患者随访表
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中华慈善总会易瑞沙®慈善赠药项目
患者随访表
填表说明： 1、此表由医生填写，不得空缺。
2、“中华慈善总会易瑞沙项目办公室审核意见”一栏，无需填写。
3、患者将随访表原件和CT或核磁共振检查报告单邮寄到易瑞沙项目办公室，即
北京市100062信箱121分箱。
4、若复查通过，我办将不再另行通知，请患者继续领取赠药。若复查未通过，
我办将及时与患者取得联系。
5、此表格请使用A4纸张下载打印或复印。