胆囊息肉入院记录模板
普外科电子病历模板——胆囊切除术后
住院病历科别： 肝胆外科 床号： 17 住院号： 0000040296 患者 ID ： 0000544017病史主 诉 : 右上腹痛 1 天，伴恶心现病史 : 该患者 1 天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右， 无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊， 做 B 超检查，并诊断为：“胆囊结石”，为进一步诊治。
来我院门诊就诊，门诊给予行彩超检查提 示：胆囊结石，胃镜检查提示浅表性胃炎，伴 HP 感染，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。
患者发病以来一般状况尚可，饮食差、睡眠一般，无反酸、嗳气，无寒颤高热，大小便正常。
既往史 : 既往“胃病”史 30 余年，高血压病史 8年，无烟酒嗜好。
无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预 防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
个人史 : 出生在东莞，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史 : 已婚，有子女，配偶体健。
月经史 : 患者为男性。
家族史 :父母健在，否认 类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字： 与患者的关系：体格检查生 命 征： 体温 ℃ 脉搏次 / 分 呼吸血 次/ 分 压血/mmHg一般状况： 发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰， 检查合作。
皮肤粘膜： 色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结： 全身浅表淋巴结未触及肿大。
无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染， 角膜未见异常 , 瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。
鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。
口唇 红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常 , 牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。
首次病程记录（慢性胆囊炎、胆囊结石或胆囊息肉）模板
首次病程记录（慢性胆囊炎、胆囊结石或胆囊息肉）模板姓名科别外二床号首次病程记录姓名病案号2012年XX月XX日XX:XX患者姓名：性别：年龄：岁，因“体检时行B超检查发现胆囊结石/胆囊息肉XX年（月）”于今日XX:XX以“慢性胆囊炎、胆囊结石” /“胆囊息肉”收住我科。
初步诊断：慢性胆囊炎、胆囊结石/胆囊息肉病例特点：X年X性，慢性病程。
诊断依据：1病史：患者近XX年（月）前体检时行B超检查发现胆囊结石/胆囊息肉，无进食油腻食物后右上腹绞痛（隐痛），不伴恶心、呕吐、厌食、低热、腹胀、反酸、嗳气、呕血、黄疸、腹泻、便血、便秘。
到我院门诊就诊，行B超检查诊断为“慢性胆囊炎、胆囊结石” /“胆囊息肉”，以“慢性胆囊炎急性发作、胆囊结石” /“胆囊息肉”收住我科。
病程中患者精神尚好，饮食尚好、睡眠尚好，二便如常。
既往史：平素体健，无外伤、手术及输血史，否认“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等特殊病史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详，系统回顾无特殊。
2 症状：体检时行B超检查发现胆囊结石/胆囊息肉XX年（月），无腹痛，不伴恶心、呕吐、厌食、低热、腹胀、反酸、嗳气、呕血、黄疸、腹泻、便血、便秘。
3 体征：T：。
C ，R：次/分， P：次/分， BP：/ mmHg ，一般情况可，神志清晰，发育正常，营养中等，步入病房，表情痛苦，查体合作。
全身皮肤巩膜无黄染，无瘀斑，浅表淋巴结未扪及。
头颈未见异常。
胸廓对称，双肺呼吸音清，呼吸运动正常，未闻及干湿啰音及异常呼吸音。
心率次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。
腹平坦，未见胃肠蠕动波，肝脾肋下未及，触之软，右上腹无压痛、无反跳痛、无肌紧张，未触及肿大胆囊，Murphy征（），未触及包块，双肾区无叩痛，移动性浊音（），肠鸣音正常。
脊柱无侧弯，四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
4 辅助检查：血细胞分析：WBC：G/L，中性粒细胞：%。
胆囊息肉
1、中年男性，起病缓慢。
2、该患缘于2年前在四平市中心医院体检做彩超检查时，发现胆囊内有一0.6×0.4cm大小的肿物，又于一年后再次复查超声发现胆囊内肿物长至约0.8×0.6cm，最近复查超声发现肿物长至约0.9×0.8cm。未经任何治疗。今为进一步治疗前来我院就诊，门诊以胆囊息肉收入院。病程中无寒战、发热，无腹痛、腹胀，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，无黄染。患病以来，睡眠正常，饮食正常，大小便正常。
3、辅助检查：超声（ 年 月 日 ）
治疗计划：
全麻下行腹腔镜胆囊切除术。
4
术后病程记录
张力，男，43岁。该患今日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术。术中证实为胆囊息肉（单个），手术经过顺利，下腹腔引流管1枚，手术经过顺利，术后安返病房。予以一级护理，禁食水，中流量吸氧，监护血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，补液等治疗。切除物家属看过后是病理检查。
5
术前小结
该患拟明日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，该患临床诊断明确，符合手术指征，可手术治疗。患者术前检查已基本完善，各项检查回报无手术禁忌，术中及术后可能发生情况已充分考虑，并准备好对策，术前行备皮，禁食水，胃肠减压，留置导尿等准备，并已向患者及家属交待并签手术知情同意书一份，待术。
初步诊断：
胆囊息肉
治疗计划：
1、三级护理、普食。
2、提检血常规、尿常规、血凝、肝功、血糖、肾功、离子、免疫常规，心电、胸片、超声（2天内完成）。
3、拟全麻下行腹腔镜胆囊切除术（3天内完成）。
4、请上级医生会诊。
主任医师查房
2010-02-27 08：00
李东杰主任医师查房：该患为中年男性，发现胆囊内肿物有2年，平时无症状，通过超声检查发现肿物进行性增大。专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。全腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾均未触及，莫菲氏征阴性。全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺肝界位于右锁骨中线第6肋间。听诊肠鸣音3-5次/分。辅助检查：超声（ 年 月 日 ）
胆囊炎息肉住院病历(张海燕) (2)
姓名：张海燕住院号55581姓名张海燕工作单位凯里铁通公司性别女家庭住址凯里市湾溪街道年龄54岁入院日2010-12-6 8:50民族汉病史采集日2010-12-6 8:50籍贯广东省病史记录日2010-12-6 14:00职业退休职工病史陈述者患者本人及家属婚姻已婚病史可靠程度可靠主诉：发现胆囊息肉3年。
现病史：患者3年前常规体检时发现胆囊息肉；平时无腹痛、腹泻、恶心、欲吐等症状，亦无腹泻、畏寒、发热、头晕、头痛，晕倒、昏迷、黄胆、咳嗽、咳痰、尿频、尿急、排尿困难等症，因不影响生活及工作一直未给予治疗，为系统治疗遂到我院求诊、门诊以“胆囊息肉”收入我科住院治疗．病来精神、睡眠、饮食差，二便正常，体重无明显增减。
既往史：既往体健；否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，无“高血压、糖尿病”等病史。
个人史：生长于原籍，后参加工作在凯里、长期在凯里居住、否认血吸虫疫水接触史，否认食生鱼、生肉史。
无毒物、放射性物质接触史。
有过敏史；无烟酒嗜好。
月经婚育史：月经13282654--50，平素经量不多、无凝血块、白带无异味、闭经后无阴道流血等症；适龄结婚、婚后育有子女、爱人及子女体键无病。
家庭史：否认有家族中有传染病、遗传病病史。
体格检查T：36.5℃R：20次/分P ：78次/分BP：160/80mmHg 发育正常，营养中等，慢性病容。
步入病房、表情自如，神志清楚。
回答正确，检查配合。
全身皮肤弹性可，无紫癜、血管蛛、巩膜无黄染。
浅表淋巴结构未触及。
头颅无畸形。
眼睑无水肿，眼球运动自如，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆，对光反射正常。
耳廓无异常，外耳道无分泌物，乳突无压痛。
鼻无畸形，通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。
口腔无特殊气姓名：张海燕住院号55581味，口唇、口角正常，牙齿正常，牙龈无渗血，舌质红，舌苔薄白，伸舌居中，无震颤，口腔粘膜无溃疡，扁桃体不肿大，咽部无充血。
颈软，运动自如，气管居中，甲状腺不肿大。
胆囊炎病历模版-资料类
胆囊炎病历模版－资料类一、患者基本信息1、姓名：＿___________________________2、性别：＿___________________________3、年龄：＿___________________________4、身份证号：＿___________________________二、就诊时间与科室1、就诊日期：＿___________________________2、就诊科室：＿___________________________三、主诉1、症状描述：＿___________________________2、症状出现时间：＿___________________________3、症状加重或缓解因素：＿___________________________四、现病史1、详细描述症状的发展过程，包括疼痛的性质（如胀痛、刺痛、绞痛等）、部位（右上腹、上腹部等）、放射范围（右肩部、背部等）。
2、有无发热、寒战、恶心、呕吐、黄疸等伴随症状。
3、饮食情况，是否存在暴饮暴食、高脂饮食等。
4、近期是否有腹部外伤、手术史。
5、治疗经过，包括自行用药情况、就诊其他医疗机构的诊断和治疗措施及效果。
五、既往史1、过去是否曾患过胆囊炎、胆结石等胆道疾病。
2、有无其他消化系统疾病，如胃炎、胃溃疡等。
3、有无心血管疾病、糖尿病、高血压等慢性疾病。
4、有无过敏史。
六、个人史1、职业：＿___________________________2、吸烟史：＿___________________________3、饮酒史：＿___________________________七、家族史1、家族中是否有类似疾病患者。
2、家族中有无其他遗传疾病。
八、体格检查1、生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压。
2、一般情况，如神志、精神状态、营养状况等。
3、腹部检查，包括腹部外形、腹壁紧张度、压痛、反跳痛、肝脾触诊、墨菲征等。
胆囊炎门诊病历书写范文
疼痛,疼痛呈间断性隐痛，行腹部超声诊断为胆囊结石， 后服用抗菌药物后稍有缓解。背部偶有放散痛，无恶心呕 吐，偶有反流烧心，无寒战发热，否认肝炎病史。 （2）主诉
剑突下疼痛放射至后背1月余。
体格检查 结果 T36.5℃，P82次/分，R20次/分，Bp103/62mmHg。 自主体位，神志清楚，全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋
谢谢大家！
（3）鉴别诊断：①胆囊息肉：辅助检查可鉴别：超声提示 声影（-），移动（-）。②胆囊恶性肿瘤：病史及辅助检查可 鉴别：一般无症状，晚期往往有黄疸，消瘦等，最后确诊有赖 于病理检查。
治疗原则
手术切除胆囊是治疗的原则，在完善相关血型等生化检 查及术前心肺功能评估后，首选腹腔镜下胆囊切除术。行 此术可减轻病人所受创伤，极大提高恢复速度。
巴结无肿大。两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心率76次/ 分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，腹软，上腹部明显 压痛，无反跳痛及肌紧张，肝区叩痛（-），肝脾未触 及,Murphy征（+），移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。
辅助检查 （1）实验室检查
血常规 WBC 3.8×109/L，N 60.5%，RBC 4.6×109/L，Hb 131g/L，转氨酶轻度升高，乙肝表面抗原、核心抗体升高，e 抗体降低，为乙肝小三阳，肾功正常，血清胆红素正常。 （2）多普勒超声检查 胆囊大小约5.4x4.2cm，壁厚约0.5cm，回声粗糙，囊内见数 个强回声团，较大者直径约0.5cm，声影(+)，移动(+)。
（3）CT检查 平扫胆囊饱满，壁稍
厚，其内可见结节状高 密度影，直径约8mm。
图中箭头位置为胆囊颈 部结石
诊断
胆囊息肉(医生版)
□住院医师完成常规病历书写
□注意引流量和引流液性状 注意观察体温、血压等
□根据需要复查血常规、肝肾功、电解质等
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□Ⅱ级护理
□低脂饮食
□留陪伴
□普通外科护理常规
临时医嘱：
□血常规、大便常规、尿常规
□凝血功能、血电解质、肝肾功能、血糖
□感染性标准物、乙肝两对半
临时医嘱：
□复查血常规及肝、肾功能--必要时
长期医嘱：
□全麻术后护理常规
□二级护理
□流质饮食（肛门排气）
□停心电监护、吸氧、血氧监测
□停尿管
□引流管引流、引流管护理（如有引流管）
□继续使用抗生素（备选）；
□可加用保肝药物
临时医嘱：
□伤口换药
主要
护理
工作
□介绍病房环境、设施及设备
□入院护理评估，健康教育
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房
□完成出院记录、病案首页、出院证明书等
□通知出入院处
□通知患者及家属
□向患者告知出院后注意事项，如出院后拆线时间、康复计划、返院复诊、后续治疗及相关并发症的处理等
□出院小结、诊断证明书及出院须知交予患者
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□护理级别 Ⅱ级
□饮食：普食
临时医嘱：
□今日出院
适用对象
第一诊断为胆囊Leabharlann 肉行腹腔镜下胆囊切除术ICD-10
K82.802
ICD-9
CM-3：51.23
患者姓名
性别
年龄
入住科室
(普外科)胆囊息肉临床护理路径表单(内容可编辑)
去除首饰、义齿、内衣等。嘱患 □疼痛护理□微量泵护理
者勿化妆,排空膀胱
□协助生活护理
□患者交接(遵照手术患者交接单 □心理护理
进行)
2.专科观察与护理：
□准备麻醉床
2.1观察
1.4术后护理：
□切口疼痛□恶心□呕吐
□卧位、活动指导
□腹痛□腹胀
□生命体征监测
2.2管道是否通畅
□静脉输液氧疗
□是□否
□心电监护□微量泵护理
2.3□床上翻身活动指导
□切口敷料□管道护理
2.4□保护切口的方法指导
□疼痛护理□术后评估
3.出院指导：
2.专科观察与护理：
□用药指导
2.1观察：
□康复训练及注意事项宣教
□切口疼痛□恶心□呕吐
□嘱患者按时换药,拆线
□腹痛□腹胀
□嘱患者定期复查
2.2管道是否通畅
□告知电话回访
□是□否
□协助办理出院
3. □健康教育指导
□腹痛□腹胀
3.□健康教育指导
4.有无变异：□有□无
5.□其他：
手术日 年月日
术后第1天~出院 年月日
1.围手术期护理1级别护理：
□特级护理□一级护理
□特级护理□一级护理
□二级护理□三级护理
□二级护理□三级护理
1.2基础护理：
1.2基础护理：
□晨间、午间、晚间护理
4.□其他：
4.有无变异：□有□无
5. □其他：
评价： □完成 □部分完成 □未完成
签名：
评价： □完成 □部分完成 □未完成
签名：
评价：□完成 □部分完成 □未完成
签名：
评价：□完成 □部分完成 □未完成
胆囊息肉彩超报告描述
胆囊息肉彩超报告描述根据胆囊息肉彩超报告的描述，将如下所列的内容描述为一个700字的报告：病人姓名：李某性别及年龄：女性，44岁检查日期：2021年10月10日病史：李某是一名44岁的女性，既往有慢性胆囊炎症的病史。
最近几个月，她偶尔出现有间断的上腹疼痛，尤其是进食油腻或辛辣食物后症状加重。
为了了解病因，她前来进行胆囊彩超检查。
彩超检查：1. 胆囊形态：胆囊形态规则，大小正常，无明显变形。
胆囊壁呈均匀厚度，内外壁光滑。
2. 胆囊内容物：胆囊腔内未见异常积液。
胆囊囊壁显示不均匀的回声增强（息肉）。
3. 壁结构及周围组织：胆囊壁显示均匀的回声增强，未见明显增厚。
胆囊周围无明显积液。
4. 胆总管及胆囊颈：胆总管及胆囊颈未见明显异常。
5. 胆囊动力学：未见明显异常。
结论：根据以上胆囊彩超检查结果，结合临床病史，诊断为胆囊息肉。
息肉呈不均匀的回声增强，在胆囊内壁处发现，大小约为X cm。
胆囊囊壁显示不均匀的回声增强，但壁厚度正常。
胆囊周围无明显异常。
胆总管及胆囊颈未见明显异常。
胆囊息肉是指生长在胆囊壁上的良性肿瘤或肿瘤样病变。
一般来说，胆囊息肉的大小超过1cm就需要引起重视。
对于李某来说，她的息肉大小未能提及具体数值，因此需要进一步观察。
小的胆囊息肉一般情况下是无症状的，而大的息肉可能会导致胆囊炎症、胆囊壁损伤等并发症。
建议李某定期复查胆囊彩超，以监测息肉大小的变化。
如果息肉有任何变化（增大或形态改变等），或者出现明显症状（如腹痛、恶心等），应及时就医，与医生进一步讨论治疗的方案。
总之，根据彩超检查结果，李某被诊断为胆囊息肉。
她需要密切关注息肉的大小和症状变化，以便及时采取必要的治疗措施。
胆囊息肉护理查房
3）感染：观察 发热 切口 、腹部症状体征情况、遵医嘱足量有效的抗菌药物； 4）二氧化碳潴留、高碳酸血症：持续给氧、监测血气 评价：2017-08-26患者无腹痛腹胀，体温正常。
实用文档
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2017-08-24
五.睡眠形态紊乱 【相关因素】与环境改变，焦虑、疼痛有关； 【护理目标】采取的应对方式有效，病人住院期间恢复正常睡眠型态； 【护理措施】 1）为病人提供安静、舒适、无不良刺激的环境；
2、结石直径超过2cm
3、胆囊萎缩或瓷样胆囊
4、B超提示胆囊局限性增厚
5、病程超五年，年龄在50岁以上的女性病人
6、结石嵌顿于胆囊颈部
7、胆囊结石反复发作，有临床症状
8、慢性胆囊炎可使胆囊萎缩，胆囊无功能
9、长期炎症刺激还可导致胆囊癌
粘连，甚至出现胆囊萎缩，失去收
缩和浓缩胆汁的功能
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胆石的成因：
✓ 胆道感染:胆汁瘀滞、细菌或寄生虫入侵 ✓ 胆道梗阻：结石、肿瘤 ✓ 代谢因素:主要与脂代谢有关 ✓ 胆囊功能异常：胆囊收缩功能减退，胆囊内胆汁
瘀滞利于结石形成
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临床表现
慢性结石性胆囊炎：
症状：常不典型，主要表现为上腹部饱胀不适、厌食油腻和嗳气 等消化不良的症状以及右上腹和肩背部隐痛。
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ห้องสมุดไป่ตู้
2017-08-24
四.潜在并发症 【相关因素】术后胆瘘、出血、感染、二氧化碳潴留和高碳酸血症；
【护理目标】该患者目前生命体征均在正常范围，腹部软，无压痛、反跳痛， 切口无红肿，无主诉不适；
【护理措施】
1）胆瘘：观察生命体征 、腹部症状体征 、主诉； 2）出血：汇报、扩充血容量、检测生命体征。若出现BP下降，腹痛，伴面色
胆囊息肉病历模板
卢氏县第二人民医院住院病历姓名李书军科别外科病房 305 病床号 11 住院号 20121905 姓名：李书军籍贯：河南省三门峡市性别：男地址：卢氏县官道口镇江槽村年龄：10岁工作单位：无婚姻：已婚入院日期：2012.12.309:15民族：汉族采集日期：2012.12.309:25职业：无病史陈述者：患者本人可靠度：可靠过敏史：无记录日期：2012.12.3 09:25 主诉：右上腹间歇性疼痛2年余。
现病史：患者2年余前，无明显诱因出现右上腹疼痛不适，呈间歇性，偶尔向后背部放射常无恶心、呕吐，无心悸、胸闷不适，曾到灵宝市第二人民医院寻求治疗，查彩超示：胆囊多发息肉诊断为“胆囊息肉、慢性胆囊炎”，予口服消炎利胆片及消炎药等药物治疗(具体用法及用量不详)，效果一般。
今为求进一步治疗，来我院门诊就诊，门诊查彩超示;胆囊多发息肉遂拟“1、胆囊息肉 2、慢性胆囊炎”为诊断收住我院外科。
发病以来，神志清楚，精神可，食欲、睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。
既往史: 自述有胆囊息肉，慢性胆囊炎两年病史，治疗不规律。
否认“高血压，冠心病，糖尿病”病史。
否认“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史。
否认外伤及手术史，否认输血史，否认有药物、食物过敏史，否认有输血史，预防接种随社会人群进行。
个人史: 出生并居住于原籍，生活居住条件一般，无外地长期生活史，否认疫水、疫区接触史，否认毒物及放射性物质接触史，有吸烟史;20支/日 20年未戒。
无饮酒史，无其他不良生活嗜好。
婚育史:22岁结婚，妻子体健，夫妻感情和睦，婚后育2儿1女，子女均体健。
家族史:父亲、母亲均已故，死因不详，家族中否认有“伤寒、结核病”传染病史及显性遗传病病史记载。
第1页卢氏县第二人民医院病历记录单姓名李书军科别外科病房 305 病床号 11 住院号 20121905体格检查T：36.5℃ P：78次/分 R：20次/分 BP:110/70mmHg 神清楚，发育正常，营养中等，查体合作，步入病房。
胆囊切除术治疗病历书写电子病历范文模板
胆囊切除术治疗病历书写电子病历范文模板【一般资料】女，55岁。
【主诉】因反复右上腹疼痛4年、发作1周入院。
【现病史】患者4年前无明显诱因出现右腹疼痛，向右肩背部放射，无寒战、高热等曾到我院就诊,诊断为‘慢性胆囊炎并胆结石〃，未经系统治疗1周前再次出现右上腹疼痛来我院就诊，要求手术。
【既往病史】无肝炎等病史。
【查体】体温37℃z脉搏70 / min ,呼吸19 / min ,血压120 / 70 mr∩Hg o 巩膜及身无黄染，无肝掌腹部平坦，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脏不大，移动性浊音阴性。
血红蛋白98 g / L ,血白细胞12×10^9 / L ,丙氨酸转氨酶(ALT)53 .9 ∪∕L z y-谷氨酰转移酶(GGT)561 . 9 U / L ,碱性磷酸酶(A I P)355 . 1 U/L,总胆红素14.2 umol / L ,直接胆红索 5 . 4 umol/I z 问接胆红素8 . 8umol / L ,肾功能及血电解质正常、心电图及x线胸片正常。
于入院第2天行胆囊切除术，术中肉眼未发现肝脏异常及腹水增多。
术后病理报告：慢性胆囊炎并结石。
〃胆囊炎〃〃肝脓肿〃〃肝炎〃【进一步检查】术后患者逐渐出现腹胀、食欲缺乏，术后第5日腹胀加重，出现咳嗽、双下肢水肿。
腹腔积液约800 mL; X线胸片示：双侧胸腔少量积液：复查肝功能：总蛋白 5 2 .4 g∕L,白蛋白21 .1 g∕L,总脾红素65 .1 umol / L ,直接胆红素35 .4 umol∕ L ,间接胆红素29 . 7 umol / L , ALT 18 ∪/ L z ALP 465.2 U / L , GGT 548 ∙ 6 U / L ,血钙1.9 mmol / L ,血淀粉酶正常。
腹腔穿刺液常规：呈金黄色，白细胞150x10八6/L,余正常。
甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒血清标志物均阴性。
进一步诊断"心衰”〃腹水〃〃腹腔积液〃〃肝管屡〃〃肝衰碣〃【治疗经过】给予补充白蛋白、输血等治疗无好转，考虑可能有胆漏存在，术后15天行剖腹探查术。
急性胆囊炎入院记录模板
入院记录姓名：***住院号: ***姓名：***出生地：[出生地]性别: 男现住址：***年龄：65岁联系方式：***民族：汉族入院日期：[入院日期]职业：[职业] 记录日期：[记录日期]婚姻：[婚姻] 病例陈述者：本人主诉:上腹部疼痛不适[持续时间]。
现病史：患者于[持续时间]前无明显诱因出现上腹部疼痛，疼痛为[性质]，程度[中等]，[伴]腰背部及右肩部放射，[选择]恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物及胆汁，无咖啡色液体，无畏寒、发热，无反酸、嗳气，无腹胀、腹泻，无胸闷、憋气，无烦躁不安及意识障碍，无皮肤巩膜黄染及瘙痒。
遂来我院，急诊行血常规示WBC：[数字]×109/L，NE%：[数字]%，行腹部彩超及CT检查示胆囊结石并急性胆囊炎，积极予以抗炎治疗，效果欠佳。
为求进一步诊治，急诊以“胆囊结石伴急性胆囊炎”收住我科。
病人自发病来，患者饮食差，精神差，睡眠一般，大小便正常，体重无变化。
既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于[出生地][市]，久居辛店棉厂，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史，无冶游史。
婚育史: [多少]岁结婚，育有[填写]，配偶及子女体健。
家族史：[请填写父母情况]，否认家族性遗传病史。
病史及个人信息已阅，属实：年月日体格检查入院记录姓名：***住院号: ***T：[体温]℃ P：[脉搏]次/分 R：[呼吸]次/分 BP：[收缩]/[舒张]mmHg一般情况：发育无异常，营养良好，正常面容，自主体位，神志清楚，查体合作。
皮肤黏膜：全身正常，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕。
皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官：头颅无畸形、压痛、包块，毛发分布无异常，无眼睑水肿，结膜无异常，眼球无异常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光调节反射无异常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻外形无异常，鼻通气良好，无异常分泌物，鼻窦无压痛，口唇无发绀，口腔粘膜无异常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈无异常，咽部粘膜无异常，扁桃体无肿大，颈部：颈软，颈动脉搏动无异常，颈静脉无异常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。
入院记录模板
入院记录模板患者基本信息：姓名，XXX 性别，男年龄，XX岁职业，XXX 住址，XXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日。
入院科室，XXX科。
床号，XXX。
主诉，XXXXX。
现病史：患者XX年前出现XXXX症状，经XXXX治疗症状有所缓解，但XXXXX症状逐渐加重，XXXXX，并伴有XXXXX症状，于XXXXX年XX月XX日入院治疗。
既往史：患者平素体健，无重大疾病史，无手术史，无过敏史。
个人史：患者平素饮食有节制，作息规律，无不良嗜好，无吸烟、酗酒等不良行为。
家族史：患者家族中无遗传性疾病史，无重大疾病史。
体格检查：患者入院时神志清楚，精神状态良好，面色苍白，全身皮肤无黄染、出血点、瘀斑等，全身浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊未见异常，腹部软，无压痛、反跳痛，肝、脾未触及明显肿大，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在。
辅助检查：1. 血常规，XXXXX。
2. 尿常规，XXXXX。
3. 血生化，XXXXX。
4. 肝功能，XXXXX。
5. 肾功能，XXXXX。
6. 心电图，XXXXX。
7. 胸部X光，XXXXX。
8. 腹部彩超，XXXXX。
初步诊断：根据患者入院时的临床表现和辅助检查结果，初步诊断为XXXXX。
治疗方案：1. 综合治疗，包括XXXXX等药物治疗。
2. 对症治疗，包括XXXXX等措施。
3. 严密观察病情变化，及时调整治疗方案。
入院医嘱：1. 严格按医嘱用药，不得擅自更改或停用药物。
2. 保持良好的心态，积极配合治疗。
3. 注意休息，避免过度劳累。
4. 饮食清淡，避免辛辣刺激性食物。
5. 定期复查，及时向医生汇报病情变化。
出院计划：根据患者病情变化，制定出院计划，包括继续治疗方案、复诊时间等内容。
以上为患者入院记录，如有不适或疑问，请及时向医护人员咨询。
祝患者早日康复！。
腹腔镜胆囊息肉切除1例
腹腔镜胆囊息肉切除1例【一般资料】男性,37岁,教师【主诉】体检时发现胆囊内有一高回声团3日余【现病史】患者于2018年9月26日在山西省人民医院体检时行股部B超检查发现胆囊内高回声团，未加治疗。
平素患者无明显腹痛、腹胀、恶心、呕吐、黄疤、肩背部不适等。
患者于2018年9月29日在我院复查腹部B超检查示：胆囊多发息肉，肝、胰腺、脾、双肾均未见明显异常。
为求进一步治疗，随来我院求诊，门诊以“胆囊多发息肉”入住我科，病程中患者精神稍紧张，食欲可，无发热、咳嗽、咳痰、腹痛、腹胀、恶心、呕吐、黄疸、肩背部不适等症状，大小便正常。
【既往史】患者平素体健。
预防接种史不详。
否认外伤史。
否认输血史及输注血液制品史。
无食物、药物过敏史。
【查体】T:36.2℃,P:64次/分,R:20次/分,BP:106/60mmhg。
病容一般，发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，应答切题，查体合作。
皮肤巩膜未见黄染，腹部视诊：腹壁平坦，未见胃肠型及蟠动波。
触诊：腹壁柔软，全腹无?明显压痛、无反跳痛，墨菲征阴性，肝，脾肋下未触及，未触及包块。
叩诊：无移动性油音，肝脏脾脏双肾区无叩击痛。
听诊：肠鸣音3次/分，未闻及腹部血管性杂音。
【辅助检查】腹部B超：胆囊息肉，肝、胰腺、脾、双肾均未见明显异常。
【初步诊断】胆囊息肉【鉴别诊断】1.消化性溃疡性穿孔：既往有溃疡病史，突然发生上腹部剧烈刀割样疼痛，持续性，迅速扩散到全腹部，常伴有轻度休克症状，查体示明显的腹膜刺激征，出现板状腹，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱，X线检查肠下有游离气体。
2.急性胰腺炎：可有胆石症病史，多于暴饮暴食或饮酒或发病，为上腹部偏左侧腹痛，持续性，可向肩背部放射，恶心、呕吐后腹痛不缓解，腹胀较明显，血、尿淀粉酶明显增高，CT检查示肤膝弥漫性肿大，可见局部低密度坏死区域，胰周积液等异常。
3.急性小肠硬阻：突发腹部纹痛，常为脐周，陈发加剧，间歇期疼痛缓解；常伴有恶心呕吐，吐后腹痛可减轻，肛门无排气排便，查体见蟠动或扩张的肠型，肠鸣音活跃、充进，可闻及气过水声，腹部X线检查示小肠扩张充气并气液平面。
胆囊息肉男性
临西县大刘庄乡黎博寨卫生院超声诊断报告单
姓名：性别：男年龄：岁检查时间：2015-9-22
检查项目：肝胆双肾输尿管前列腺
超声描述：
肝脏大小形态正常，边界光滑，实质回声均匀，肝内血管走形清晰，门脉内径正常，肝内外胆管未探及明显扩张。
胆囊形态大小正常，壁光滑，内可见一稍低回声团块长约0.6cm
双肾结构形态大小正常，实质回声均匀，中心集合部系统（—），双侧输尿管上段未探及明显扩张。
膀胱充盈欠佳，壁光滑，内透声好。
前列腺轮廓欠规整，横径及前后径正常，内回声欠均匀。
超声提示：
1.胆囊息肉
2.双肾及输尿管未见明显异常
3.膀胱前列腺未见明显异常
报告医生：杨金春
本诊断报告仅供临床参考临西县大刘庄乡黎博寨卫生院超声诊断报告单
姓名：性别：男年龄：岁检查时间：2015-9-22
检查项目：肝胆双肾输尿管前列腺
超声描述：
肝脏大小形态正常，边界光滑，实质回声均匀，肝内血管走形清晰，门脉内径正常，肝内外胆管未探及明显扩张。
胆囊形态大小正常，壁光滑，内可见一稍低回声团块长约0.6cm
双肾结构形态大小正常，实质回声均匀，中心集合部系统（—），双侧输尿管上段未探及明显扩张。
膀胱充盈欠佳，壁光滑，内透声好。
前列腺轮廓欠规整，横径及前后径正常，内回声欠均匀。
超声提示：
1.胆囊息肉
2.双肾及输尿管未见明显异常
3.膀胱前列腺未见明显异常
报告医生：杨金春
本诊断报告仅供临床参考。
胆囊息肉病历模板
卢氏县第二人民医院住院病历姓名李书军科别外科病房 305 病床号 11 住院号 20121905 姓名：李书军籍贯：河南省三门峡市性别：男地址：卢氏县官道口镇江槽村年龄：10岁工作单位：无婚姻：已婚入院日期：2012.12.309:15民族：汉族采集日期：2012.12.309:25职业：无病史陈述者：患者本人可靠度：可靠过敏史：无记录日期：2012.12.3 09:25 主诉：右上腹间歇性疼痛2年余。
现病史：患者2年余前，无明显诱因出现右上腹疼痛不适，呈间歇性，偶尔向后背部放射常无恶心、呕吐，无心悸、胸闷不适，曾到灵宝市第二人民医院寻求治疗，查彩超示：胆囊多发息肉诊断为“胆囊息肉、慢性胆囊炎”，予口服消炎利胆片及消炎药等药物治疗(具体用法及用量不详)，效果一般。
今为求进一步治疗，来我院门诊就诊，门诊查彩超示;胆囊多发息肉遂拟“1、胆囊息肉 2、慢性胆囊炎”为诊断收住我院外科。
发病以来，神志清楚，精神可，食欲、睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。
既往史: 自述有胆囊息肉，慢性胆囊炎两年病史，治疗不规律。
否认“高血压，冠心病，糖尿病”病史。
否认“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史。
否认外伤及手术史，否认输血史，否认有药物、食物过敏史，否认有输血史，预防接种随社会人群进行。
个人史: 出生并居住于原籍，生活居住条件一般，无外地长期生活史，否认疫水、疫区接触史，否认毒物及放射性物质接触史，有吸烟史;20支/日 20年未戒。
无饮酒史，无其他不良生活嗜好。
婚育史:22岁结婚，妻子体健，夫妻感情和睦，婚后育2儿1女，子女均体健。
家族史:父亲、母亲均已故，死因不详，家族中否认有“伤寒、结核病”传染病史及显性遗传病病史记载。
第1页卢氏县第二人民医院病历记录单姓名李书军科别外科病房 305 病床号 11 住院号 20121905体格检查T：36.5℃ P：78次/分 R：20次/分 BP:110/70mmHg 神清楚，发育正常，营养中等，查体合作，步入病房。
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入院记录
姓名：***住院号: ***
姓名：***出生地：[出生地]
性别: 男现住址：***
年龄：65岁联系方式：***
民族：汉族入院日期：[入院日期]
职业：[职业] 记录日期：[记录日期]
婚姻：[婚姻] 病例陈述者：本人
主诉:查体发现胆囊息肉天。
现病史：患者查体发现胆囊息肉，B超下直径约cm，伴腹痛，为剑下阵发性绞痛，程度剧烈，无他处放射伴恶心、呕吐，呕吐胃内容物，含胆汁，有咖啡色液体，伴畏寒、寒战、发热，体温达℃,并发现皮肤及眼白发黄，尿色呈茶色，有陶土样便，伴反酸，曾来我院就诊，建议随诊，半年复查B超。
近日行B超检查发现胆囊息肉较前增大，约cm，为行手术入院。
患者自发病以来神志清，精神可，饮食、睡眠好，大小便正常，体重无明显下降。
既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：个人[出生地]，久居***，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史，无冶游史。
婚育史: [多少]岁结婚，育有[多少]子[多少]女，配偶及子女体健
家族史：否认家族性遗传病史
病史及个人信息已阅，属实：年月日
体格检查
T：[体温]℃ P：[脉搏]次/分 R：[呼吸]次/分 BP：[收缩]/[舒张]mmHg
入院记录
姓名：***住院号: ***
发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形、压痛、包块，毛发分布正常。
无眼睑水肿，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光调节反射正常。
外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻外形无异常，鼻通气良好，无异常分泌物，鼻窦无压痛。
口唇无发绀，口腔粘膜正常。
伸舌无偏斜、震颤，齿龈正常。
咽部粘膜正常，扁桃体无肿大。
颈软，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音。
胸廓正常，胸骨无叩痛，乳房正常对称。
呼吸运动正常，肋间隙正常，呼吸规整，语颤正常，无胸膜摩擦感。
叩诊清音，肺下界正常，双肺呼吸音清晰，无干湿性啰音胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，心浊音界正常，心率0次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。
桡动脉：脉率0次/分，脉律规整，血管壁中等硬度。
周围血管征：无毛细血管搏动征，无股动脉枪击音。
腹平坦，对称，无腹壁静脉曲张，无胃肠型和蠕动波，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。
肝脾肾未触及，Murphy 氏征阴性。
腹部呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝肾区无叩击痛，腹部无移动性浊音。
肠鸣音正常，4次/分。
未听到血管杂音。
外生殖器无异常。
肛门及直肠无疤痕及溃疡，无痔核。
脊柱正常生理弯曲,无畸形，运动正常，四肢无畸形，活动自如，肌力、肌张力未见异常，关节正常，运动正常，浮肿部位下肢无水肿，无静脉曲张。
痛、温、触觉正常，肌肉无萎缩、无瘫痪，无共济失调。
腹壁反射正常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Babinski征、脑膜刺激征阴性。
专科情况：腹部平坦，对称，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波；腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部未扪及明显包块，肝脾脏未触及，Murphy氏征阴性；腹部叩诊呈鼓音，肝肾脏无叩击痛，移动性浊音阴性；听诊肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音，未闻及气过水声。
辅助检查
检查日期项目检查号结果检查单位
入院记录
姓名：***住院号: ***
[检查日期] [项目] [检查号] [结果] [检查单元]
[检查日期] [项目] [检查号] [结果] [检查单元]
[检查日期] [项目] [检查号] [结果] [检查单元]
初步诊断
1.胆囊息肉
[初步诊断]
[医生签名]。