腹腔镜肝脏部分切除术
腹腔镜肝肿瘤切除术
腹腔镜肝肿瘤切除术一概述腹腔镜肝肿瘤切除术是腹腔镜手术中困难而风险大的一种。
此手术从肝脏探查、游离到病灶切除等操作过程均在腹腔镜下完成，其特点是切口及创伤小，但由于缺乏手的触觉帮助，手术难度大，发生出血、气体栓塞等并发症的几率较高，手术时间较长。
二麻醉方式及术前准备1.麻醉方式一般选择气管插管全麻。
2.术前准备（1）肝功能评估：肝切除患者术前必须全面评估肝脏功能。
（2）重要脏器功能检查：心、肺、肾等重要脏器功能经判断可耐受肝切除手术。
（3）纠正贫血和低蛋白血症。
（4）手术前一天晚上和手术当日早晨各行灌肠一次，或术前一天口服泻剂行肠道准备。
（5）当日插胃管、尿管。
（6）预防性应用抗生素。
三适应证1.限于边缘型、较表浅、粘连不太严重、体积不太大的瘤体，尤其是位于左肝外叶、右肝前段的边缘型肝脏病变。
2.肿瘤包膜完整，除外肝内转移、门静脉癌栓、肝门淋巴结肿大及远隔器官转移。
3.肝功能较好，无腹水、黄疸，心、肺、肾等重要脏器功能基本正常。
4.肿瘤大小不宜超过7～10cm，肿瘤过大则难以操作。
血管瘤不超过15 cm。
四禁忌证1.有明显的肝功能衰减，出现黄疸、腹水、白蛋白／球蛋白(A／G)比值倒置和凝血功能障。
2.影像学检查提示门静脉有癌栓。
肿瘤体积较大，其边缘达第一、二或第三肝门者亦不宜行腹腔镜切除。
五手术步骤手术大致步骤：1.建立气腹并探查脐环上缘切开约1cm，建立气腹。
用腹腔镜探查腹腔。
若可行腹腔镜手术，在相应部位置入穿刺器（Trocar）。
2.肿瘤切除①标出肝切除线；②分离切断肝韧带。
③取出肿瘤。
3.肝创面处理肝断面若无明显出血和胆漏，可不予再处理；如果创面有活动性出血，应设法止血，可用缝合、电凝等方法。
最后用带蒂大网膜贴敷在肝断面上。
六注意事项肝手术中并发大出血多属于突发性意外，术者应及时采取正确的止血措施。
七术后并发症大出血、感染。
八术后护理观察血压、脉搏及体温的变化情况。
九术后饮食术后饮食宜清淡，忌辛辣刺激性食物，忌烟酒。
腹腔镜下左半肝切除术手术记录
手术记录姓名：*** 住院号：***姓名***，性别男，年龄65岁，病室[病室]，床号[床号]。
手术日期: [手术时间] 至 [手术时间]术前诊断:1.术中诊断: 1.手术名称:[手术名称]手术指导者：[手术指导者]手术者：[手术者] 助手：[助手]麻醉方式:[麻醉方式] 麻醉者：[麻醉者]手术经过、术中出现的情况及处理：全身麻醉成功后，常规碘伏消毒、插尿管、铺巾，脐下偏左小切口刺入气腹针建立CO2气腹,设定腹内压为14mm Hg，置入1cmTrocar，进镜后探查，见腹腔内无腹水，胃小肠、网膜、腹壁未见转移结节，肝脏呈结节性肝硬化表现，肿瘤位于左肝，直径约cm，质地硬。
判断肿瘤可切除。
右锁骨中线12mmTrocar、右侧腋前线肋下5mmTrocar，左侧锁骨中线及左侧腋前线置入5mmTrocar、10mmTrocar。
（1）游离肝脏。
超声刀(ultracision) 将肝圆韧带和镰状韧带切断，超声刀切开左冠状韧带、部分右冠状韧带及肝左三角韧带。
（2）解剖第一肝门。
肝门处Glisson鞘外进行解剖分离,对门静脉、肝动脉左支用血管夹夹闭，肝动脉左支远端超声刀离断。
并自Winslow孔自尾状叶前方至小网膜囊上肝阻断带，由上腹正中切口引出，置入自制肝门阻断装置备用（一次性吸引器管）。
（3）解剖第二肝门。
于接近第二肝门处,腹腔镜下解剖分离出肝左静脉的主干，用血管夹夹闭（或在离断肝实质最后使用直线切割吻合器连带部分肝实质进行离断，若后处理，则该步骤放于肝实质离断后）。
（4）肝实质离断。
沿着肝缺血线拟定肝切除范围，并电凝钩标记，阻断带阻断肝门（每次阻断时间15分钟，切除过程20分钟，阻断2次，间隔5分钟，总阻断时间为20分钟），肝表面1cm手术记录姓名：*** 住院号：***厚用超声刀切开，深层用CUSA（超声吸引装置）清除切线上肝组织，细小胆管及血管应用超声刀离断，较大血管及胆管应用血管夹夹闭、离断。
（5）最后用直线切割器切断左肝管及门脉左支（或肝左静脉的主干或分支），完成左半肝切除术。
腹腔镜肝切除术临床应用的经验体会
腹腔镜肝切除术临床应用的经验体会随着医疗技术的不断发展，医疗水平也在不断提高。
腹腔镜的出现，使肝切除术的治疗更加精准、简便、安全，在临床上越来越受到重视。
腹腔镜肝切除术是现代肝切除术的重要手段，它利用腹腔内镜系统，在腹壁皮下切口微小，通过切口插入腹腔内镜，使术者可以直接看到肝脏，由腹内镜直接在腹壁皮下的切口上进行操作，通过视觉直观地操作提高了安全性。
腹腔镜肝切除术更加精确，更容易保护器官，预防了肝切除术手术的并发症和意外；更加简便，术时减少操作步骤，缩短手术时间，减少患者痛苦；更加安全，减少创伤，预防了术后休克等并发症。
尽管腹腔镜肝切除术有许多优势，但也存在一些潜在的危险，因此掌握正确的技术和及时的处理措施是十分重要的。
一是肝切除时，由于腹腔内镜受支架的限制，术者对肝切除的空间感受力较差，需要大量使用支撑结构，可能会对患者囊肿、血管、感染部位和胆管有影响。
其次，由于腹壁皮下的切口较小，难以有效控制出血，术者未能及时止血可能会造成严重的并发症。
另外，由于腹腔内镜在腹壁皮下的操作技术比较复杂，有时会出现腹腔内镜损伤器官的情况，如损伤胆管等，术者必须采取有效的技术和及时的处理措施，以防止发生严重的并发症。
腹腔镜肝切除术要求术者有深厚的临床功底和手术技能，肝脏是人体内重要的脏器之一，肝切除术需要在腹腔镜下精确控制，以减少对其他器官的伤害，并防止发生并发症，保证术后的良好恢复。
在术者的技术指导下，术者可以根据患者的具体情况，选择适当的操作步骤，以最大限度地保护患者的健康。
总之，腹腔镜肝切除术是一种安全、简便、精准的肝切除术，其优势使患者使可以减少损伤，缩短手术时间，降低患者的痛苦，提高患者的满意度，也可以减少并发症和术后休克的发生，是一种非常重要的治疗手段。
本文介绍了腹腔镜肝切除术的经验体会，从而更好地掌握腹腔内镜肝切除术的操作步骤和技术，为正确施行腹腔镜肝切除术提供参考。
腹腔镜肝切除的解剖入路
腹腔镜肝切除的解剖入路近年来随着微创外科和精准医学的飞速发展，腹腔镜肝切除已经没有禁区，但在外科领域精益求精的精神是每一个外科医师的目标。
一个好的手术入路选择正是开展手术的第一步,也是手术思路的重要一步。
本文就几种常见肝切除入路方式进行简单解读，仅供各位同道参考，错误之处敬请指正。
(一)肝实质入路肝实质入路即是在用Pringle手法行全入肝血流阻断下，直接离断肝实质，待目标肝蒂充分暴露后再予离断。
该方法可用于肝段、半肝以及三肝的切除。
肝实质优先入路的腹腔镜肝切除技术，其断肝平面的选择需借助肝脏应用解剖学标志、术前的影像学检查、术中超声定位肝静脉、目标GliSSon蒂的肝表面投影位置及其与肿瘤的关系，以肝表面解剖学标志、GIiSSOn蒂位置走行、标志性肝静脉、下腔静脉为指引进行肝实质离断。
(二)Glisson鞘入路Glisson鞘入路最早由Makuuchi教授于20世纪中叶提出，并以此奠定了解剖性肝切除(anatomicalresection,AR)的理论基础，这是Glisson鞘入路最重要的价值。
GliSSon鞘入路以肝叶、肝段(肝段组合)甚至亚肝段为切除单位，由主要肝蒂出发，攀枝而上，根据具体切除范围在肝实质内解剖出目标肝蒂，然后结扎阻断入肝血流，并显示缺血线，或以PV穿刺亚甲蓝染色或ICG荧光导航的方法确定肝实质离断边界，以实现完整切除门静脉流域的目标。
（三）肝静脉入路肝静脉入路可采取从第二肝门起始，沿肝静脉主干根部从头侧向足侧离断肝实质；也可采用前入路方法在肝脏远侧端寻找肝静脉末梢支，进一步显露肝静脉主干，再向第二肝门方向离断肝实质显露静脉根部。
该方法多用于纵向联合肝段和（或）肝叶切除，如左右半肝切除MHV入路、右后叶切除RHV入路及肝中叶切除LHV和RHV联合入路等，也可在横向肝段间分割时作为掌控断肝平面的方法。
肝静脉入路不仅遵循了MakUUehi教授关于解剖性肝肝切除的定义法则，而且通常来说沿肝静脉主干走行遇到的分支较少，主动显露可避免损伤，降低出血风险。
腹腔镜肝胆胰手术操作指南（上）
腹腔镜肝胆胰⼿术操作指南（上）世界⾸例腹腔镜胆囊切除术的成功开展标志着肝胆胰微创外科时代的到来。
与传统开腹⼿术相⽐，腹腔镜⼿术具有创伤更⼩、全⾝反应更轻、术中出⾎更少、住院时间更短、发病率更低及美容效果更好等优势。
越来越多的以腹腔镜⼿术为代表的微创技术正在逐步取代传统的⼿术操作。
肝胆胰外科是腹部外科中最复杂、创伤最⼤的外科区域，腹腔镜肝胆胰⼿术操作难度较⼤。
但经过20 多年的临床实践证实，对于有着丰富肝胆外科⼿术及腹腔镜⼿术经验的外科医师来说，腹腔镜肝脏⼿术是安全、有效的。
⽬前国内外开展腹腔镜肝胆胰⼿术的难度、范围已基本处于同⼀发展⽔平，但与国外发达国家相⽐，国内开展腹腔镜肝胆胰⼿术的中⼼仍较少，地域间发展⽔平差异较⼤。
在微创观念⽇益深⼊⼈⼼的今天，⼤⼒发展、推⼴腹腔镜肝胆胰⼿术，造福更多的患者，具有重要的现实意义。
为此，原国家卫⽣和计划⽣育委员会医疗管理服务指导中⼼组织国内部分肝胆胰外科专家于2016 年 12 ⽉制定《腹腔镜肝胆胰⼿术操作指南》。
2017 年 1 ⽉⾄ 2018 年12 ⽉，经多次讨论修定，形成本指南。
以期规范腹腔镜肝胆胰⼿术，保障医疗质量和安全，对开展腹腔镜肝胆胰⼿术的外科医师提供指导。
第⼀部分总论⼀、术前准备及⿇醉(⼀)患者⼀般状况评估1．了解患者的病史，进⾏详细的体格检查;2．充分了解疾病的严重程度和患者既往腹部⼿术的情况;3．⼼、肺、肾等重要脏器评估;4．肝功能评估参照开腹⼿术。
(⼆)局部病灶的评估1． CT 或 MＲI 增强扫描，明确病变位置及周围重要管道⾛⾏;2．恶性肿瘤，还需明确有⽆癌栓及肝外转移;3．半肝切除时术前，建议⾏ MＲCP 检查，明确有⽆胆管变异。
(三)⿇醉⽅式常采⽤⽓管内插管全⾝⿇醉，也可采⽤全⾝⿇醉复合硬膜外⿇醉。
⼆、⼿术设备与器械1．设备:监视器、30°腹腔镜镜头、图像及视频存储设备、⾼流量⽓腹机、冲洗及吸引装置、腹腔镜超声设备等。
腹腔镜超声在确定肿瘤的具体边界及⾎管的详细解剖⽅⾯⾮常有价值。
腹腔镜肝脏切除术课件
术前准备
• 患者一般状况的评估：
- 无明显心、肺、肾等重要脏器功能障碍，无手术禁忌症； - 肝功能Child分级在B级以上； - 吲哚氰绿排泄试验（ICG）评估肝脏储备功能在相对正常范围。
腹腔镜肝脏切除术
术前准备
• 局部病灶的评估：
- 分析影像学（主要是B超、CT和MRI）资料； - 了解局部病灶是否适于行腹腔镜肝脏切除； - 对于恶性肿瘤，还需明确有无门静脉癌栓及肝外转移。
腹腔镜肝脏切除术
腹腔镜肝切除术手术适应症
• 良性疾病
• 有症状或直径超过10cm的海绵状血管瘤。 • 有症状的局灶性结节增生、腺瘤。 • 有症状或直径超过10cm的肝囊肿。 • 肝内胆管结石等。
• 肝脏恶性肿瘤
• 原发性肝癌，肿瘤体积不超过5cm，肿瘤位于Ⅱ-Ⅵ段效果最佳。 • 转移性肝癌，以结直肠癌肝转移为主。 • 其他少见的肝脏恶性肿瘤
腹腔镜肝脏切除术
麻醉方式
• 气管内插管全身麻醉（最常采用）； • 推荐全身麻醉复合硬膜外麻醉，因为硬膜外麻醉可阻断术中伤害性刺
激的传入， 降低应激反应的程度， 病人术中呼吸、 循环波动平稳， 术后苏醒质量优于单纯气管插管全麻。
腹腔镜肝脏切除术
手术设备与器械
• 设备： - 高清晰度摄像与显示系统； - 全自动高流量气腹机； - 冲洗吸引装置； - 录像和图像储存设备； - 超声设备及腹腔镜可调节超声探头。
肝实质分离和创面处理
• 各断肝工具均可用于分离肝实质， 对于 肝硬化肝脏，建议联合使用多种器械断 肝。
• 使用内镜下切割闭合器切肝必须保证切 割组织内的大血管完整离断。
• 细小血管、胆管用电凝即可封闭；如管 道直径>3mm，需用钛夹处理。
腹腔镜肝癌切除术治疗原发性肝细胞癌的临床效果
腹腔镜肝癌切除术治疗原发性肝细胞癌的临床效果腹腔镜肝癌切除术是一种微创手术，它通过肝脏表面的腹腔镜切口进入腹腔进行手术操作，避免了传统开放手术需要开大口的缺点。
这种手术方式可以最大限度地保留患者的肝功能，减少手术创伤，术后恢复快，术后并发症发生率低。
这种手术方式受到了广泛的重视和应用。
关于腹腔镜肝癌切除术治疗原发性肝细胞癌的临床效果，近年来国内外许多研究已经得出了很多的有益结论。
手术中的肿瘤完整性是判断手术效果的重要指标，而由于腹腔镜手术视野清晰，操作精确，肝脏解剖清晰，可以更好地保证肿瘤的完整切除。
一些研究表明，腹腔镜肝癌切除术的肿瘤切除率高达95%以上，远远高于传统的开放手术。
术后的生存率也是评判手术效果的重要指标，而近年来的研究表明，腹腔镜肝癌切除术的术后生存率也得到了显著提高。
一项回顾性研究显示，腹腔镜肝癌切除术后1年、3年、5年的生存率分别为85.3%、63%、45.5%，而且术后生存率和手术前病灶大小、肝功能reserve、早期病期高度相关，病灶越小，肝功能越好，术后生存率越高。
腹腔镜肝癌切除术术后的并发症也远远低于传统开放手术。
相关研究表明，腹腔镜肝癌切除术的术后并发症发生率仅为5%，而传统开放手术的术后并发症发生率则高达15%至20%。
这主要是因为腹腔镜手术创口小，创口愈合快，感染风险低，术后并发症相对较少。
术后的生存质量也是患者及其家属极为关心的问题。
因为肝癌治疗一直以来都是以延长患者生存期为主要目标，但是术后的生存质量如何也是一个重要的问题。
有关研究发现，腹腔镜肝癌切除术术后的生存质量得到了明显的提高，术后患者的生活质量显著改善，生活自理能力明显增强，这些都给患者及其家属带来了极大的欣慰。
一些研究还显示，腹腔镜肝癌切除术对于部分转移性肝癌患者的治疗效果也是非常显著的。
一项研究发现，腹腔镜肝癌切除术对于部分单个病灶的转移性肝癌患者也具有较好的治疗效果，术后患者的生存期得到了明显的延长。
腹腔镜肝切除PPT课件
01
疼痛管理
评估患者的疼痛程度，采取适当的止痛 措施，如药物治疗、物理治疗等，以减 轻患者痛苦。
02
03
引流管护理
定期检查引流管的固定情况，保持引 流管的通畅，观察引流液的颜色、量 和性状，以便及时发现异常。
并发症的预防与处理
01
出血
术后出血是常见的并发症，需密 切观察患者情况，及时发现并处 理出血情况。
精准切除
腹腔镜手术利用先进的手术器 械，能够实现精准的肝切除，
保留更多的正常肝组织。
手术局限性
技术要求高
腹腔镜肝切除手术需要医生具备较高的 腹腔镜手术技巧和经验，对手术器械和
设备的要求也较高。
适用范围有限
对于某些复杂的肝脏疾病，腹腔镜手 术可能无法达到与传统手术相同的治
疗效果。
手术时间较长
相比于传统开腹手术，腹腔镜肝切除 手术时间通常较长，因为操作更加复 杂。
并发症风险
虽然腹腔镜手术的并发症发生率较低 ，但仍存在一定的出血、感染等风险 。
未来展望与研究方向
1 2
技术创新
随着医疗技术的不断发展，未来可能会有更先进 的手术器械和设备应用于腹腔镜肝切除手术。
扩大适用范围
随着医生经验的积累和技术水平的提高，腹腔镜 肝切除手术的适用范围可能会进一步扩大。
3
临床研究
腹腔镜肝切除ppt课件
汇报人：可编辑 2024-01-11
目 录
• 腹腔镜肝切除手术简介 • 腹腔镜肝切除手术前的准备 • 腹腔镜肝切除手术过程 • 腹腔镜肝切除手术后护理 • 腹腔镜肝切除手术的优点与局限性
01
腹腔镜肝切除手术简介
手术定义与特点
手术定义
腹腔镜肝切除手术是一种微创手术， 通过在腹部打孔，使用腹腔镜和相关 器械进行肝脏切除。
腹腔镜下与开腹肝部分切除术治疗肝脏疾病疗效比较
比较 明显， 而且常伴有腹水和 巨大肿块 ， 肿瘤较小的病例， 为能与其他病变的诊断
在这 些 炎 性细 胞 中 ， 主 要 是 以淋 巴细 胞 、 在显微镜下主要与炎症性恶性纤维组织 鉴 别 ， 可 以采 取 一些 对 应性 的治 疗 ， 定期 浆细 胞 、 单 核 细胞 为主 。 在 肿 瘤 的主 要 成 细 胞 瘤 鉴 别 ， 在 组 织 学 中两 者 都 有 大量 复 查各 项 相关 指 标 。 经 过 一段 时 间 治疗 ，
常 态 下 的体 检 ， 发 现肝 内 占位 性病 变 时 ， 性。 但 在 病 理 组织 学上 肿 瘤 成 分 表 现 明
２ ０ １ ２ ， ４ ｌ （ ６ ） ： ４ １ ２ － ４ １ ３ ． 生 出版社， ２ ０ ０ ６ ： ７ ２ ５ ． 肌纤维母细胞肿 瘤一例 ［ Ｊ ］ ． 中华病理学 杂志， ２ ０ ０ ６ ， ３ ５ ： ２ ５ ２ ． ２ ５ ３ ． ４ 】 刘彤华． 诊断病理学［ Ｍ］ ． ２版． 北京： 人民卫 例患者除 了Ｃ Ｔ和 Ｂ超有 明显 的占位性 肿瘤复发和 偶而可发生转移的报导， 因 【 ５ 】 骆利康， 申华峰， 周素英， 等． 肾上腺炎性 性改变。因此， 当临床在例行体检或正 肌纤维母细胞肿瘤 ， 并定性交界性肿瘤 【
肝脏 Ｉ ＭＴ在临床上常不宜明确诊 主 ， 可 以出现少量 的淋 巴细胞。还可 以 样有利于明确肿瘤的性质 ， 也为完整切除
在Ｉ ＭＴ中， 肿瘤 和切 除足够 的周 边组 织 ， 断， 很容 易 误 诊 ， 在 临床 方 面应 该与 下 述 通 过 免疫 组 化进 行 鉴别 诊 断 ， 创 造 良好条 肿瘤及瘤样病变相鉴别 。 （ １ ） 肝癌 ： 两 者 Ｖ ｉ ｍｅ ｎ ｔ ｉ ｎ弥漫性阳性 ， Ｓ ＭＡ和 ＭＳ Ａ和 件。本瘤切除彻底 ， 预后 良好。
腹腔镜下肝叶切除术护理课件
手术适用人群
01
02
03
年龄
适用于各年龄段的患者， 但需根据患者的具体情况 进行评估。
疾病类型
适用于肝脏良恶性肿瘤、 肝囊肿等疾病的治疗。
身体状况
适用于身体状况较好的患 者，对于有严重心肺疾病 、肝硬化等患者需谨慎评 估。
手术优点与局限性
优点
创伤小、恢复快、疼痛轻、术后并发 症少等。
局限性
手术难度较高，对医生技术要求高， 同时对于巨大肿瘤或深部肿瘤的切除 存在一定难度。
腹腔镜下肝叶切除术 护理课件
目录
• 腹腔镜下肝叶切除术介绍 • 术前护理准备 • 术中护理配合 • 术后护理要点 • 出院指导与随访
01
腹腔镜下肝叶切除术介 绍
手术定义与目的
手术定义
腹腔镜下肝叶切除术是一种微创 手术，通过在腹部打孔，使用腹 腔镜切除肝脏病变的手术方式。
手术目的
切除病变的肝叶，治疗肝脏疾病 ，如肝癌、肝囊肿等，同时减轻 患者痛苦，加速术后恢复。
配合医生操作
根据手术需要，及时传递手术 器械，协助医生完成各项操作
。
术中注意事项
严格遵守无菌操作原则
在手术过程中，要时刻保持无菌状态，防止感染。
密切观察病情变化
在手术过程中，要密切观察患者的病情变化，如有异常情况及时报 告医生。
保护患者安全
在手术过程中，要确保患者的安全，防止意外情况的发生。
04
逐渐恢复饮食，从流质 、半流质到软食，避免
进食刺激性食物。
休息与活动
保证充足的休息时间， 逐渐增加活动量，以促
进术后恢复。
药物指导
按照医生的建议按时服 药，避免自行增减剂量
或停药。
控制性低中心静脉压在腹腔镜肝部分切除术的应用
并发症预防措施
出血
术中应仔细止血，对于较大血管可采 用血管夹或超声刀等器械进行处理； 术后密切观察患者生命体征和引流情 况，及时发现并处理出血。
肝功能衰竭
术前应充分评估患者肝功能状况，制 定合理的手术方案；术后加强保肝治 疗，密切监测肝功能指标。
胆漏
术中应仔细辨认胆管结构，避免损伤 ；术后保持引流通畅，防止胆汁淤积 和感染。
多项研究表明，实施控制性低中心静脉压技术后，患者的术中出血 量可显著减少，从而降低了输血需求和手术风险。
手术时间无明显延长
虽然实施该技术需要一定的操作时间，但多项研究结果显示，该技 术并不会显著延长患者的手术时间。
术后恢复情况良好
多数患者在实施控制性低中心静脉压技术后，术后肝功能恢复较快， 并发症发生率也相对较低，表明该技术具有良好的安全性和有效性。
控制性降压 通过调整麻醉药物用量和输液速 度，将患者的中心静脉压控制在 较低水平，一般维持在58cmH2O之间。
注意事项和风险控制
注意事项
在实施控制性低中心静脉压技术时，需 要密切关注患者的生命体征和尿量等指 标，及时调整治疗方案，避免过度降压 导致器官灌注不足等并发症的发生。
VS
风险控制
对于存在严重心肺功能障碍、凝血功能障 碍等高危因素的患者，应谨慎实施控制性 低中心静脉压技术，必要时可采用其他止 血措施以保障手术安全。同时，术中应做 好应急准备，如备好血管活性药物、输血 制品等，以应对可能出现的并发症。
02
控制性低中心静脉压技术
定义和原理
定义
控制性低中心静脉压（Controlled Low Central Venous Pressure，CLCVP） 是一种通过降低中心静脉压（CVP）来减少术中出血的技术。
手术讲解模板：腹腔镜下肝部分切除术
手术资料：腹腔镜下肝部分切除术
术后处理：
1.肝叶切除后，肝功能不同程度受损，其 程度与切肝的大小、术中失血、阻断肝门 的时间长短而异，因此，术后应密切监测 肝功能受损情况，及时补充足够的葡萄糖、 维生素C，维生素K及维生素B族，如有贫 血，应输血。
手术资料：腹腔镜下肝部分切除术
术后处理： 2.术后2周内补充足够的白蛋白，少量血 浆或新鲜全血。
概述：
3年Wayand开展第1例腹腔镜肝切除以来， 腹腔镜手术已积累了一定经验。腹腔镜手 术的优点是病人承受的创伤打击小，并发 症相对少，住院时间短，康复快，可在短 时间内接受后续治疗等。但腹腔镜下肝切 除对医师的经验技术要求高，病例选择性 强，花费大，手术时间长，尤其目前尚无 合适的断肝器械而影响
手术资料：腹腔镜下肝部分切除术
概述：
左叶间裂：为一矢状裂。位于正中裂之左 侧，从脐切迹向后上达左肝静脉入腔静脉 处，在膈面以镰状韧带稍左为界，脏面以 左纵沟为标志将左半肝分为左内、左外两 叶。裂内有肝左静脉的叶间支经过。
手术资料：腹腔镜下肝部分切除术
概述：
右叶间裂：为一接近水平的斜裂。位于正 中裂右侧，自胆囊切迹中点右侧肝前缘的 中外1/3交点向后上方达下腔静脉右缘， 将右半肝分为右前叶、右后叶。裂内有肝 右静脉经过。
手术资料：腹腔镜下肝部分切除术
概述：
居中，门静脉在后，相伴而行，经第一肝 门出入肝实质。后者行走于叶间裂和段间 裂内，收集肝脏的回心血流，汇集成左、 中、右3条肝静脉，经第二肝门流入下腔 静脉。此外，尚有一些分散的小肝静脉称 为肝短静脉直接在肝后汇入下腔静脉，数 目大小不等，平均约14条。在肝切除时如 处理不慎会引起大出血，故被称为第三肝 门。
手术资料：腹腔镜下肝部分切除术
腹腔镜局部肝切除的手术操作
２ ０ １ ４年 ５月第 ５期 第 ２ ７卷 忌 第 ３ １ ７期
Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ｉ ｎ ｅ＆ｐ ｅ ｏ ｐ ｌ ｅ Ｍａ ｙ ２ ０ １ ４ Ｖ ｏ ｌ ｕ ｍ ｅ ２ ７ Ｎ Ｏ ． ５
６ ９
腹 腔 镜 局 部 肝 切 除 的 手 术 操 作
刘 英
随着 腹 腔 镜 技 术 的 不 断 成 熟 ， 腹 腔 镜 技 术 在 肝 脏 疾 病 中 的 应 用 已 逐 电刀 、 腹腔镜多功能手术解剖器 、 微波 刀、 水刀 、 氩 气 刀 。术 者 可 根 据 医 院 步 得 到认 可 和推 广 ， 腹腔镜肝切除术 中、 术 后 并 发 症 发 生 率 已 于 开 腹 手 术 条 件 及 个 人 习惯 选 用 其 中一 种 或 多 种 器 械 。 ２气 腹 压 力 无 明 显差 异 ， 并且具有创伤性小 ， 术后恢复快 ， 对病 人 免 疫 功 能 影 响 小 等 特 ４患 者 体 位 及 ＣＯ 点， 其 在 操作 技 术上 的可 行 性 ， 完全性已逐步得到证实。 ４ ． １一 般 采取 仰 卧位 ， 头高脚低位 ， 关于病人双下 肢是否需要 分开 ， 术 者 站 位 可 根 据 自身 经 验 ， 习惯决定。 １手 术 适应 症 与禁 忌 症 ４ ． ２ Ｃ ０ ２气 腹 压 力 建 议 维 持 在 １ ２ ｍｍＨｇ （ １ ｍｍＨｇ ＝０ ． １ ３ ３ Ｋｐ ａ ）以 下 ， １ ． １适 应 症 ： 良性 疾 病 包 括 有症 状 或直 径 ＞ １ ０ ｃ ｍ 的肝海绵状血管 瘤， 有 症 状 的 局 灶性 结 节 增 生 、 腺瘤 ， 有症状或＞１ ０ ｃ ｍ 的肝 囊 肿 以 及 肝 内胆 管 应 避 免 较 大 幅度 的 气 腹 压 变 化 。 结 石 等 。 恶 性疾 病 包 括 原 发 性 肝 瘤 、 继 发 性 肝 癌 及 其 他 少 见 的 肝 脏 恶 性 ５手 术 步 骤 肿瘤 。 ５ ． １游 离 肝 脏 ： 先 离 断 肝 圆韧 带 、 镰状韧带 ， 然 后 根 据 病 灶 部 位 游 离 肝 １ ． ２禁 忌 症 ： 任 何 开 腹 肝 脏 切 除禁 忌证 ； 难 以耐 受 气 腹 病 人 ， 腹 腔 内致 脏 。病 灶 位 于 肝 Ⅱ段 ， 靠 近 左 三 角 韧 带 和冠 状 韧 带 者 ， 需离断上述韧 带 ； 病 密粘连 ， 病 变 过 于接 近 大 血 管 ， 病变 过大 ， 影 响 第 一 和 第 二 肝 门 暴 露 和 分 灶 位 于肝 ＶＩ 段者 ， 需离断肝肾韧带、 右三 角 韧 带 及 部 分 右 冠 状 韧 带 。 离， 无 法 安 全 进 行腹 腔 镜 下 操 作 ； 肝 门 部 侵 犯 以 及 门静 脉 癌栓 。 ５ ． ２离 断 肝 实 质 ：距 病 灶 边 缘 １ —２ ｃ ｍ 标记肝切除线 ， 由前 向 后 ， 由浅 人 深 采 用 超 声 刀 等 器 械 离 断肝 实 质 。 对 于 直 径 ＞ ３ ｍｍ 的脉 管 ， 钛 夹 夹 闭 ２术 前 准 备 与 麻醉 方 式 ２ ． １① 对 患 者 全 身 症 状 进 行 全 面评 估 ， 了解 心 肺 、 肝、 肾 等 重 要 脏 器 功 远 近 端 后 再 予 超 声 刀 离 断 ， 直 至 完 整 切 除病 灶 。 ． 能 情况 ， 明确 有 无 手 术 禁 忌 证 。 ② 通过 影 像 学 （ Ｂ超 、 Ｃ Ｔ、 ＭＲ Ｉ ） 检查 ， 了解 ５ ． ３肝 脏 断 面 处 理 ：对 于 肝 脏 断 面 渗 血 可 用 氩 气 刀 或 双 极 电 凝 止 血 ， 病变的大小 ， 范 围 和位 置 ， 明确 能 否 行 腹 腔 镜 肝 切 除 术 以 及 需 要 切 除 的肝 肝 脏 断 面 活 动 性 出 血 宜 采 用 ３ —０或 ４— ０无 损 伤 缝 线 缝 合 止 血 。肝 脏 断 脏范围 ， 若 怀 疑 恶性 肿 瘤 ， 需明确有无远处转移、 肝 门部 侵 犯 以及 门静 脉 癌 面覆 盖 止 血 材 料 并 放 置 腹 腔 引 流 管 。 栓 。③ 纠 正 贫血 ， 低 蛋 白症 和 水 电 解 质 酸 碱 代 谢失 衡 ， 改善 患 者 营养 状 态 。 ５ ． ４标 本 的取 出 ： 标 本 装 入 一 次 性 取 物 袋 中 。体 积 较 小 的 标 本 直 接 扩 ④ 所 有 腹 腔 镜肝 脏 切 除 术 前 都 需 做 好 转 开 腹 准 备 ， 术 前 向患 者 及 家 属 说 明 大 脐 部 切 口取 出 ， 体 积 较 大 的 标 本越 从 肋 缘 下 的 ２个 穿 刺 孔 连 线 作 切 口或 下 腹 部 另 作 横 切 口取 出 。 中 转 开 腹 的 可 能性 。 ２ ． ２采 用 气 管 插 管 全 身 麻 醉 ， 也 可 采用 复合 硬 膜 外 全 身 麻 醉 。 ６术 后 观 察 与 处 理 术后密切观察病人生命体征 ， 引流物 的性质和量 ； 维 持 水 电 解 质 酸 碱 ３手 术 设备 与器 械 术 前 给 予 预 防性 抗 生 素 以 减 少 术 后 感 染 ； 术后 ２ ４ —４ ８ ｈ拔 除 胃 ３ ． １高 清 晰度 电子 或 光 学 腹 腔 镜 系 统 、 全 自动 高 流 量 气 腹 机 、 冲 洗 吸 代 谢 平 衡 ， 以予 流 质 饮 食 并 逐 渐 过 渡 到 普 通 饮食 。 引装置 、 视 频 和 图 片 采 集储 存 设 备 、 超 声 设 备 及 腹 腔 镜 可 调 节 超 声 探 头 及 肠 减 压管 ， 常 规 使 用 术 中超 声 检 查 。 总结 ： 开 展 和 发 展 腹 腔 镜 肝 脏 切 除 手 术 是挑 战 和机 遇并 存 的课 题 。我 随着 腹 腔 镜 肝 切 除 手 术 在 国 内 的 不 断 发 展 和 日益 普 及 ， 其 不 可 比 ３ ． ２一般 器 械 ：气腹 针 、 ５ —１ ２ ｍｍ 套 管 穿 刺 器 、 分离钳 、 无损伤抓 钳、 们坚信 ， 随 之 而 来 的 必将 是 巨大 的社 会 效 益 以及 展 现 腹 腔 单 极 电凝 、 双 极 电凝 、 手术剪 、 持针器 、 腹腔镜拉 钩、 一次性施 夹钳及钛 夹、 拟 的优 越 性 将 日益 体 现 ， 镜 肝 脏 外 科 的广 阔前 景 。 可 吸 收 夹 及 一 次 性 取 物袋 。常 规 准 备 开 腹 肝 切 除 手 术 器 械 。 ３ ． ３特 殊 器械 ：内镜 下 切 割 闭合 器 、 超 声刀 、 超声 吸引 刀、 Ｔ ｉ ｓ ｓ ｕ ｅ ｌ ｉ ｎ ｋ
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近年来 ， 腹腔镜 技 术 在 肝脏 外 科 的应 用 取 得 了
一
管瘤 ５例 。肿 瘤最 大直径 １ ｍ， 小 ４ａ Ｉ段 ｔ ０ｃ 最 ｍ０ Ｉ
定进 展 ， 由于腹 腔镜肝 切 除术 （ ａ ａ ｓｏ ｉ ｌ — 但 Ｌ ｐ ｒ ｃｐｃ ｉ ｏ ｖ
例 ， Ⅲ段 ３例 ， Ⅱ、 Ｖ段 １ ， 例 Ⅳ段 ３例 。联合胆 囊切
我科 自 ２ ０ ０ ８年 ５月 至 ２ １ ０ ０年 １ 月选 择 了 ８例患 者
气 管插 管全 麻 。患者 先平 仰 卧 位 ， 建立 Ｃ ： Ｏ 气
腹 ， 内压设 定 上 限为 １ ｍＨ 。进 入 观察 镜 探查 腹 ０ｍ ｇ
实施 了腹腔 镜下 的肝脏部 分切 除术 ， 报告如 下 。
１
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一
胆 囊三 角 区存 在肥厚 的脂 肪炎 ， 胆囊 三 角 区呈 炎 ④ 症 性胼胝 ， 萎缩性 胆 囊 炎 ， 胆管 系 统存 在 畸形 ⑤ ⑥ 现 象 。单 孔腹 腔镜切 口较小 ， 中转 常规腹 腔镜手 术 ，
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＝ ：
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（ Ｌ １ 、 Ｊ
囊息 肉或胆囊 结石 合 并慢 性 胆 囊 炎 的女 性 患者 ， 并 且 Ｂ超 证 实 无 急 性 胆 囊 炎 的表 现 （ 囊 壁 厚 ≤４ 胆 ｍ 胆囊无 积液 ） ｍ、 。然 而 ， 在单 孔腹 腔镜探 查时发 现 如 下情 况应及 时 中转常规 腹腔 镜或 开腹 手术 ： 腹 ① 腔 广泛 粘连 ， 肝 左 叶肥 大遮 挡 胆 囊 三 角 区者 ， ② ③
除术 ２例 （ Ｖ段 １ ， 例 Ⅵ段 １ ） 例 。详 细资料见 表 １ 。
１ ２ 手 术方法 ．
ｅ ｅｅｔ ｎ Ｌ Ｒ） 要术 者 具 备 丰 富 的腔 镜 手 术 技 ｒ ｓｃ ｏ ，Ｌ 需 ｒ ｉ
术及 开腹肝 脏切 除经验 ， 并且 术 中可 能发生 大 出血 、 胆漏 、 气体 栓塞 等严 重 并 发症 ， 今 开 展例 数 尚少 。 迄
１ 临床 资 料 １ １ 一般 资料 ．
肿瘤位 置 、 大小 、 有无 邻 近 脏器 侵 犯 、 连及 腹 膜 转 粘 移， 明确手术 可 能性 。 Ｖ、 Ⅵ段 肿瘤 穿刺孔 位置 与腹
本组 ８例病 人 ， ３例 ， ５例 。年 龄 ２ ５ 男 女 ４— ２ 岁 。原 发性 肝癌 ２例 ， 移性肝 癌 １ ， 转 例 肝海 绵状 血
目前经 脐 单 孔 Ｌ Ｃ处 于 研 发 期 ， 手 术 安 全 性 从 和成 功率方 面考 虑 ， 适应症 的选 择较严 格 。首先 ， 对 经脐 单孔腹 腔镜 操 作 时 间较 长 而且 操 作柔 韧 性 差 ，
对高 危患者 不建议 单孔 手术 ， 老年 患者 、 并心脑 血 合
１ （ ） ２３—２ ８ ５ ３ ，２ ２． ２ Ｂ ｃｅ ， ｕｉ Ｆ， ｕｈ ｅ ａ． ｉｇｅＰ ｒ Ａ ｃｓ ａａ ｓｏｉ ｕｈ ｒＰ Ｐ ｓｎ Ｂ ｅｓＮ，ｔ １Ｓｎ ｏ ｃｅｓＬ ｐｒ ｃｐｅ ｌ ｔ ｏ Ｃ ｏｅｙｔ ｔ ｈｌ ｓ ｃｏ ｃ ｅ ｍｙ（ ｉ ｉｅ） Ｗｏ ｄＪＳ ｒ，０９，３ ５） １ １ ｗｔ ｖｄｏ ． ｒ ｕｇ ２０ ３ （ ：０ ５— ｈ ｌ
３ 朱 江帆． 腹壁无疤 痕手术 ： Ｎ Ｔ Ｓ到 Ｔ Ｒ ． 从 ＯＥ Ｕ Ｓ 中国微创外 科杂
志 ，０ ７ ７ ９ ，４ ８ ６ ２ ０ ， （ ） ８ ４— ４ ．
４ 张光永 ， 胡三元 ， 李
峰． 经脐单孔 腹腔镜胆囊切 除术． 腹腔镜外
科杂志 ，０９，４ １ ，８—２ ． ２０ １ （ ） ｌ ０
．
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皮 肤
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图 ９ 经 皮 一 孔腹 膜 三孔 弯 曲器 械 位 置示 意 图
任然不失常规腹腔镜手术 的微刨效果 ， 不宜刻意追 求单 孔腹 腔镜手 术 ， 以免 因勉 强 操作 而 引起 严 重 并
发症 。 参 考文 献 ：
１ Ｒｏ ｎ ｌ ＡＭ ， ｒ ｍａ ｅｌ ｉ Ｍａ ｋＷ ， ｏ ｋＢＣ， ｔ １ Ｓ ｎ ｌ ｏ ｔｌｐ ｒ ｓ ｏ ｉ ｈ － Ｃｏ ｅ ． ｉ ｇｅ ｐ ｒ ａ ｅ ｃ ｐ ｃｃ ｅ ａ ｏ ｌ ｅ ｓｅ ｏｍｙ ｗｉ ｈ ｉ ｏ ｙ ｔ ｍ ： ａ ｅ ｒ ｐ ｒ． ｕ ｇ Ｉ ｎ ｖ， ０ ８， ｅ ｙ ｔｃ ｔ ｔ ｔ ｅＴｒＰ ｒ ｓ ｓｅ ａｃ ｓ ｅ ｔ Ｓ ｒ ｎ ｏ ２ ０ ｈ ｔ ｏ
１ ９． ０１
管并存 病 、 肝硬化 和 既往 有 上 腹 部手 术 史者 选 择 单 孔手 术应慎 重 。其二 ， 孔 手 术 多采 用 三通 道 实 施 单 手术 ， 当于常规 三孔腹 腔镜 手术 ， 比四孔腹 腔镜 相 相 手术 辅助显 露器 械少 ， 而且 经 一 孔操 作 的灵 活性 和 视 野 比常规 的三 、 四孔腹 腔镜 手术差 ， 对肥胖 患者 和 急性胆 囊炎 选择应 慎重 。单孔 腹腔镜 手术 多选择 胆
（ 文 编辑 本
候
辉）
腹腔镜肝脏部分切除术
吴 辉 ， 德元 ， 冯 张雷华 ， 郑文 建 ， 兴 国 刘
【 关键词 】 腹腔镜 ； 肝肿瘤
【 中图分类号】 Ｒ５５ ７
【 文献标识码】 Ｂ
【 文章编号】 １ ６ ７ １２１）６ ４２ ３ ０ ． ６ （０００ － ６－ ０－ ４ ０ ０
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肝胆 外科 杂志 ２ １ ０ ０年 １ ２月第 １ ８卷第 ６期
Ｊｕｎ ｌｆＨｐ ｔ ｉａｙＳ ｒｅ ，ｏ，８ Ｎ ． ，ｅ．００ ｏｒａ ｅａｏ ｌ ｒ ｕｇｒ Ｖｌ１ ， ｏ６ Ｄ ｃ２ １ ｏ ｂｉ ｙ
全， 同时也 明显缩小 的脐 部伤 口， 具有 较高 的微创 价
值。
腔镜胆囊切 除术相 同， 但剑 突下孔 置 １ ｍ穿 刺 ２ｍ 鞘 ， 后 取 背高 ３ 。左 倾 １。 位 。左 侧肿 瘤 切 除 然 ０、 ５体 穿刺孔 位置 分别 为剑 突下 ２ｃ ５ｍ ｒｃｒ 、 ｍ（ ｍ Ｔｏａ）左侧 腋前线 肋缘 下 ２ｃ ５ｍ ｒｃｒ 、 侧锁 骨 中线肋 ｍ（ ｍ Ｔｏａ）左 缘下 ８ｃ １ ｍ Ｔｏａ）取 背高 ３ 。右倾 １。 ｍ（２ｍ ｒ ｒ ， ｃ ０、 ５ 体 位 。１ ｍ ２ ｍ穿 刺孔 为主操作 孔 。术者 站在患 者两腿