专用机动车辆作业
司机
身体健康，身高1.5米以上（驾驶大型车辆的1.6米以上）；双目视力均不低于0.7（包括矫正视力），无色盲、色弱；左右耳距音叉0.5米能辩清声音方向；心、肺、血压正常；无癫痫、精神病、突发性昏厥及其它妨碍驾驶机动车辆的病症或生理缺陷。
附表：
特种设备作业人员体检参照标准
序号
作业种类
作业项目
健康要求
1
锅炉作业
锅炉操作
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。
水处理作业
2

特种作业人员体检表

特种作业人员体检表
体检日期：年月日
姓名
钟浩宇
性别
年龄
身份证号码
从事工种
本工种工龄
工作单位
联系电话
既往病史
五
官
科
眼
裸眼视力
左：
矫正视力
左：
矫正度数：
医师意见（签章）：
右：
右：
矫正度数：
其他眼病
辨色力
耳
听力
左：（米）
右：（米）
其他耳疾
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
疾病
外科身长Βιβλιοθήκη （厘米）体重（千克）
皮肤
医师意见（签章）：
头颈
脊椎
四肢
关节
平趾足
内科
血压毫米汞柱
心率（次/分）
医师意见（签章）：
神经及精神
肝
脾
胸部放射线检查
医师签章：
心电图检查
医师签章：
体检结论
体检单位（盖章）：
年月日
本人声明
本人没有妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、疮病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷的疾病。
签名：

特种设备作业人员体检表(详实参照)

特种作业人员体检表姓名性别出生年月日（照片）籍贯省市（县）文化程度申请工种参加工作时间工作单位身份证号既往病史外科身高厘米体重kg 皮肤淋巴医师意见：签字：四肢脊椎关节泌尿生殖其它内科血压KPa（mmHg）心率次/分医师意见：签字：神经及精神呼吸系统心脏及血管腹部器官其它五官科眼睛视力左：右：矫正视力左：右：医师意见：签字：色觉彩色图案及编码单色识别：红绿紫三黄其它眼病耳鼻听力左：米右：米耳疾医师意见：签字：嗅觉耳及鼻窦口腔医师签字：胸部X光检查化验检查血、肝功、尿（检验单附后）体检结论体检医院一类# 1（盖章）说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。

此表存入特种作业人员个人培训档案。

附件2特种设备作业人员体检表（审证）姓名性别出生年月日（照片）籍贯省市（县）文化程度申请工种参加工作时间工作单位身份证号既往病史外科身高厘米体重kg 皮肤淋巴医师意见：签字：四肢脊椎关节泌尿生殖其它内科血压KPa（mmHg）心率次/分医师意见：签字：神经及精神呼吸系统心脏及血管腹部器官其它五官科眼睛视力左：右：矫正视力左：右：医师意见：签字：色觉彩色图案及编码单色识别：红绿紫三黄其它眼病一类# 1耳鼻听力左：米右：米耳疾医师意见：签字：嗅觉耳及鼻窦口腔医师签字：体检结论体检医院（盖章）说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。

此表存入特种作业人员个人培训档案。

一类# 1。

特种设备作业人员体检表及参照标准

2、以上标准与上级规定不符的，按上级规定执行
5
起重机械作业
机械安装维修
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、高血压、突发性昏厥、色盲等妨碍电工作业的疾病及生理缺陷。
电气安装
电气维修
司索
身体健康，双目裸眼视力均不低于
0.7,无色盲、听觉障碍、癫痫、高血压、心脏病、眩晕、突发性昏厥等妨碍起重作业的其它疾病及生理缺陷。
指挥
司机
6
客运索道作业
9
特种设备焊接作业
承压焊
身体健康，双目裸眼视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上，无高血压、心脏病、癫痫、眩晕症等妨碍本作业的其它疾病及生理缺陷。
结构焊
10
安全附件维修作业
安全阀维修
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。
11
特种设备管理
锅炉安全管理
压力管道操作
（含带压密封）
带压密圭寸
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。
工业管道
公用管道
长输管道
4
电梯作业
机械安装维修
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、高血压、突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。
电气安装
电气维修
电梯司机
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲、听觉障碍等妨碍作业的疾病及生理缺陷。
血压
视力
左眼
裸视
听力
左耳
矫正
右耳
右眼
裸视
色变
单色识别
矫正
彩色图案及编码
四肢及躯干
运动
畸形