医院高危操作项目(含手术与介入)的资格许可授权制度

医院高危操作项目（含手术与介入）的资格许可授权制度

一、医师与护士进行高危诊疗操作须承担极大的风险，为确保诊疗操作质量与病人安全，实行诊疗操作的资格许可授权制，减少诊疗操作的风险性。

二、诊疗操作资格的许可授权范围，应当包括所有进行本诊疗操作（护理）的执业医师与注册护士。无操作权的个人，除非在有正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。

三、医院对需要资格许可授权的诊治操作项目有明确的规定，应是那些操作危险性大、易于发生并发症的项目，每项具体诊治操作项目都有操作常规，制定考评标准，全院各临床科室均应遵照执行。

四、由医疗、护理管理职能部门负责建立相应的资格许可授权程序与机制。

（一）由医疗、护理管理职能部门与专业人员组成考评组织。

（二）提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。

（三）应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。

（四）所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并随时可查。

五、诊疗操作的资格许可授权实行动态管理，至少每二年复评一次，当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的权力。

（一）达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。

（二）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。

（三）在操作过程中明显或屡次违反操作规程。

六、通常需由医师在危重病人诊疗活动中完成的，具有高危险性、高难度操作项目如下，但不限于以下重点项目：

皮动脉置管术、各种途径的中央静脉置管术、经静脉临时起搏器安置术、心律转复/除颤术、气管内插管术、胸腔闭式引流术、三腔管气囊填塞术、心包穿刺术、经皮气管切开置管术;持续动静脉血滤和透析、血浆置换等血液净化技术。

七、可根据医院功能任务及自身技术状态设置许可授权项目，可将本制度应用外科手术、介入诊疗等方面。