乙肝相关性肾病免疫发病机制

①突显了中 医的治疗地 位，充分发 挥了中药作 用（即：中 医清除能力 的体验）
①全新的内 服药新尝试。 益气养血药 物的大提速
②真正实现 了中西医结 合的双创新
②干细胞的 全面使用实 现了肾脏功 能重建
免疫诊断：
• 目的是为了找到损害肾脏的特异性有毒有 害免疫元素。
• 乙肝感染患者可出现补体C3、C4的降低， 也可检出多种抗体如抗核抗体（ANA）、 SSA、SSB等，免疫荧光检查都可以出现 “满堂亮”现象。患者存在T细胞亚群失衡， CD4+T细胞减少，而CD8+T细胞增多， CD4+/CD8+下降，CD4+T细胞的减少会 使特异性抗体产生不足。
诊断标准：
• 确诊仍依赖肾活检，诊断依据如下： • 1．血清乙肝病毒标志物阳性：大多数为
HBsAg、HBeAg和HBcAb同时阳性(俗称 大三阳)，少数为HBsAg、HBeAb和 HBcAb同时阳性(俗称小三阳)，个别血清 HBsAg阴性但HBV-DNA阳性。 • 2．患肾病或肾炎并除外其他肾小球疾病： 大多数表现为肾病综合征，少数表现为蛋 白尿和血尿。
免疫耐受：
• 免疫阻断治疗后，虽然因免疫反应导致的 组织炎症损伤和细胞损害已经被阻止，但 是，已经损坏的固有细胞和沉积在肾组织 的免疫复合物还没有被清除。针对这种情 况，我们就设计出了三条治疗思路：定期 复查、定期评估、定期进行阻断治疗。免 疫耐受疗法是通过持续性抑制过激免疫反 应的办法，达到肾区组织和人体免疫复合 物共存的目的。
云克
• 云克能不断清除人体自由基，防止免疫复 合物形成，抑制免疫调节因子白介素1的产 生，从而调节人体免疫功能。并且没有非 甾体抗炎药的胃肠道反应，肝肾功能损害， 骨髓抑制等严重副作用。大多数患者能够 安全应用和耐受，并且能够坚持治疗。
• 用法：成人：5mg 加入 0.9%的氯化钠注 射液 20ml 中静脉缓慢推注。
乙型肝炎病毒相关性肾炎
（肾小球上皮细胞病） 二住院部 张璐
定义：
• 乙型肝炎病毒相关性肾炎(HBV-GN)是肾 小球上皮细胞病，为慢性乙型肝炎病毒感 染导致的免疫复合物性肾小球疾病，以蛋 白尿为主要表现，可伴有镜下血尿，部分 病人可发展至肾功能不全和尿毒症。
流行病学
• 它是我国儿童常见的继发性肾小球疾病， 也是儿童膜性肾病的主要病因，随着免疫 功能的发育和健全，部分病人可自发缓解。 成人也可发病，但很少自发缓解，预后较 儿童为差。
免疫பைடு நூலகம்节 免疫保护
①特殊诊 断理念和 技术
②分不同 病种的， 成体系的 诊断
③体现我 院特色的
①全新的治 疗理念，用 血液净化技 术作为治疗 技术
②独特的技 术引领下的 全新疗法
③全新的设 备和方法
①全新的机 理指导下的 全新治本技 术
②全新的药 物使用思路
①意想不到 的治疗效果
②程序化的 治疗方式
免疫调节：
• 免疫调节就是双向调节思路，一是通过以 活血化瘀为主的中医三联立体疗法来清除 免疫复合物，尤其是我院特有的微化中药 治疗。二是通过中药制剂中益气养血的药 物来提高人体免疫力，并通过提高免疫力 来清除机体中的免疫复合物的方法来修复 和重建受损细胞。
免疫保护：
• 在免疫治疗的过程中，想尽千方百计对受 损的肾脏组织和固有细胞进行有效保护而 采取的措施。主要以脉康合剂等益气养血 药物为主及生物治疗的办法达到重建自身 固有免疫系统的目的。
基质导致肾小球硬化和间质纤维化。这是乙肝 相关性肾炎主要的发病机制。
• 目前研究提示HBV相关性肾炎患者存在T细 胞亚群失衡，CD4+细胞有下降的趋势， CD8+细胞增多，CD4+/CD8+比例下降， CD4+/CD8+与肾组织的损伤呈正相关，与 24小时尿蛋白定量呈负相关。
病理改变：
• 以膜性肾病（MN）为特征，膜增生性肾小 球肾炎也是常见的病理改变，其次是系膜 增生性肾小球肾炎，局灶节段性系膜增生 或局灶节段硬化性肾小球肾炎及ⅠgA肾病 等。本病主要是乙肝病毒抗原沉积于肾小 球。
巴利昔单抗
• 巴利昔单抗是一种鼠/人嵌合的单克隆抗体。 它能定向拮抗白细胞介素-2（IL-2）的受体 α 链（CD25抗原），CD25抗原在抗原的激 发反应中，表达于T-淋巴细胞表面。激活 的T-淋巴细胞对IL-2具极高的亲和力，巴利 昔单抗则能特异地与激活的T-淋巴细胞上 的CD25抗原结合，从而阻断T-淋巴细胞与 IL-2结合，亦即阻断了使T-细胞增殖的信息， 从而达到治疗的目的。
免疫清除：
• 免疫吸附和血浆置换清除血液中循环的抗 原抗体免疫复合物，清除游离的HBV及其 抗原成分, 以免造成HBV 在体内持续存在, 不断地感染细胞，从而达到净化血液的目 的。
免疫阻断：
• 在充分抗病毒的基础上，我们目前在临床 上应用的云克、苦参碱、巴利昔单抗、利 妥昔单抗等治疗，目的是阻断肾脏内过激 的免疫炎症反应。
一般治疗：
• 避免疲劳，感染，适当营养，定期医疗随 诊，肾病综合征患者可给予低盐、优质蛋 白饮食，给予利尿剂或静脉补充白蛋白等 非特异治疗。严重肾功能不全者控制蛋白 摄入并给与保肾治疗和抗病毒治疗。血管 紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张 素受体拮抗剂（ARB）可改善蛋白尿并保护 肾功能，如无低血压建议加用。
• 临床过程 HBV相关膜性肾病50%可自发缓解，当 血清乙型肝炎病毒e抗原转阴，HBV-DNA拷贝数下 降时，尿和肝功能异常也相继改善。在成人中， HBV相关性肾炎是一种慢性进展性疾病，尤其是 HBV相关膜增生性肾小球肾炎可逐渐发展为肾功能 不全，最终导致慢性肾衰竭。HBV相关性肾炎的预 后与病理类型有关，HBV相关膜性肾病患者明显好 于HBV相关膜增生性肾小球肾炎患者。影响肾功能 进展的临床因素包括大量蛋白尿、高血压、发病 时即有血肌酐升高等。
• 2.乙肝病毒三个主要的抗原(HBsAg、HBcAg、 HBeAg)在肾小球毛细血管壁或系膜区均有沉 积。免疫复合物IGg，IGM，IGA，C3等各种 免疫球蛋白沉积在肾Ⅰ脏的系膜区或上皮细胞下， 通过补体释放炎性介质，吸引炎性细胞浸润，
导致肾小球系膜细胞和足细胞活化，进一步释
放炎性介质和发生表型转化，分泌大量细胞外
利妥昔单抗
• 利妥昔单抗是一种嵌合型鼠/人的单克隆抗 体，该抗体与纵贯B淋巴细胞膜的CD20抗 原特异性结合，并引发B细胞溶解的免疫反 应。细胞溶解的可能机制包括补体依赖性 细胞毒性和抗体依赖性细胞毒性。
• 用法：成人：500mg 加入500ml的氯化钠 注射液中缓慢静点，所用时间大约6-7小时 左右。 儿童：35Kg以下儿童，视病情而定。
谢谢！
毒标志物阴性也可确诊。
免疫发病机制溯源
消
各 类 并 发 症
肾 衰 竭
肾纤 纤维 维化 化期 （（ 瘢炎 痕症 期期 ））
肾 脏 免 疫 过 激 反 应
免 疫 紊 乱
化 和 免吸 疫收 力不 低良 下脾 胃 不
/
和
环情 境绪 变失 化常 ，， 饮过 食劳 不或 合过 理逸
疾病治疗：
• 1988年的HBV-GN治疗指南主张按照原发 性的膜性肾病和膜增殖性肾炎治疗，即用 糖皮质激素治疗HBV-GN，但疗效一直有 争议，治疗的关键是清除HBV;推荐干扰素 (interferon，IFN)和阿糖腺苷等药物抗病 毒治疗，并提出“不宜应用免疫抑制剂”， 此后大量证据表明抗病毒治疗对HBV-GN 有效，甚至对无肝功能损害，和/或肝活检 也正常的HBV-GN患者也有效。
苦参碱
• 苦参碱具有对多种病毒（HBV），细菌有显著的 抑制作用。丝裂霉素样的细胞毒作用，能抑制细 胞合成周期S期，对癌细胞，正常细胞均有抑制作 用，是一抗癌药和免疫抑制药。苦参还有利尿作 用。用于各种肝炎，包括慢性乙型肝炎。
• 用法：成人：150mg 加入10%葡萄糖注射液 500ml中 静脉点滴，一日一次，两周一疗程。 儿童：一般80mg 加入10%葡萄糖注射液 250ml中 静脉点滴。一日一次，两周一疗程。
• 3．肾小球中有1种或多种HBV抗原沉积： 大多有HBsAg、HBcAg或HBeAg在肾小 球沉积。
• 4．肾脏病理改变：绝大多数为膜性肾炎， 少数为膜增生性肾炎和系膜增生性肾炎。
确诊标准为：
• ①同时具备上述第l、2和3条依据； • ②同时具备上述第l、2条依据，并且第4条依据中
为膜性肾病； • ③个别患者具备上述第2和3条依据，血清乙肝病
抗乙肝病毒治疗
• 抗乙肝病毒治疗包括α干扰素和核苷类药物 （拉米夫定、恩替卡韦等）抗病毒药物联 合治疗也在探索中。需要强调的是HBVGN抗病毒治疗后肾病的改善需要一个较长 的时间，快的3-6月，慢的甚至要1年左右 才开始起效，因此必须要做好长期治疗的 准备。
免疫诊断
免疫治疗六步法
免疫清除
免疫阻断 免疫耐受
巴利昔单抗
• 巴利昔单抗主要是针对T细胞免疫，血药浓 度超过0.2ug/ml时，就能完全稳定的阻断 IL---2受体。本药不会导致细胞因子释放或 骨髓抑制。
• 用法：成人：20mg 加入0.9%氯化钠注射 液100ml中缓慢静点。 儿童： 10mg 加入0.9%氯化钠注射 液100ml中缓慢静点。
临床表现
• 肾脏表现 HBV相关性肾炎临床表现多样， 主要表现为肾病综合征或肾炎综合征。起 病多隐匿缓慢，有不同程度水肿和疲乏无 力。几乎所有的患者均可出现镜下血尿或 蛋白尿，部分患者以肾病综合征起病，部 分有大量腹水。40%有血压升高，20%肾功 能不全。
• 肾外表现 大多数患者肝功能正常，部分 患者可合并慢性迁延性肝炎、慢性活动性 肝炎、肝硬化甚至重型肝炎而出现相应的 临床表现。几乎全部患者血乙型肝炎病毒 表面抗原阳性，60%--80%病例乙型肝炎病 毒e抗原阳性。部分患者可有肝功能异常及 转氨酶升高。极少数可出现低补体血症和 冷球蛋白血症。