腹腔镜肝脏切除术术中止血方法的研究进展

【摘要】腹腔镜肝切除术最主要的困难是术中的断肝、止血问题 ,只有有效控制术中出血,腹腔镜肝切除术才能顺利完成。本文回顾分析近十年来相关文献 ,对术中止血问题的几个关键点做一个综述。

【关键词】腹腔镜；肝切除术；止血；综述文献

1987年法国philip mouret开展世界首例腹腔镜胆囊切除术(lc)获得成功,开创了微创外科的新纪元。1991年reich等［1］首次报道对肝脏良性病变 (1 例为肝脏局灶性结节性增生,1例为肝海绵状血管瘤 ) 成功施行腹腔镜肝脏切除术 (lh), 此后腔镜微创手术的应用范围逐步加大。90年代初,此项技术引入国内并迅速崛起。1994年周伟平等［２］报道了国内首例腹腔镜肝叶切除术。

目前 ,ｌｈ应用于肝肿瘤、结石及活体肝移植等治疗中。随着ｌｈ技术水平的不断提高,手术器械的不断完善,ｌｈ开展数量越来越多,手术范围也越来越广,已成功实施了肝囊肿开窗引流术、肝楔形切除术、单肝段切除术、联合肝段切除术、左肝外叶切除术、左半肝切除术、扩大左半肝切除术和右半肝切除术［３］。但由于肝脏解剖、生理特点的特殊性及腔镜医疗器械的不完善,使得腹腔镜肝切除的技术难度大, 发展仍属于起步阶段。

1 手术适应证和禁忌证

为了安全地开展腹腔镜肝肿瘤切除术,适当的病例选择是十分重要的。周伟平等［4］认为适宜lh的病例有(1)位于肝左外叶、左内叶及右下缘的良性肿瘤,该部位肿瘤远离大血管,容易显露和操作；肝脏恶性肿瘤由于难以判断切缘的宽度,且容易将肿瘤弄破而导致医源性种植,应慎重考虑；(2)肿瘤大小不宜超过7～1０cm。肿瘤过大则难以操作,且肝切面过大容易导致难以控制的大出血；(3)患者肝功能正常,心、肺、肾等重要脏器功能正常；(4)上腹部无手术史。ｋaneko等［5］认为肿瘤的大小、类型和位置十分重要。肿块直径小于5cm、良性、结节状是手术的适应证。肿块位于肝脏的下缘如v、vi段和外侧叶手术时比较容易接近。相反,肿块位于肝上缘的病例由于解剖的关系手术时则不容易接进。但合并肝硬化并不是绝对的禁忌证。

2 选用良好的器械

腹腔镜切肝器械有超声刀、微波刀、水喷刀等,但是因高压水刀产生水雾, 影响腹腔镜下的操作；微波凝固遗留较多坏死组织,微波针插入肝组织较为盲目,有刺伤大血管引起大出血的可能。故一般不常规应用,另外实践证明,以下几种器械对预防术中出血和在术中迅速止血有较大优势。

2l 腹腔镜专用多功能手术解剖器(pmod) 最早是由彭淑牖教授设计,蔡秀军等［６］在此及积累大量开腹肝叶切除经验的基础上,改造并设计出专供腹腔镜手术使用的pmod,集刮碎、钝切、吸除与电凝四大功能于一体。能解剖出肝内每一根细小的管道结构,予以电凝钳夹,解剖速度快,电凝有的放矢,无大面积烧灼,仅对解剖出来的小血管进行电凝；同步吸引可及时吸除肝组织碎屑、积血、积液及电灼产生的烟雾,保证视野的清晰,并不需要频繁更换其他手术器械,大大缩短了手术时间。

22 氩气刀能使直径小于2mm的血管凝固,达到快速止血的目的,是目前控制肝脏创面渗血较为有效的方法 ,特别适用于肝创面弥漫性渗血的止血［７］。但氩气刀的使用会增加气腹压力,有损伤大静脉产生空气栓塞的危险。

23 腹腔镜切割吻合器(endogia) 它是腹腔镜手术的一种常规器械,在离断肝组织的同时可以闭合其中的管道结构,尤其是离断大血管时此法安全可靠,现已常规用于较大肝动静脉及胆管的闭合。

24 超声刀在接触肝组织时,薄壁组织被捣碎,肝组织被分离,细胞碎片经灌注的盐水冲洗后再经中空钛管吸去。同时,比较坚韧的结构如血管、胆管不易被振碎而保留下来。应用超声刀切肝有时可不需阻断肝门,且游离血管、胆管更容易,凝血效果好,可以安全凝固＜3mm的动、

静脉和胆管,比较适合于无肝硬化的患者,增加了手术安全性［8］。

25 0°、30°和45°镜及全自动连发钛夹钳特别是30°镜不可少,因为它能观察到0°镜肝脏盲区（肝脏的上方、后方和外侧区域）,并且肿瘤血液供应的检查通常需要观察到肿瘤的底部,这只能通过30°镜获得。全自动连发钛夹钳可连续钳夹血管和胆管,这样既提高了止血和防止胆漏的效率,又可缩短手术时间。

3 其他

31 间歇肝门阻断法目前,临床上常采用间歇肝门阻断法来控制出血,有一定效果。cherqui 等［9］认为对于肝硬化患者和一段以上切除时应常规在第一肝门使用止血带,在发生出血时,可间断地阻断肝门(15min夹闭、5min放松交替进行)。

32 手助式lh 术者通过一个能保存气腹的袖套设备把手插入腹腔内帮助操作。用手可以比较自如地牵引肝脏,在获取清晰的手术视野方面具有明显的优势。在出现紧急情况,如肝内主要血管破裂导致大出血时,能更及时、有效地处理,从而降低手术风险［10］。