腹腔镜肝脏手术中的难题与对策

刘荣：《腹腔镜肝脏手术中的难题与对策》


时间：2005年12月19日19:40 我来说两句(0)



【来源：搜狐健康】
主讲人：刘荣（解放军总医院肝胆外科教授）

主 题：腹腔镜肝脏手术中的难题与对策

这两天各位老师、各位同道听了很多的我们国家老前辈讲的一些宏观的东西，因为我作为一个小字辈，主要从事的是肝胆外科，今天我们在肝胆外科又讲一个更小的东西，就是腹腔镜肝脏手术的难题与对策。




这个病人是去年我做过左半肝切除的情况，这个手术是第二天的图象，这是第四天的图象。这个病人是四年以前我曾经给他做过右半肝切除的病人，在两年以后在左侧又发现一个复发性的肝癌，当时就用腹腔镜做，第一次用开腹做的，这是用腹腔镜把肝脏的肿瘤切下来以后，装在一个球袋里边，再从穿刺孔里边拿出来，这是病人手术第一天的情况，手术后病人第一天就可以在地上到处走，身上能看出来挂的引流管。这是病人要出院前，在我们护士站跟医生的交谈，这个病人感触非常深，因为第一次做的时候是用开腹做的，当时做完以后有大量的腹水，第二次以后病人恢复非常快，他觉得微创技术在他身上来讲第二次的感受比第一次好得多。

我们反过来看一下整个腹腔镜的发展历史。因为在1985年的时候，世界上已经有第一例的腹腔镜胆囊切除术，两年以后法国人Reich为首先做了腹腔镜肝部分切除，这个手术马上在世界上引起了轰动。腹腔镜肝脏切除是在1991年由美国人Reich报道，此后有很多的零星报道，大的病例是很少的，过了11年法国人报道两例活体肝移植，这两体活体肝移植利用腹腔镜把供肝拿出来给两个孩子装下去，两例手术都成功了，拓宽腹腔镜肝移植进行结合，这里对供体和受体很可能都会是一个很轻微的反映。

腹腔镜肝脏外科手术包括哪些手术呢？腹腔镜肝脏的肿瘤切除，肝囊肿开窗比较治疗的，射频、肝外伤等。

现在存在的问题，宏观上有这么几个问题，一是肝胆胰脏器解剖结构及功能是非常复杂的，缺乏针对肝胆胰手术的专用器械，没有一个专门针对肝胆胰疾病设计的器械，不管在国内还是国外，在对比的时候缺乏一个对比，在中国医师协会一直做手术规范，肝胆外科复杂腔镜也没有规范。

从微观方面看存在的问题主要有这么几个问题，出血和止血的问题，定位与手术切线问题，因为在腹腔镜是二维的，不是三维的，也没有手触觉的感觉，第三腹腔镜本身，要做腹腔镜有气体栓塞与预防的问题，视觉转化，传

统的外科医生做手术，利用自己
的双眼，双眼是立体的可以看到立体的图像，打开肚子去做，在腹腔镜下眼睛是进不去的，只能靠摄像头，传出来的图像是平面图像，从立体图像转化成平面图象有一个过程，有些人转换起来很快，有些人很可能是很慢的。肝门胆管的损伤，这是非常脆弱的地方也是一个禁区，一般牵扯到很少，现在肝脏的手术做得越来越大，胆管损伤也是很重要的方面。

我们医院现在能做的肝胆外科手术有这么几类，腹腔镜的肝脏肿瘤切除、胰腺肿瘤切除、肝囊肿开窗手术，胆囊手术在我们医院是常规开展的。

我们看一下肝囊肿开窗术，这是一个多发病，绝大多数肝囊肿通过腹腔镜可以治愈，效果非常确切，创伤很轻，肝囊肿开窗的病人手术后两天就出院的，做的把囊壁切除多一点，也要送活检。

这一例病人是92岁的老太太，她囊肿非常大，从下面能看出来，挤到脾脏的下缘。我们用着电构把粘连分开，在囊肿打开，用超声刀尽可能的囊壁切到，引流完，肝脏这一块胀得很大一块是塌陷下去了。

腹腔镜另外用在肝脏外伤判断和处理上面，这是目前非常多意外的事件，有交通事故等等各个方面的事故，肝脏的外伤是很多的。腹腔镜可以用来进行肝脏损伤的诊断，肝外伤病人探查，缝合修补。小的创伤要在腹腔镜做缝合修补，避免病人开腹带来严重的创伤。

诊断性腹腔镜技术主要是在肝脏外科，能看到肝脏的大小、形态、病变以及病变的范围和程度，对可以的病变在腹腔镜下进行活检比盲穿好得的，明显提高诊断率。

肝动脉结扎术，以前没有DSI之前很多单位在用，对二期不能做手术的中晚期肝癌怎么处理，切不掉，一般来讲常规把肝动脉结扎，缺血再缩小，为二期手术提供一个有利的条件。因为DSI血管切除技术发展以后，这个技术已经用得很少了。我们主要用在肝外伤的时候，病人大量的肝脏破裂出血的时候，把肝动脉结扎出血量马上减少了，为病人赢得抢救的时间。

肝癌的腹腔镜下面的射频。射频1990年由Rossi首先报道超声引导RFA，以后RFA被广泛应用于肝肿瘤的临床治疗。大家能看出来这是一个针进去的时候，进去以后可以生出来这么多爪子，靠这些爪子加热烧出圆形的球，对周围的肝组织损伤是很小的，有一个热场。

原理就是高频电磁波的原理，有一个负极板，针尖插进去，从负极板发出高强度的电流，在小的电极下面通过的时候，强度一下子就增加了，与电流和组织的摩擦产热能够达到引流固体的目的。对小的病

例非常确切的。我们总结了一下适应症，发灶小于5公分可以做射频，三到
四个多发灶，每一个病灶小于三公分也可以做，多发的病人要是去做手术的话，要一个个地方切，很可能会很麻烦，过去像这种病例是放弃的，基本上都做介入了，射频发展以后，这种病例的效果也是很好。

大家现在看到的这个录像，这是一个严重肝硬化，像这样的肝硬化是非常严重的，肿瘤基本上是从表面看不到的，我们用一个数字创伤，这是一个射频针，在超声引导下，把射频针扎进去找到中流再烧，这样的肝癌要做切开的话，病人引起肝衰的，这个病人来的时候肚子一进去穿刺针能看到有腹水。用射频烧完，里面有一个光环，一直在增加，最后把肿瘤烧掉了，这个病人从01年做完，到现在病人还在健康地存活着。

射频治疗的疗效判定。一般采用彩色超声，用他观察血供，监测肿瘤标记物变化、穿刺活检都能进行射频疗效的判定。一般一周以后的CT显示凝固坏死灶为边境清晰的低密度延迟图像，术后一到三个月肿瘤逐步缩小，在6个月可以看到已机化。

这个病人是一个肝癌的病人，从这一张术前CP可以看出来在这个地方有一个肿瘤，做完以后从血管造影上我们可以看出来在这个地方有一个无血管区，整个血供都没有了，在一个月以后复查，这一块区域变成这个样子，整个是一个低密度的，当时烧了以后，整个肿瘤都坏死了。

像这样小的肿瘤开肚子做的时候，很可能没有超声找不到这个肿瘤在什么地方，在腹腔镜下用超声引导，穿刺烧，烧完了以后，一个月以后在这个地方出现高密度的信号区，半年以后还是这样的，表面这一块已经机化了，肿瘤已经消失了。在这个地方有一个肿瘤，做完以后是一个低密度的区域。

射频治疗的并发症是比较少的，但是也有报道的，最常见是胆漏，出血，针扎了以后，针也是比较粗，大概有0.5到1公分这么大，有时候引起出血，治疗效果不明显，因为烧的强度不够，很可能治疗效果不明显。在这种情况下可以再去做。再一个很少见的并发症血管内血栓的形成，要是做的时候，热引起别的血管内的血栓形成，我们医院里边碰见过一例术后引起肾功能衰竭，一个多月以后去世了，这是在我们医院引发最严重的一例并发症。

腹腔镜肝切除难点和对策。在腹腔镜手术里边，前面讲的都是基本的手术，也是非常好操作的，腹腔镜肝切除在腹腔镜这门技术从87年发展开始到现在腹腔镜肝切除发展非常缓慢的，有很多的原因，肝脏外科本身是很难做的手术。04年

元月份全世界报道的腹腔镜肝脏切除的病例不到1000多例，700多例，良性为主占到两百多例，真正实实在在切除就是
占400多例手术，我们医院从开始到现在做了90多例手术，90多例在全世界来讲，报道的例数已经是最大的例数，从这方面大家看出来，这个手术也是不简单的手术，也是很难做的手术。尤其是半肝切除的病例，截至到现在半肝切除的手术，报道的例数不多，一个单位报了一例，一个单位报了两例，都是在我们后面的。腹腔镜肝切除认识也是有一个过程的，我们国家最早开展的时候是在上海东方肝胆外科研究，我在那边上研究生，做了三例这样的手术，因为这种手术出血也是比较多的，后来这个手术在很多医院开展第一例以后，很可能出血挺厉害，后面就不做了，所以继往探索史留下的教训在很多医院很深刻的。腹腔镜器械有一个复杂性，是刚性的，而不是软的，跟消化内科不太一样，是直的，肝脏是圆形的，肝脏切除手术本身难度很大，在腹腔镜下做，手进不去，帮不上忙，难度更加增加了，所以，手术危险性比开腹更要大。恶性肿瘤术中播散之嫌。截至到现在也有结论，腹腔镜没有做结直肠比开腹要高，基本上是一样的，在肝脏肿瘤里边我们回答不了，因为例数太少了。

腹腔镜究竟是适合不适合做肝脏切除，到底适合不适合？第二，做我们这一行的医生，做胆囊的医生或者做肝胆外科的医生，我从做胆囊到腹腔镜肝切除过程是不是需要很长的时间，这也是一个制约的因素。另外，腹腔镜肝切除到底难在什么地方？比腹腔镜的做结肠、直肠有什么特别的难处呢？费用的问题，这是患者最关心的一个问题，做腹腔镜肝切除和开腹肝切除哪个便宜，中国的老百姓现状也不是说各个都有钱，也有很多人来的时候经济上是非常困难的。另外，患者也了解一个情况，这种效果是不是一样的？跟开腹效果差就不会选择，宁可痛苦一点也会选开腹的。

这两个技术有相同的地方，也有不同的地方，不同的地方表现在下面这几个方面，一是控制出血的方法不一样，再一个视觉角度不一样，在开腹的时候，医生站起来看病人从前面往后边看，腹腔镜是从肚脐下面打的孔往上看，视线从下往上看，视线角度不一样。所需的空间不一样，开腹做手术外科医生起码进去两只手，加上助手的手起码要三只手，这三只手在里面要的空间是非常大的，但是做腹腔镜的时候，手肯定是进不去的，所以需要的空间是小的，因为一般来讲穿刺针进去以后靠器械做，所需的空间肯定不一样。腹腔镜下面处理小

血管时候非常可靠，开腹的时候视线没有腹腔镜放大作用要好，在腹腔镜下面做到对小血管可靠的处理。腹腔镜本身的缺点，不能阻断肝门，把进肝脏的血
流保持通畅手术中，没有灌注再损伤的副作用，因为没有灌注再损伤，术后恢复肯定是要快的。

控制出血，这是两者的关键，目标是一样的，虽然方法不一样，不控制出血进行肝脏手术是非常危险的事。疗效方面，切肿瘤必须保证肿瘤切除的完整性，腹腔镜切了一半留了一半，对病人来讲后果是非常可怕的。第三，切完肝脏以后，剩下的肝脏必须能够维持生命的需要，两者手术的禁忌证基本上是一样的，有严重出血的时候不能做这种手术腹腔镜肝脏切除的缺点是这样几个，一是缺乏手感，外科医生手进不去，这种感觉就没有了，腹腔镜下面游离不像手游离，耗时比较长，腹腔镜高腹压的副作用也是有的，镜下的缝合时间，相当于外国吃中国人的面条一样，拿着筷子很别扭，外科医生做惯手术，用腹腔镜手术是一样的，前面有一个加长的杆，用它缝的时候，刚开始缝非常别扭，经过严格的训练以后，这种时间也可以大大缩短的。第五，因为缺乏手感，就不能判断肿瘤到底长得有多大，腹腔镜下面看到的平面，上面只能看到一个尖，很可能下面是一个“大萝卜”，存在里边，按照表面看见去切，会把中流切了一个盖子，留了一大块，必须靠术中超声，如果没有的话，切这个肿瘤会非常危险的。没有使用肝门阻断的方法，也没有在开腹肝切除指捏法、钳夹法断肝法。

第一个难题，视觉的难题。因为你要是从三维立体转化到平面的过程，很可能会很困难的，本身这个人是一个立体的，但是拿照片看身后有什么东西，很可能就很困难了，所以需要有丰富的开腹肝切除的经验，有时候观察的角度不一样，很可能会引起判断的失误。

我们就提出来一个概念，解剖性肝切除的概念。这个概念跟开腹的肝切除不太一样，他讲的是规则性肝切除，一般来讲在肝脏外边做处理。但是在腹腔镜下面我们常常可以去做到在腹腔内进行解剖，所以这个概念就是，利用思维方式的转换，腹腔镜的放大作用，通过我们对一些灌注标本影像学的研究提出来腹腔镜下的概念，解剖性肝切除，这种手术也是属于亚微观手术，手术更加精细和顺应人的生理，因为在腹腔镜下也可以获得良好的暴露、快速的游离。这一例病人，这是一个右半肝切除，严重肝癌，我手捏的就是门静脉，切了一个口以后，再把它放开，把里面的癌酸掏掉，门静脉的血都是喷出来了，在

开腹的时候可以采取这个方法，但是在腹腔镜下，完不成，这也是腹腔镜的缺点。但是我们从另外一个片子上也可以看出来，这是开腹的，进行右肝门阻断的，不进行全肝门阻断，全肝门在这个地
方去阻断，我们不在这儿阻断，光把右侧的进肝的血管阻断，再切右肝。在腹腔镜下大家看得更清楚，开腹解剖非常困难，在腹腔镜下看出来我解剖出来左侧的门静脉肝，在开腹的时候很可能办不到这样的事在腹腔镜又能办到，中间的录像在腹腔镜下办不到，在开腹的时候能办到，这给我们提了一个醒，有些手术不一定对任何病都适合，大家如果要做的时候，不同的情况肯定要选择不同的措施。

出血和止血依然是主题。肝脏是浸满血液的海绵，流血不止是常常见的事件。在上一个世纪三十年代Pringle最伟大的贡献发明了控制出血的方法，把肝脏的肝门控制以后再切肝，这是上个世纪三十年代有的技术，这个技术在腹腔镜肝切除没办理实现，肝脏缺血如果超过二十分钟很多人很害怕，教科书写的阻断时间不让超过二十分钟，我们做手术的时候往往有四十分钟，我在大鼠做过实验，阻断四十分钟，老鼠还可以存活，在病人身上阻断六十分中谁也不会冒这种险，腹腔镜本身做这个手术的时候，把肝门阻断六十分钟以后再慢慢做这个手术，很可能下来手术做完了，病人肝功能衰竭了，还不如不做腹腔镜。目前做肝脏切除最先进的止血方法，厂家推销很多的器械，第一个外科医生首先要讲Pringle技术原则，目前在上市好些刀，比如超声刀、超吸刀在肝移植、肝脏切除方面都在应用，智能双极电凝也是在讲自己的止血效果有多好，最近一年多又上来叫无血切肝刀，号称是无血，做了也不能完全做到无血，刮吸刀、电化学工作站。不能完全代替外科医生的技术，我们也在提出这一条，不管利用什么样的刀，什么样的技术，也离不开对肝类管道的小心分离和分别处理，如果这一条原则没有的话，电凝刀肯定不会起很大作用的。所以，我们在讲肝脏外科最终起作用仍然是外科医生的素质和经受的训练，那些刀是辅助的，接受的训练和自己的素质很可能会是起主要作用的原因。

在做肝脏切除的时候解剖学是非常重要的，我们也是在做腹腔镜肝切除之前，往往要利用一些非常好的高质量的增强CT或MRI扫描可观察血管的走行和局部切除肿瘤的蒂部血管的数量。把这个血管先处理掉的话，切这个肿瘤很可能出血很少，术中就能够发现一些小的脉管的数量，这可以大大的减少病人的出血量。

干们解剖是非常重

要的，腹腔镜下做不了完全阻断，只能靠解剖肝门，第一肝门解剖了，第二肝门解剖了，两个肝门解剖好了以后，很可能把出血的难题，二氧化碳的难题等都解决掉。

止血技术有了那些设备，但是方法是很重要的。首先做了一些动
物实验，也做了肝脏标本的灌注，提出来解剖，解剖性肝切除的概念。一般来讲，这种止血切除部分若干血管的解剖再处理，这就是解剖性肝切除，靠血管处理掉以后，可以确定切肝的线路。这是解剖肝门的录像，刚才看到的那是肝动脉，肝动脉用钛夹夹了以后，肝脏的颜色变黑了，这是左侧的门静脉，处理完以后，血流是完全控制住的。

第三个难题，气栓的问题。往往是手术死亡主要原因之一，过去没有解决办法。肝脏离心脏非常近，从下腔一上去进到肝脏里边，这种方法过去解决不了，在我们提出来解决办法之前，主要是靠静静脉插管进到肝静脉，有一个球囊阻断来做，在人身上没用过，也是在人身上用的，效果也不好。再一个，太复杂了，给病人做手术之前，先放到放射科做一个活检。

我们提出来预防气栓的技术，借助于肝移植的技术，要做肝移植必须在分肝上的肝静脉，要做肝移植必须把这些地方分开，肝移植的技术发展以后，我在02年就写了一篇文章，把肝上的肝静脉可以在腹腔镜下面分出来，你做完手术想给他打开，可以再拿出来，拿出来以后这个管道又可以再通，这是一个分离肝静脉的小片断，分出来以后，这是一个钳子，用它把肝动脉进行阻断，进行阻断之前把若干管道阻断，要不然的话，肝脏瘀血出血很厉害，肝脏切出来，最后处理干净的图像。

有关肝门胆管损伤的预防。我们要做半肝切除，把肝门胆管损伤并发症避免掉，要不然过去这样的方法是很少的，涉及的也少。

鞘内解剖法。在腹腔镜内完全可以做到，把所有的管道分出来，有利于进行右三叶切除的胆管处理，肝门部胆管癌的胆管处理，逆行胆道道应用于左肝的处理。

第五，肿瘤转移率。肿瘤的注意和腹腔镜技术有无联系？但是在腹腔镜肝切除的时候，我们医院的结论是腹腔镜肝切除的转移率比开腹还要低，也许是我们的病例少的原因。

要求肿瘤转移少，首先我们都在讲，一个非接触性肿瘤切除技术，这个技术的要求不要挤和捏肿瘤，切肿瘤的时候先把供应肿瘤血管阻断，在开腹的时候，一般办不到的，游离肝脏的时候，不管挤、捏对肿瘤达不到，肯定会有一定的压力。但是在腹腔镜有它的学点，缺点就是手进不去，你想挤也挤不到，

想捏也捏不到，完全可以把缺点变成优点，达到非接触性肿瘤切除技术的要求。

第六，视觉的障碍。把你平面的立体的，怎么转化，再一个手进不去，触觉用什么样的代替，我们要求用术中超声代替，看不到肿瘤的时候，只能靠术中超声。

可以观察到肝脏病变的大
小、性质、位置，确定手术的切向，靠它确定手术的方式，到底做开腹肝切除还是腹腔镜的切除，术中超声的引入也保证手术的先进经验和准确性，提高手术的疗效。

腹腔镜肝切除的经验和基本的要求。在2005年5月份，我们利用国内的这种检索文献，大概把国内的病例检索了一下，最早报道的就是在1994年第二军医大学报道的，截至到现在，做得最多的就我们医院，截至到2005年7月份是82例，截至到现在是90多例，这里边也有一个对比，一是数量的对比，并发症的对比和切除最大肝，腹腔镜切得最大的是多大，我们医院切得最大的就是18乘16乘12公分这么大。手术时间是189分钟，这一个手术平均手术时间是200分钟时间差，出血量平均是200毫升，术后平均住院日是4.95日，我们也能看出来，腹腔镜肝切除术后平均住院日比开腹短得多，开腹的病人4.95刚刚进食和下地，在腹腔镜下做得这种病人住院日4.95，有的就两天出院。

国外1991年以来LH15例以上报道，这里边也是我们对手术时间等各个方面进行对比，从这里边最主要的一个看法就是微创不微创，主要不看手术时间，就看出血量是多少，再一个住院时间是多少，你要是说创伤反应很重的话，想让病人出院也走不了，我们也能看出来，以1998年的病例，平均住院时间是11天，基本上跟开腹是一样的，术后住院日11天，我们医院一般是九点几天的，但是像我们做腹腔镜，在我们医院是4.95天，也有彝族报道17例，平均住院日只有2.9天，不到3天，病人就出院了，这一组病人可能有这么几个原因，一个就是切得小，切得小了以后恢复要快。

腹腔镜肝切除的术式有三类，一是完全腹腔镜肝切除，在整个游离和切除过程完全是在腹腔镜下完成的，再一个腹腔镜辅助肝切除，利用腹腔镜的光源和摄像系统辅助开腹的手术，这种口子来讲跟开腹没有太大的区别，创伤反映跟开腹也是差不多的，手助腹腔镜肝切除，在腹腔镜下面伸进去一只手，一般开七公分左右的口，创伤反映介于这两个技术的中间，灵活性、手感又恢复了，这种手法很适合很多开腹肝切除手术做得很少的单位推广，要开腹肝切除做得很少，做完全腹腔镜肝切除很可能引起重大的事件，但是利用靠一只手帮你，很可

能这种手法要简单得多。

我们要求有两个监视器，一个监视器一会儿在病人的左侧一会儿在右侧，来回跑非常不方便，有这样一个不方便的地方。

打孔的原则。术野尽可能大，主操作孔尽可能近，肋缘下穿刺孔尽量连成直线，有助于在改开腹时，切口呈线形。术前影像学是非常重要的，术前B超检查，增
强CT、核磁共振的检查。这是做病人血管三维重建的，这有一个肿瘤，从血管重建能不能看出来肿瘤主要供血的血管在这儿，从肝动脉发出来直接看出这个血管来，做这手术目的性很强，进去以后直接找到这个血管，把这个血管处理掉，这个血管处理掉以后，出血会大大减少的。这个病人有胆囊结石，连胆囊结石一块切掉。

腹腔镜解剖性肝切除的基本程序分六个方面，腹腔镜的探查术中超声的探查，游离肝脏、切断入肝管道，阻断相应的肝静脉，切断肝脏，创面治学，标本取出。

我们医院首先提出中转开腹的指标，做腹腔镜的时候不行不要硬撑，该开腹该中转赶快中转，术中出现不可控制的出血有两个，一个预警线到一千毫升，如果切得肝脏还没有到最后的阶段，还在中间，你得小心了，这个量已经可以了，再一个中转线两千毫升，达到两千毫升肝脏没切完就中转了，做肝脏虽然出血多，但是达到两千毫升的时候，你要不去做，病人机体抵抗力下降，内环境紊乱，给病人危害很大，有可能死在手术台上。我们医院的手术都是靠这个线控制的。

第二，没有处理肝静脉，但是出现肝静脉的出血，肝静脉和下腔静脉是通的，如果肝静脉有一个眼，压力又高了，很可能会很快引起这种气栓，这时候必须得开腹。

在做肝脏手术的时候，第一个是要判断肝硬化的程度，肝硬化要是很重的时候，在CT片上不一定能看出来像这样的图，这个病人肝硬化非常重，像这样的肝硬化让外科医生进行切肝的话，百分之百都不敢切，像这样的病人往往选射频或者是再小一点建议做肝移植，小的这种肿瘤在腹腔镜下看不到的，也是借超声，然后再做射频。

我们也是提出来适应证和禁忌证，不能拿到全国推广的，根据我们医院的情况来做的，对医生个体和对医院个体的，如果大家都做很大的，第一肝门和第二肝门，这个技术难度还是很难的，好多人要掌握起来会很困难的。

这是截止7月份的数字，最近时间太忙了，最近的病例也没有总结进去，我们做过右肝规则性切除有14例，包括一例右三叶切除，在肝脏切除术做右三叶切除是最后一个，我们这里边有一例是右三叶切除

了，左肝局部切除16例，一共是82例。

原发性肝癌33例，专一性肝癌2例，肝海绵状血管瘤21例，肝脓肿3例等。

这是右三叶切除病例，这张片子上很大的一个占位，不能把它打开像做肝囊肿做肝囊肿开窗肿瘤，只能切出来，从肝组织切的，这是复查的时候能看出来就剩左一叶，最后增生肥大非常大，很可能跟正常人的肝脏大小差不多，结构就剩左
侧的一个小叶，这是切下来的标本。

我们医院做的经肝断面单刀镜胆总管取石。左肝内胆管合并胆总管结石行腹腔镜左外叶切除时，利用干断面胆管行术中胆道镜，避免胆总管切开和T管置入。用腹腔镜做的话，病人手术以后第十天出院了，出院以后身上不带管的，这还是比较好的技术。

这是复发性肝癌。当时右侧很大的肝癌，这个病人做了三次介入以后，我给他做了开腹的右半肝切除，切下肿瘤的标本，过了两年多在左外叶又长出一个，因为过去腹腔镜都知道，做过上腹部手术，做过肝胆的手术不能用腹腔镜做的，看到这个病人又是有利于腹腔镜的位置，我还是想来想去还是用腹腔镜，当然这种腹腔镜富强粘连很厉害，入腹的程序不太一样，不能强行盲穿，打开一个小口再放摄像器，这是第二次切下的标本，第一次开腹的口一直到后边，是非常长的，第二次口，放引流管的位置，箭头下还有一个，其实你看就是这么几个眼。

这个病人是一个切过脾脏，再肝脏又发现一个肿瘤，第一次切脾是这样一个口，第二次用腹腔镜把这一块切掉，这是手术当时的口，一共四个孔，术后的恢复过了一个月复查的照片。

左外叶切除——LH的最佳。靠左侧比较游离，管道系相对独立的，第二肝门处理的时候也是比较好处理的。

这是左外叶游离的，腹腔镜下看肝脏的时候，这是一个左外叶很巨大的血管瘤，游离的时候用电刀把肝脏周围的忍耐游离开，往往我们过去做肝脏外科的时候都知道，主刀医生做手术，后边人看不到，但是在腹腔镜下你能看到下面所有医生都能看到，这个技术保密不了，做手术大家都能看，这是游离肝脏冠状忍耐，这是几个切除的录像。

左半肝切除，程序和左外叶切除是差不多的，游离、解剖、阻断，然后再取出来。这是囊肿的，这是肝癌，这是肝膜胆管癌的。

入肝血流的控制，把肝门解剖以后，把它阻断，肝脏颜色变化以后再切，这是门静脉，这是肝动脉，这是胆管的处理，把胆管处理完了，把第二肝门再处理掉。这是一个切肝脏肝石的过程，用标志画出来，这是超声刀，分离完了

以后里面看到的管道，往往三毫米的管道都能看出来，像这样的管道看到以后用钛夹钳夹上，夹了以后再用电刀把它剪断。在腹腔镜下肝内管道非常清楚的，开腹用钳子，夹上用剪刀剪断，然后再缝合。

这是最早的一个局部切除的病例。

术后处理，我们下来常规进行心电监护，在术中术后监测血气，引流管观察好该拔的就拔，有的放一天，有的放两天。有关技术评估分三个方面，到底
可行不可行、有效不有效，是不是重复。可行性也是衡量最新技术主要标准之一，要求在安全性上和原来技术一样或更好，在法国有一个医生，他们医院里边腹腔镜肝切除占了肝切除手术的12％，中转率为12％，8％需要输血，从这上面看，我们医院的资料看，腹腔镜肝切除和开腹肝切除在手术安全性上是没有区别的，可重复性。由于它的耗时长，难度大，可重复的条件必须把腹腔镜外科的技巧和丰富的肝脏外科经验有机进行结合，如果达到的话，大量临床应用也表明这个技术是可重复的。04年截止到1月的时候病例数已经达到700例，现在已经超过1000例了，有效性就是它切的都是一样的，愈后和手术的效果也没有开腹肝切除有什么区别，做这一例肝癌的病人里边复发是3例，大概三点多复发的，肝癌三年复发率再开腹的时候不是这个数字，不会在10％以下，都是在30％多以上，所以有的报道更高，五十多、三十多，这一组病例里边，三十多例里边只有3例复发的。

后边就是手助式腹腔镜，介于腹腔镜和开腹的技术，主要靠一个手助套，放到切口上，手再进去，这是放进去的使用方法，非常简单，旋转以后把腹腔弥补，达到要求。

这是在右后的肿瘤，因为当时在腹腔镜下看不到，靠术中超声定了位以后，觉得边界还是不好掌握，这是在术中超声定位，里边有一个这样的肿瘤，定完了以后大家能看见进去一只手，手进去以后靠超声到再把它切下来，有这一只手可以摸清楚肿瘤的边界，定肿瘤切除的界限，这是一个良性肿瘤。

LH存在的问题，手术的危险性到现在还是很大的，肝癌术中播散的疑问靠我们这一组病例还回答不了，因为病例数还是太少了，何时中转开腹的问题，虽然定了一个条件，每个人掌握肯定是不一样的，中转的指标到现在也没有一个统一的。危险性，如果一个医生肝胆外科医生没有进行大量的腹腔镜熟练水平，直接上去做是非常危险的，对腹腔镜器械、设备，要做到心中有数，要心中没数的话，设备是不会用的。

我们每年也是办学习班，主要是肝胆外科技术与特殊器

械，肝脏三维立体方法，医生的心理学素质，做手术心理学素质必须得过硬，做腹腔镜肝切除能碰到各种各样的难题，要有雄心壮志，可以有这样的雄心壮志，但是一定要掌握这种技巧，评价问题永远多于回答，虽然是可行的，费用虽然降低了，远期疗效仍需研究，不同的情况需要不同的手术。

对待各种各样的事件要有自己的忍耐力和自己的雄心壮志，谢谢各位，谢谢主席。