2015年科室质量与安全管理培训记录表-内科
科室质量与安全管理工作记录本
科室质量与安全管理工作记录本（医疗分册)科室年份使用说明1、本手册内容作为科室质量与安全管理工作的考核依据，必须按时如实填写。
2、记录本由科室质量与安全管理小组成员填写，注意保管，人员变更时及时移交。
3、记录本按年度编制,每年一册,列有年度计划和总结，已填写的记录本由科室妥善保管备查，保存期限3年。
4、记录本要求记录每月至少一次的质量与安全专题活动，能够应用医疗质量与安全管理指标,定期分析，并对上月自查整改活动体现的效果进行记录.5、记录本每半年进行一次总结和反馈，体现持续改进。
6、科室根据附表1记录医院治疗与安全管理检查反馈的内容，此表一式两份，一份科室存档，一份交科室主管部门.7、如遇科室质量与安全管理的特殊情况需记录，可另加附页。
目录1、科室质量与安全管理小组成员组成2、科室质量与安全管理小组职责3、科室质量与安全管理核心制度目录4、科室质量与安全指标5、科室质量与安全管理小组年度活动计划6、月份科室质量与安全管理小组活动记录7、半年科室质量与安全指标分析报告8、年终科室质量与安全管理小组活动总结科质量与安全管理小组组成组长：副组长：成员：职责：1、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项质量与安全管理规章制度。
2、在医院质量与安全管理委员会领导和主管部门指导下，定期对本科室的医疗质量与安全管理工作进行实时监控，保障医疗质量和安全。
3、落实医院有关医疗质量与安全管理制度和措施并持续改进.4、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理。
5、建立风险预警机制，协调处理医患关系.6、科室医务人员资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转人员的业务培训及考核。
7、研究制定科室临床路径与单病种质控实施办法，做好临床路径与单病种质控管理工作8、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理,并做好有关记录。
医院医疗质量与安全管理核心制度目录1、首诊医师负责制2、三级医师查房制度3、疑难、危重病例讨论制度4、术前讨论制度5、死亡病例讨论制度6、危重患者抢救制度7、会诊制度8、查对制度9、病历书写基本规范与管理制度10、交接班制度11、医疗技术准入制度12、手术分级管理制度13、手术安全核查制度14、医患沟通制度15、临床输血管理制度16、分级护理管理制度2013年科质量与安全指标（内科）2013年科质量与安全指标（外科）2013年药剂科质量与安全指标2013年检验科质量与安全指标2013年病理科质量与安全指标2013年血液透析室质量与安全指标2013年急诊科质量与安全指标2013年影像科质量与安全指标2013年特检科质量与安全指标2013年输血科质量与安全指标2013年重症监护室质量与安全指标科室质量与安全管理小组年度工作计划科室质量与安全管理小组活动记录（月）活动时间：召集人: 记录人：参加人员：活动内容：上次存在问题整改结果：本次活动存在问题:原因分析:整改措施：召集人签字:2013年- 月医疗质量与安全指标分析报告（半年）一、2013年—月份科室质量与安全指标统计二、2013年- 月份科室质量与安全指标统计分析（一）指标1(数据、图表展示）1、指标趋势分析：2、存在问题原因分析:3、整改措施及目标：（二）指标2（数据、图表展示）1、指标趋势分析：2、存在问题原因分析：3、整改措施及目标:（3）指标3（数据、图表展示）1、指标趋势分析：2、存在问题原因分析：3、整改措施及目标：（4)指标4（数据、图表展示）1、指标趋势分析：2、存在问题原因分析：3、整改措施及目标:(5）指标5(数据、图表展示）1、指标趋势分析：2、存在问题原因分析：3、整改措施及目标:年度工作总结本年度工作情况:存在问题:原因分析：整改措施：山东医专附属医院医疗质量与安全管理检查反馈记录表此表一式两份,一份科室存档，一份上交主管部门。
消化内1科质管处科室质量安全小组记录本
秦皇岛市第一医院科室质量安全小组工作记录本科室 __消化内科1病区__年度 ___2015 年 ______质量管理处（一）目录一、秦皇岛市第一医院科室质量与安全管理小组管理办法二、科室工作人员基本情况三、科室质量与安全管理小组工作职责四、科室质量与安全管理小组名单五、2015年度科室质量与安全工作制度六、2015年度科室质量与安全管理工作计划七、科室2015年度质量与安全管理质控方案八、科室质量与安全管理年度目标九、科室质量与安全管理依据与资料1、2015版医院规章制度与岗位职责2、专业诊疗规范、操作规程、技术规范十、科室质量与安全培训教育记录1、第一季度科室质量与安全培训教育记录2、第二季度科室质量与安全培训教育记录3、第三季度科室质量与安全培训教育记录4、第四季度科室质量与安全培训教育记录十一、月科室质量与安全工作记录（一）、一月份科室质量与安全管理小组工作记录1、1月份科室质量与安全指标统计表2、1月份科室不良事件上报登记表3、1月份科室各质量与安全自查工作记录4、1月份科室质量与安全工作会议记录5、1月份科室质量与安全工作会议讲义及课件6、1月份科室质量与安全工作报告（二）、二月份科室质量与安全管理小组工作记录1、2月份科室质量与安全指标统计表2、2月份科室不良事件上报登记表3、2月份科室各质量与安全专业组自查工作记录4、2月份科室质量与安全工作会议记录5、2月份科室质量与安全工作会议讲义及课件6、2月份科室质量与安全工作报告（三）、三月份科室质量与安全管理小组工作记录1、3月份科室质量与安全指标统计表2、3月份科室不良事件上报登记表3、3月份科室各质量与安全专业组自查工作记录4、3月份科室质量与安全工作会议记录5、3月份科室质量与安全工作会议讲义及课件6、3月份科室质量与安全工作报告（四）、四月份科室质量与安全管理小组工作记录1、4月份科室质量与安全指标统计表2、4月份科室不良事件上报登记表3、4月份科室各质量与安全专业组自查工作记录4、4月份科室质量与安全工作会议记录5、4月份科室质量与安全工作会议讲义及课件6、4月份科室质量与安全工作报告（五）、五月份科室质量与安全管理小组工作记录1、5月份科室质量与安全指标统计表2、5月份科室不良事件上报登记表3、5月份科室各质量与安全专业组自查工作记录4、5月份科室质量与安全工作会议记录5、5月份科室质量与安全工作会议讲义及课件6、5月份科室质量与安全工作报告（六）、六月份科室质量与安全管理小组工作记录1、6月份科室质量与安全指标统计表2、6月份科室不良事件上报登记表3、6月份科室各质量与安全专业组自查工作记录4、6月份科室质量与安全工作会议记录5、6月份科室质量与安全工作会议讲义及课件6、6月份科室质量与安全工作报告（七）、七月份科室质量与安全管理小组工作记录1、7月份科室质量与安全指标统计表2、7月份科室不良事件上报登记表3、7月份科室各质量与安全专业组自查工作记录4、7月份科室质量与安全工作会议记录5、7月份科室质量与安全工作会议讲义及课件6、7月份科室质量与安全工作报告（八）、八月份科室质量与安全管理小组工作记录1、8月份科室质量与安全指标统计表2、8月份科室不良事件上报登记表3、8月份科室各质量与安全专业组自查工作记录4、8月份科室质量与安全工作会议记录5、8月份科室质量与安全工作会议讲义及课件6、8月份科室质量与安全工作报告（九）、九月份科室质量与安全管理小组工作记录1、9月份科室质量与安全指标统计表2、9月份科室不良事件上报登记表3、9月份科室各质量与安全专业组自查工作记录4、9月份科室质量与安全工作会议记录5、9月份科室质量与安全工作会议讲义及课件6、9月份科室质量与安全工作报告（十）、十月份科室质量与安全管理小组工作记录1、10月份科室质量与安全指标统计表2、10月份科室不良事件上报登记表3、10月份科室各质量与安全专业组自查工作记录4、10月份科室质量与安全工作会议记录5、10月份科室质量与安全工作会议讲义及课件6、10月份科室质量与安全工作报告（十一）、十一月份科室质量与安全管理小组工作记录1、11月份科室质量与安全指标统计表2、11月份科室不良事件上报登记表3、11月份科室各质量与安全专业组自查工作记录4、11月份科室质量与安全工作会议记录5、11月份科室质量与安全工作会议讲义及课件6、11月份科室质量与安全工作报告（十二）、十二月份科室质量与安全管理小组工作记录1、12月份科室质量与安全指标统计表2、12月份科室不良事件上报登记表3、12月份科室各质量与安全专业组自查工作记录4、12月份科室质量与安全工作会议记录5、12月份科室质量与安全工作会议讲义及课件6、12月份科室质量与安全工作报告十二、2015年度科室质量与安全管理工作总结秦皇岛市第一医院科室质量与安全管理小组管理办法为进一步加强对临床、医技科室的质量与安全管理，逐步规范并完善我院医疗质量与安全管理长效机制，充分发挥质量与安全管理小组对医疗、质量的督导作用，实现质量管理处与临床、医技之间质量与安全信息的有效传递和沟通，全面提升科室的质量管理水平和管理力度，制定本办法。
2015年科室质量与安全管理培训记录表-内科
2015年科室质量与安全管理培训记录表-内科培训时间2015年2月25日培训地点内科会议室培训主题科室质量与安全管理培训培训目的1.提高医务人员的安全意识和责任感。
2.完善科室质量控制体系，降低医疗风险。
3.探讨医疗事故的预防和处理方法。
培训内容1.环境卫生管理–严格执行无菌操作规程，减少交叉感染。
–维护病区清洁卫生，保持良好的环境条件。
2.药品管理–保证药品的处方合理、用药安全。
–加强药品储存管理，避免药品的过期和浪费。
3.医疗设备管理–确保各类医疗设备的正常工作，防止因设备损坏导致的医疗事故发生。
–加强设备保养、维修和更新管理。
4.医护人员管理–严格把握人员资格要求，确保医务人员能够熟练掌握岗位职责和操作规程。
–加强培训，提高数据收集、汇总和分析能力。
5.患者安全管理–加强患者术前准备和手术室的准备工作，做好手术安全保障工作。
–注重手术后的护理工作，避免术后并发症发生。
培训效果1.提高了医务人员的安全意识和责任感，形成了良好的安全管理氛围。
2.增强了医疗质量控制的意识，有效地降低了医疗风险。
3.医务人员能够更加熟练地掌握操作规程，提高了医疗事故的处理效率。
4.科室内部收集、整理和分析数据的能力有了很大提高，为医疗质量的持续改进提供了有力支持。
5.患者的安全保障水平有了明显提高，受到了患者和家属的高度评价。
接下来的工作1.科室质控小组将会按月、季度、年度定期进行医疗质量和安全监测，对重点问题进行分析和整改。
2.加强科室内部培训，提高教育水平，促进科室内部的相互学习和交流，形成学习型科室。
3.多方联合，加强科室之间的交流与合作，共同提高医疗质量和安全水平。
医疗质量与安全教育培训记录---未打印
内二科医疗质量和安全教育与培训记录主办科室内二科负责人吕键培训时间2016年6月地点科室办公室培训主题医疗质量与安全培训对象全科医务人员培训人数人本次培训内容：三级医师查房制度一、查房频次及时限1、科主任、副主任医师查房每周至少1次；2、主治医师查房对一般病情患者的查房每日至少1次；3、住院医师对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房两次；二、查房基本规范三、查房内容要求培训人员签名：内二科医疗质量和安全教育与培训记录主办科室内二科负责人培训时间2012年6月地点科室办公室培训主题医疗质量与安全培训对象全科医务人员培训人数人本次培训内容：死亡病历讨论一、患者入院24小时后死亡，必须有死亡病例讨论，特殊情况下，入院不足24小时死亡者，也应讨论。
二、死亡病例讨论应在患者死亡后1周内（特殊情况立即讨论）在科内进行，由各病区主任或副主任医师主持，全体医护人员参加。
三、死亡讨论记录中必须注明参加人员姓名和专业技术职称。
四、发言记录应包括主管医师汇报病史及抢救经过，各级医师发言要重点突出，应涉及分析病因、对抢救措施的意见及国内外对本病诊治的经验和方法。
五、应将讨论结果做好记录，结论意见应包括对死亡原因的认定和应该吸取的经验教训。
六、死亡病例讨论，各级医师的发言内容记入《死亡讨论记录本》。
死亡讨论综合意见记入病历。
培训人员签名：内二科医疗质量和安全教育与培训记录主办科室内二科负责人培训时间2012年9月地点科室办公室培训主题医疗质量与安全培训对象全科医务人员培训人数人本次培训内容：交接班制度落实各科在非办公时间及节假日，须设有一线值班医师、二线值班医师和应诊班医师。
一、接班医师接受各级医师交办的医疗工作。
交接班时，力求做到全面、准确。
对于危重病人、新入院病人、当日术后病人以及有医疗纠纷隐患的病人要求床旁交班，并在交接班登记本上据实记录。
二、各科医师在下班前应将危重病人、当日新入院病人、当日手术病人的病情和处理事项记入交班登记本，并做好交班准备。
医疗质量与安全培训记录表1
8.神经阻滞和硬膜外效果不好的时候，一定不要试图通过增大辅助药来解决问题。果断的改全身麻醉，虽然麻烦一点，但是很安全。
9.最后就是多学习，一个好的麻醉医生应该是一个生理学家、药理学家，熟知病生、解剖、内外妇儿的相关知识。
麻醉前准备——药物篇
1.进入手术间，首先检查抢救用品。建议每台手术麻醉前均常规备好肾上腺素、麻黄碱和阿托品等。
2.麻醉操作前，药物要一样一样的抽吸，抽好药要查对，并及时用记号笔标明药物名称、剂量及时间。使用大家都了解的中文或缩写。避免在抢救中拿错或让前来帮忙的人混淆。
3.已抽好药物的注射器放在小托盘上时，摆放要有顺序，诱导药摆在一起，心血管药摆在一起，其他药摆在一起，要有固定的顺序，不用看标签就能按摆放顺序一下找到该药。
7.高血压病人手术的危险性在于心、脑、肾脏的损害程度，术前应了解病情，服降压药的情况和高血压分期、有无并发症，排除续发性高血压;充分估计麻醉和术中可能发生的意外制定确切的防治方案。
8.择期的高血压病人手术前应控制血压，减压药可持续至手术前夜，术前访视时亲自测量血压；急诊病人术前也要了解心脑肾功能，备用镇静药和降压药。
4.检查麻醉机时要注意钠石灰颜色，及时更换。星期一早晨第一台麻醉前最好常规更换钠石灰（避免出现星期一综合征）。更换钠石灰时要么在麻醉机自检前，要么更换后使麻醉机重新自检。☆
5.准备好胶布（常规2条）、牙垫、牙齿保护器（保护牙齿）、口腔通气导管（对于儿童和肥胖患者），检是否需要钢丝导管，并一定要检查导管气囊的情况，以避免诱导后发生气囊无法充气以及气囊漏气的情况。
科室质量及安全管理工作记录本
精心整理科室质量与安全管理工作记录本（医疗分册）科室年份使用说明1、本手册内容作科室量与安全管理工作的核查依照，必按如填写。
2、本由科室量与安全管理小成填写，注意保存，人更及移交。
3、本按年度制，每年一册，列有年度划和，已填写的本由科室稳当保存，保存限时 3 年。
4、本要求每个月最少一次的量与安全活，能用医量与安全管理指，如期解析，并上月自整改活体的收效行。
5、本每半年行一次和反，体持改。
6、科室依照附表 1 医院治与安全管理反的内容，此表一式两份，一份科室存档，一份交科室主管部。
7、如遇科室量与安全管理的特别情况需，可另加附。
目录1、科室量与安全管理小成名及⋯⋯⋯⋯⋯⋯2、科室量与安全管理小年度工作划⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯3、科室量与安全管理小活（ 1 月）⋯⋯⋯⋯⋯4、科室量与安全管理小活（ 2 月）⋯⋯⋯⋯⋯5、科室量与安全管理小活（ 3 月）⋯⋯⋯⋯⋯6、科室量与安全管理小活（ 4 月）⋯⋯⋯⋯⋯7、科室量与安全管理小活（ 5 月）⋯⋯⋯⋯⋯8、科室量与安全管理小活（ 6 月）⋯⋯⋯⋯⋯9、科室量与安全管理小半年⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯10、科室量与安全管理小活（7 月）⋯⋯⋯⋯⋯11、科室量与安全管理小活（8 月）⋯⋯⋯⋯⋯12、科室量与安全管理小活（9 月）⋯⋯⋯⋯⋯13、科室量与安全管理小活（10 月）⋯⋯⋯⋯⋯14、科室量与安全管理小活（11 月）⋯⋯⋯⋯⋯15、科室量与安全管理小活（12 月）⋯⋯⋯⋯⋯16、科室量与安全管理小年度⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯17、科室量与安全管理反表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯科质量与安全管理小组成副成：1、落国家的法律、法及医院的各量与安全管理章制度。
2、在医院量与安全管理委会和主管部指下，如期本科室的衣量与安全管理工作行控，保障衣量和安全。
3、落医院相关医量与安全管理制度和措施并持改。
4、本科室睁开新技的、申与平常管理。
5、成立警体系，理医患关系。
6、科室医务人员资格准入、临床岗位准入核查及在本科室轮转人员的业务培训及核查。
医疗质量与安全培训记录表2
8.对心肺功能差的病人，摆截石位时要缓慢，双下肢应分开抬起；恢复平卧位时应分开放下，同时密切观察血压和心率。☆
9.关于俯卧位的患者，除了注意脱管和颈部的保护，还需考虑可能对眼球、牙齿和腹部的挤压。要经常看看眼球是否被压；牙齿要用纱布卷来代替，以免造成口唇损伤；有时护士体位垫放的不到位会压迫腹部造成下腔部分受阻，而致长时间不明原因的低血压，应该提起重视。
2.全麻插管前，常规听诊双肺呼吸音，有的病人双肺呼吸音不一定一样的，这为插管后作为一个参考。
3.诱导的时候：诱导前再次检查机器导管是否漏气，氧气是否打开。擦管用品是否均已放在手边。抠面罩抬下颌的时候，尽量将下门牙超过上门牙，降低气道压。
4.诱导加压面罩给氧时，手控压力尽量<20cmH2O，避免压力过高，气体进了胃内，因为贲门括约肌的张力为20cmH2O.☆
月科室医疗质量与安全培训记录
主讲人：时间：年月日
题目：麻醉中的细节2
参加人员签到（必须本人签名）：
培训内容：
术中管理——信念篇
1.麻醉中要“三勤”：眼勤---勤看病人，勤看监护，勤看术野，掌握病人变化和手术进程，做到心中有数；手勤---多动手查看连接及所给的药，防范差错和意外；心勤---多思考，及时或提前处理病情变化。
术中管理——手术篇
1.不要只做麻醉，不管手术台。最好熟悉整个手术的操作步骤，看手术顺不顺利，出血多不多，什么时候该加深麻醉，什么时候高停药，不然在分离血管的时候病人动一下就惨了。
2.用电刀手术，要检查护士是否把电刀电极片安放好了，位置是否正确，输出功率是否正确，以免引发触电、烧伤事故。
医疗质量管理培训记录,科室质量管理培训记录
医疗质量管理培训记录,科室质量管理培训记录培训记录培训时间：2012年08月06日主讲人：未提及培训对象：全院职工培训主题：用“质量追踪法”进行医疗质量管理培训内容：医疗行为的全过程中存在医疗风险，医务人员、患者、医院管理人员、患者家属和涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗风险的责任人或受害者。
为了避免医疗风险的发生，提高医疗质量，减少医疗纠纷，改善医院管理，特制订我院医疗风险管理规定。
一、指导原则医务人员是医疗风险防范的重要责任人，要对可能发生的风险具有预见性，注意发现医疗流程管理中的漏洞和缺陷，关注高风险环节，力求控制。
对于不可控风险，要权衡利弊，降低风险。
难以避免的风险，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可实施。
二、医疗风险管理制度1、院长是全院医疗风险管理工作的第一责任者，主管院长承担主管业务的风险管理责任，各科室主任承担所属科室的医疗风险管理责任。
2、医院各科室员工均有权，也有义务提出全院、科室和岗位工作中的各种医疗风险隐患，规避、控制、上报风险，提出改进措施，保证医疗工作的安全和质量。
3、医院医疗质量与安全管理委员会、科级质量与安全管理小组负责医疗风险管理工作，通过院科两级管理，定期对医疗风险现状调查、选题、设立目标、原因分析、制定对策、组织实施、效果检查和持续改进措施八大步骤开展日常风险管理工作。
4、院科两级各质量与安全管理组织认真开展医疗风险管理专项整治活动，每月结合实际工作，对风险因素从发生概率及导致后果的严重性方面进行讨论、分析，并记录在案。
5、科级质量与安全管理小组每月进行现有的操作规章、流程指南的研究，避免可预测的医疗风险。
和操作风险：管理风险包括医院管理、医疗质量管理等方面的风险，操作风险则包括医生和护士在医疗过程中可能出现的操作失误等风险。
2、技术风险和人为风险：技术风险主要指医疗技术方面的风险，人为风险则是指人员因素导致的风险，例如医生、护士等人员的失误或疏忽。
★科室质量与安全管理工作记录本
外科医疗质量与安全管理工作记录本二○一五年质控管理工作流程21．科室医疗质量与安全管理小组名单及职责、分工：2015年科室质控小组名单(请注明职务、职称)组长：质控员：成员：科室医疗质量与安全管理小组职责：（1）在上级部门领导下，负责本科室的医质量与安全管理工作，指导科室全体人员按照医院医疗质量与安全管理规章制度、岗位职责和相关诊疗规范、流程开展诊疗工作。
（2）负责建立本科室的医疗质量与安全管理目标、计划、指标、措施、考核、评价及落实整改措施。
（3）负责开展全员质量教育，努力提高全体医护人员的质量意识，对医疗质量与安全实行目标管理，责任到人。
（4）负责本科室的医疗质量与安全的检查工作，对发现的问题进行分析，并提出改正意见和改进措施，督促整改，并进行复查工作。
重点检查核心制度落实情况及运行病历内涵质量、重点疾病住院患者死亡率、2周及30天内再住院例数及原因、住院≥30天例数及原因、抗菌药物临床应用、医疗安全（不良）事件、择期术后并发症发生率、非计划再次手术情况等，并每月/季根据医务科提供的相关数据信息和科内自行登记收集的数据进行总结分析，对存在问题制定整改措施及下一步工作计划，使科室质量不断得到持续改进（5）负责每月至少召开1次全科医疗质量控制工作会议，及时总结本科的医疗质量与安全执行情况，发现医疗质量管理上存在的问题和隐患，及时加以纠正，采取行之有效的改进措施，防患于未然。
（6）负责制定和落实科室质量与安全管理奖惩制度。
人员分工：组长：为第一责任人，全面负责科室医疗质量与安全管理工作，管理和协调医疗质量与安全工作，建立科室质量管理目标、计划、指标、措施、考核、评价体系，主持月质量管理与安全讲评会。
质控员：负责科室医疗质量与安全工作的实施、推进，对医疗简报反馈内容及科室质量及安全问题进行分析，制定改进措施、撰写总结，及时、定期向组长汇报。
组员：按照分工具体落实科室医疗质量与安全有关的工作，并进行相关内容的日常记录。
1.质量与安全、医疗技术管理培训督查记录单
大理市第二人民医院
质量与安全、医疗技术管理培训督查记录单
第一联：临床科室留存
督查科室：
培训项目培训效果汇总评价内容
“危急值”制度培训
评审标准：3.2.3.1 3.6.2.1
3.6.1.1 抽查医生人知晓人部分知晓人完全不知晓人知晓率：
不良事件报告制度培训评审标准：3.9.1.1 抽查医生人知晓人部分知晓人完全不知晓人知晓率：
医疗质量管理核心制度与临床操作规范/诊疗指南培训
评审标准：4.2.2.2 4.2.6.1
4.2.2.3 4.2.4.3 抽查医生人知晓人部分知晓人完全不知晓人知晓率：
“患者安全目标”相关知识、技能培训
评审标准：4.2.4.2 4.2.4.3 抽查医生人知晓人部分知晓人完全不知晓人知晓率：
医疗技术相关制度、风险预警机制和损害处置预案培训评审标准：4.3.2.1 4.3.3.1 抽查医生人知晓人部分知晓人完全不知晓人知晓率：
实行高风险医疗技术操作卫生技术人员授权制度培训
评审标准：4.3.5.1
4.3.
5.2 抽查医生人知晓人部分知晓人完全不知晓人知晓率：
科室确认（签字）：督察人员（签字）：
督查日期：年月日
医务科制表。
科室质量与安全管理工作记录本(电子版)
质量与安全管理小组工作记录本科室：________年度：________泌尿外科质量与安全管理小组科室医疗质量质量与安全小组成员：丁庆标主任组长：成员：董梅勤护士长、杨立洲副主任、王卫国、赵岩、李封秦瑞华平、质控员：赵岩科室质量与安全管理小组职责1、科室质量与安全管理小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6 人组成；科主任是科室质量与安全管理第一责任人。
2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责。
3、在医务科和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量。
4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。
科室质量与安全管理小组工作制度1、质量与安全管理小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控。
2、质量与安全管理小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录。
3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识。
4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。
质控目标（一）法定传染病报告率100％（二）重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％（三）药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％（四）完成政府指令性任务比例100％（五）入出院诊断符合率》95%（六）手术前后诊断符合率》90%（七）临床主要诊断、病理诊断符合率》50%（八）CT检查阳性率》70%（九）MRI检查阳性率》70%（十）大型X光机检查阳性率》70%（^一）急危重症抢救成功率》80%（十二）治愈好转率》90%（十三）清洁手术切口甲级愈合率》97%（十四）清洁手术切口感染率W 1.5 %（十五）麻醉死亡率W 0.02 %（十六）院内急会诊到位时间W 10分钟（十七）急诊留观时间w 72小时（十八）急救物品完好率100%（十九）合格病历率》90%（二十）处方合格率》90%（二十一）开展成分输血100%（二十二）输血适应症合格率》90%（二十三）挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间w 分钟（二十四）大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间w 48小时（二十五）血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间w 60分钟（二十六）超声自检查开始到出具结果时间w 30分钟（二十七）术中冰冻病理自送检到出具结果时间w 30分钟（二十八）择期手术患者术前平均住院日w 3天（二十九）病床使用率80〜90%（三十）平均住院日w 12天（三^一）病床周转次数》25次/年（三十二）住院医师规范化培训率100%，培训合格率》90%（三十三）临床路径及单病种入组率》50%完成率》70%注：本质控目标为医院综合质控目标，各科室在此基础上制定各科室质控目标。
2015年医疗质量与安全教育培训记录
2015年大塘卫生院医疗质量与安全教育培训计划一月份医疗质量与安全教育培训记录二月份医疗质量与安全教育培训记录妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）注：1. Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。
2. Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1-2g；头孢拉定1-2g；头孢呋辛1.5g；头孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。
3. 对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。
必要时可联合使用。
4. 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。
三月份医疗质量与安全教育培训记录行诊疗常规和技术规程；2．健全落实诊断、治疗、护理各项制度；3．合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平；4．合理用药、控制院内感染；5．加强危重病人和围手术期病人管理；6．调整医技科室服务流程，控制无效住院日。
六、各临床科室要高度重视单病种临床路径管理工作，细化工作方案，确定具体工作目标和实施步骤，建立信息报送工作制度，完成单病种临床路径每例诊疗后要对病例进行登记，填写质量控制统计表，切实落实工作责任，做到责任到人、指标到人，保证临单病种临床路径管理工作顺利开展。
我部医疗服务监管司。
四月份医疗质量与安全教育培训记录“危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录"原则。
各临床科室、医技科室应分别建立检查（验）“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。
四、管理和考核1.临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告登记程序。
科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度落实情况，确保制度落实到位。
科室医疗质量与安全管理记录本(科室新)(自动保存的)资料
科室医疗质量与安全管理记录本科室：内三科年度：2012年目录一、科室医疗质量与安全管理记录本填写说明二、科室医疗质量与安全管理小组成员组成三、科室医疗质量与安全管理年度计划四、科室医疗质量与安全管理活动记录表五、科室诊疗小组考核记录表六、科室医疗质量与安全管理持续改进年度总结科室医疗质量与安全管理持续改进记录表填写说明1、科室成立以科主任为组长的医疗质量与安全管理小组，由科主任负责。
2、每年度科室要制订医疗质量与安全管理持续改进计划及医疗质量与安全管理控制指标。
3、每月对科室质量与安全进行检查，并对科室质量与安全管理控制指标进行统计分析，并提出改进措施。
4、科室医疗质量与安全管理小组每月至少组织一次医疗质量与安全管理活动，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
5、如果将科室培训列为改进措施之一，就请将培训记录附在此表单后面。
6、暂未开展临床路径的科室可以不用填写临床路径管理指标监测统计分析表。
7、每年底对本年度科室医疗质量与安全管理控制情况进行总结。
科室医疗质量与安全管理小组成员组成组长：XXX成员：XXX 、XXXXXX 、XXX质控医师：XXX科室医疗质量与安全管理小组活动记录表2012年 1 月活动日期2012.1记录员xxx参加人员xxx xxx xxx xxx xxx xxx活动主题核心制度——危重病员抢救制度的落实1.检查科室抢救登记本，是否对每次抢救过程进行准确、及时、完整的记录2.检查科室的抢救药品和器材，是否放于固定位置，且是否做好定期清洁、消毒、清理、补充工作活动内容及结果 3. 现场考核。
抽取1-2 名医务人员，考察其对危重病员抢救制度的掌握情况存在问题及原因分析1 科室抢救登记本记录的抢救经过，部分未记录该次抢救经过的经验教训2 有些病历中记录的抢救经过，在抢救结束 6 小时之后才补记1学习相关文件，科室不同级别的医务人员需清楚自己在危重病员抢救过程的职责及分工2医护人员需学习并熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用持续改进措施方法，熟记抢救药品的编号、定位、用途、剂量、用法等3进一步完善抢救经过的记录，应记录抢救病员的病情、抢救经过与经验教训以及参加抢救工作人员的名单能及时完成病历打印，出院病历可随出随完成归档上次问题改进效果追踪科主任意见签名：年月日医务部意见签名：年月日科室医疗质量与安全管理小组活动记录表2012年 2 月活动日期2012.2记录员xxx参加人员xxx xxx xxx xxx xxx xxx活动主题科室医疗（安全）不良事件分析1、现场考核相关医务人员的医疗（安全）不良事件报告制度相关知识，已审查科室制度落实情况2、收集科室发生的医疗（安全）不良事件、事件、频率等，并分析其可能原因，进而提出相应的整改措施活动内容及结果3、审查科室医疗（安全）不良事件的上报是否准确、及时1.偶尔有发生患者坠床和跌倒事件存在问题及 2.患者对卫生条件、环境设施不满意原因分析 3.部分医务人员对医疗（安全）不良事件报告制度的知识掌握程度不够1.加强科室管理、改善病房质量，为医护人员提供良好的工作环境同时为患者提供良好、安全的就医环境2.教会患者使用床旁呼吸器、并将其放在患者触手可及的地方。
科室质量与安全管理工作记录本
外科医疗质量与安全管理工作记录本二○一五年质控管理工作流程21．科室医疗质量与安全管理小组名单及职责、分工：2015年科室质控小组名单(请注明职务、职称)组长：质控员：成员：科室医疗质量与安全管理小组职责：（1）在上级部门领导下，负责本科室的医质量与安全管理工作，指导科室全体人员按照医院医疗质量与安全管理规章制度、岗位职责和相关诊疗规范、流程开展诊疗工作。
（2）负责建立本科室的医疗质量与安全管理目标、计划、指标、措施、考核、评价及落实整改措施。
（3）负责开展全员质量教育，努力提高全体医护人员的质量意识，对医疗质量与安全实行目标管理，责任到人。
（4）负责本科室的医疗质量与安全的检查工作，对发现的问题进行分析，并提出改正意见和改进措施，督促整改，并进行复查工作。
重点检查核心制度落实情况及运行病历内涵质量、重点疾病住院患者死亡率、2周及30天内再住院例数及原因、住院≥30天例数及原因、抗菌药物临床应用、医疗安全（不良）事件、择期术后并发症发生率、非计划再次手术情况等，并每月/季根据医务科提供的相关数据信息和科内自行登记收集的数据进行总结分析，对存在问题制定整改措施及下一步工作计划，使科室质量不断得到持续改进（5）负责每月至少召开1次全科医疗质量控制工作会议，及时总结本科的医疗质量与安全执行情况，发现医疗质量管理上存在的问题和隐患，及时加以纠正，采取行之有效的改进措施，防患于未然。
（6）负责制定和落实科室质量与安全管理奖惩制度。
人员分工：组长：为第一责任人，全面负责科室医疗质量与安全管理工作，管理和协调医疗质量与安全工作，建立科室质量管理目标、计划、指标、措施、考核、评价体系，主持月质量管理与安全讲评会。
质控员：负责科室医疗质量与安全工作的实施、推进，对医疗简报反馈内容及科室质量及安全问题进行分析，制定改进措施、撰写总结，及时、定期向组长汇报。
组员：按照分工具体落实科室医疗质量与安全有关的工作，并进行相关内容的日常记录。
医院科室质量与安全管理小组记录本
医院科室质量与安全管理小组记录本一、科室基本信息1. 科室名称：[具体科室名称]2. 科室负责人：[负责人姓名]3. 科室成员名单：[列出科室成员的姓名、职务、职责等]二、质量与安全管理目标1. 总体目标：[简要描述科室的质量与安全管理总体目标，如提高医疗服务质量、保障患者安全等]2. 具体目标：医疗质量指标：[列出科室相关的医疗质量指标，如诊断准确率、治疗有效率、手术并发症发生率等，并设定目标值和达成情况的记录]患者安全指标：[包括患者跌倒发生率、压疮发生率、医疗差错发生率等，同样设定目标值和记录实际情况]服务满意度：[设定患者满意度目标，并定期收集和分析满意度调查结果]三、质量与安全管理制度1. 医疗质量管理规章制度：医疗核心制度：如首诊负责制、三级查房制度、会诊制度、病历书写规范等的执行情况记录和检查结果反馈医疗技术管理制度：涉及新技术、新项目的准入、评估和管理流程的记录医疗安全管理制度：包括患者身份识别、手术安全核查、危急值报告等制度的执行情况2. 患者安全管理制度：患者风险评估制度：记录对患者进行风险评估的方法和结果，以及针对高风险患者的安全措施不良事件报告制度：鼓励医务人员主动报告医疗安全不良事件，记录事件的发生经过、原因分析、处理措施和改进效果患者隐私保护制度：确保患者信息的安全和隐私，记录相关措施的执行情况3. 教育培训制度：定期组织科室内部的业务培训和学术交流活动，记录培训内容、参与人员和培训效果评估新员工入职培训计划和实施情况，包括医疗安全知识、规章制度等的培训外出进修、学术会议等人员的培训总结和成果汇报四、质量与安全管理活动记录1. 质量管理小组会议记录：会议时间：[具体会议日期和时间]会议地点：[会议室名称]参会人员：[列出参会的小组成员名单]会议议题：[简要描述会议讨论的主要问题和议题]会议内容：质量与安全指标的分析和讨论，包括目标达成情况、存在的问题和改进措施医疗安全不良事件的讨论和处理，分析原因，提出改进建议质量管理规章制度的修订和完善讨论教育培训计划的制定和实施情况汇报其他与质量与安全管理相关的事项讨论和决策会议决议：[记录会议形成的决议和行动计划，明确责任人和完成时间]2. 质量检查记录：检查时间：[具体检查日期和时间]检查人员：[列出参与检查的人员名单]检查范围：[包括医疗、护理、医技等各个部门和环节]检查内容：医疗质量方面：病历书写质量、医疗技术操作规范、合理用药情况等患者安全方面：患者身份识别、手术安全核查、病房安全管理等服务质量方面：患者满意度调查、医务人员服务态度等检查结果：[记录发现的问题和不足之处，进行详细描述和分析]整改措施：[针对检查中发现的问题，提出具体的整改措施和责任人]整改跟踪：[记录整改措施的实施情况和跟踪检查结果]3. 教育培训记录：培训主题：[详细描述培训的主题和内容]培训时间：[具体培训日期和时间]培训地点：[培训教室或会议室名称]培训讲师：[列出培训讲师的姓名]培训对象：[参与培训的科室成员名单]培训内容：[简要概括培训的主要知识点和重点内容]培训效果评估：[通过问卷调查、考试等方式评估培训效果，记录评估结果和改进意见]4. 患者安全事件记录：事件编号：[为每个安全事件进行编号，以便统一管理和查询]事件发生时间：[具体发生日期和时间]事件发生地点：[详细描述事件发生的科室、病房或区域]患者基本信息：[包括患者姓名、年龄、性别、住院号等]事件经过：[详细描述事件的发生过程和情况]原因分析：[对事件发生的原因进行深入分析，找出问题的根源]处理措施：[针对事件采取的相应处理措施，如医疗救治、道歉、赔偿等]改进措施：[制定防止类似事件再次发生的改进措施和计划]跟踪反馈：[记录改进措施的实施情况和效果评估]五、质量与安全指标数据统计与分析1. 医疗质量指标数据统计：每月或每季度统计科室的医疗质量指标数据，如诊断准确率、治疗有效率、手术并发症发生率等绘制图表进行直观展示，分析指标的变化趋势和达标情况与目标值进行对比，找出差距和问题所在2. 患者安全指标数据统计：定期统计患者跌倒发生率、压疮发生率、医疗差错发生率等安全指标数据分析数据背后的原因，采取针对性的措施进行改进关注重点指标的变化，及时采取干预措施3. 服务满意度数据统计：收集患者对科室服务的满意度调查数据进行数据分析，了解患者的需求和意见根据调查结果，制定改进服务质量的措施六、质量与安全改进措施实施与效果评估1. 改进措施实施计划：根据质量与安全管理小组会议的决议和检查发现的问题，制定详细的改进措施实施计划明确每项改进措施的责任人、实施时间和预期目标将改进措施纳入科室工作计划中，定期进行跟踪和检查2. 改进措施实施情况：责任人按照计划实施改进措施，记录实施过程中的进展和遇到的问题科室负责人及时关注改进措施的实施情况，提供必要的支持和协调3. 效果评估：定期对改进措施的效果进行评估，评估时间可以根据措施的重要性和影响程度而定评估方法可以包括问卷调查、数据分析、现场检查等根据评估结果，判断改进措施是否达到预期目标，如有需要，及时调整改进措施4. 持续改进：总结质量与安全管理工作中的经验教训，不断完善质量管理体系和制度关注行业内的先进经验和做法，借鉴并应用到科室管理中持续改进质量与安全管理工作，不断提高科室的医疗服务质量和患者安全水平七、其他相关记录1. 文件资料管理记录：[记录科室质量与安全管理相关文件的收发、归档和保存情况]2. 质量与安全管理委员会会议记录：[如果科室属于医院质量与安全管理委员会的下属科室，记录参加委员会会议的情况和相关决议]3. 患者投诉与纠纷处理记录：[记录患者的投诉和纠纷情况，包括处理过程、结果和改进措施]4. 其他与质量与安全管理相关的重要记录：[如质量与安全管理的获奖情况、荣誉证书等]。
科室医疗质量与安全管理工作会议记录
编号：_____科室医疗质量与安全管理工作会议记录学校：_________教师：_____________年___月___日（此文内容仅供参考，可自行修改）第1 页共6 页科室医疗质量与安全管理工作会议记录危重病人的床旁交班做得不规范，交班本上新病人的交班不全面，描述过于笼统。
交班本上没有接班者的签字，夜班交白班缺乏书面记录。
8月因休假各医疗小组医务人员调动重新分配，以医疗组长、稍低年资副主任医师或者主治及住院医师分为三级，执行三级医师负责制。
病例抽查484107，483784高淑彬入院录缺职业及工作单位记录，484788病程记录已打印无签字。
8月，科内按惯例，进行疑难病例讨论，病例为，住院号：480097，，讨论目的为左足坏死平面上移且伴恶臭，须行手术治疗，讨论手术方式。
讨论情况的记录有欠缺，缺少主任的发言意见，不能特别准确的反应医务人员的意见。
死亡病例为住院号为482401，死亡原因分析没有单独写明，以后应注意单独罗列重点讨论内容。
三级医师基本能按三级医师负责制开展查房等日常医疗活动，各种记录基本能每天完成，但是，下级医师对上级医师的意见把握及记录书写，稍有欠缺，需要加强各级医师间的沟通。
8月运行病历中基本有危急值记录或者分析不够详细，没有说明处理或者未作的出来的理由。
，但病重病危的医嘱下达时间不够及时，除家属强烈要求放弃抢救者（均有沟通签字）外，均按制度加强护理及组织抢救工作8月运行病历中基本有危急值记录，但病程记录缺乏原因分析，或者分析不够详细，没有说明处理或者未作的出来的理由。
8月的平均住院日为10.5天，比6月增加了2.4天，比我科计划值高的1.5天，这与病人入院数减少，感染病例增多有关，应制定相应第 2 页共 6 页的处理对策。
8月的超长住院时间的患者人数有5例，与7月收入的患者以感染患者为主有关，抗感染治疗周期长，治疗难度大，可能是我科本月超长住院时间患者人次多的主要原因之一。
8月未发现院内感染患者，情况较好。
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学习时间：2015 年 1 月15 日地点：呼吸和危重症医学科1病区主持人：李月川主任参加人员签名：李月川贾玮张冬睿张永祥马晖谷松涛李伯君张雅婷索秀丽何梅于越梅等医护人员缺席人员：无学习内容: 医疗质量管理的组织工作1 医院医疗质量管理委员会负责医院医疗质量管理，制定医院质量管理方案，对科室医疗质量管理作出评估，制定改进措施。
2科主任是医疗质量管理的第一责任人，科室各成员行使医疗质量管理的相互监督、检查、考核、监督职能，并向医院质量管理委员会提出评价和改进措施。
3科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促科室各成员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。
4科室主任是科室质量管理的第一责任人。
5医院实行医疗质量管理“全员参和”、“全过程质控”制度，每一位职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。
6科室实行医疗质量管理责任追究制。
学习时间：2015 年2月16 日地点：呼吸和危重症医学科1病区主持人：李月川主任参加人员签名：李月川贾玮张冬睿张永祥马晖谷松涛李伯君张雅婷索秀丽何梅于越梅等医护人员缺席人员：无学习内容: 医疗质量管理的内容1）认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范和管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、知情同意制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。
2）加强医疗质量关键环节如危重患者管理、有创操作术后管理、输血和药物不良反应上报等。
3）加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理和改进的意识和参和能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4）加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
科室质量和安全管理培训记录表学习时间：2015 年3月17 日地点：呼吸和危重症医学科1病区主持人：李月川主任参加人员签名：李月川贾玮张冬睿张永祥马晖谷松涛李伯君张雅婷索秀丽何梅于越梅等医护人员缺席人员：无学习内容: 医疗质量管理的措施和方法（一）医疗技术的管理医院实行新业务、新技术准入制度。
开展的医疗技术必须是执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术使用的安全、有效。
每年年初由拟开展的科室成员到医教科申报，初步审核后，报请院学术委员会审定批准后方能实施。
任何个人不得使用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。
（二）医疗质量管理1每月一次基础医疗质量检查，每季度组织一次由医疗质量管理委员会、医院感染管理委员会、病案质量管理委员会、药事管理委员会参加的全面医疗质量检查。
2科室质量管理小组应制定科室医疗质量持续改进方案，定期对科室医疗质量进行检查，并作好记录和科室内考核。
3对医疗质量中存在的问题进行考核，并进行通报。
针对不同情况实行反馈制度和督办制度，对个别现象实行反馈制度，而对普遍现象和较严重的问题实行督办制度，要求科室限期整改。
科室质量和安全管理培训记录表学习时间：2015 年4月18 日地点：呼吸和危重症医学科1病区主持人：李月川主任参加人员签名：李月川贾玮张冬睿张永祥马晖谷松涛李伯君张雅婷索秀丽何梅于越梅等医护人员缺席人员：无学习内容: 医疗质量的评价和改进1监测和评价是持续医疗质量改进、增强实施效果的重要途径；2通过监测和评价，可以及时发现和解决实施持续医疗质量改进过程中存在的问题；3通过监测和评价对持续医疗质量改进的科学性、合理性和有效性进行验证。
4科室成员应对医疗质量管理中存在的问题进行分析和评价；5科室成员每季度召开医疗质量管理会议，根据医疗质量中存在的问题，提出具体的改进措施。
科室质量和安全管理培训记录表学习时间：2015 年5月19 日地点：呼吸和危重症医学科1病区主持人：李月川主任参加人员签名：李月川贾玮张冬睿张永祥马晖谷松涛李伯君张雅婷索秀丽何梅于越梅等医护人员缺席人员：无学习内容: 科室医疗质量管理标准1、严格执行医疗卫生法律法规，依法执业，各级各类人员认真履行岗位职责，模范遵守各项规章制度，加强对核心制度的落实和贯彻执行，积极完成医院下达的各项任务。
2科主任和护士长是科室医疗质量和安全责任人，加强对科室的管理和全科人员的学习培训工作。
3按西医病历书写规范，在规定的时间内完成，病历采集真实、完整。
术语规范，严格掌握诊断和鉴别诊断，诊断应符合国家统一标准，西医诊断应符合《国际疾病分类》要求。
加强三基训练严格三级医师查房制度，下级医生书写病历上级医师及时修改和签名。
4对住院三天未确诊的病历组织全科讨论，一周未确诊的病历组织全院会诊，必需时组织院外会诊。
科室质量和安全管理培训记录表学习时间：2015 年6月20 日地点：呼吸和危重症医学科1病区主持人：李月川主任参加人员签名：李月川贾玮张冬睿张永祥马晖谷松涛李伯君张雅婷索秀丽何梅于越梅等医护人员缺席人员：无学习内容: 医疗质量管理标准1首次病程记录应在规定的时间内完成，应包括疾病特点、诊断依据、鉴别诊断及分析内容和诊疗计划。
逻辑推理性应强。
诊疗计划合理。
2住院30天以上必须有住院小结。
修改病历必须有上级医师签名，疑难危重病例会诊及死亡病例讨论应有记录和登记。
甲级病案书写率≥90%，3新入院病人48小时内必须有上级医师查房记录。
上级医师查房应有分析指导意见，能体现指导水平。
上级医师应在查房病程记录后签字确认。
4出院各项记录内容完整无缺项，诊断符合率应>90%，治愈好转率应在90%以上。
床位使用率≥80%，院内感染≤10%。
科室质量和安全管理培训记录表学习时间：2015 年7月21 日地点：呼吸和危重症医学科1病区主持人：李月川主任参加人员签名：李月川贾玮张冬睿张永祥马晖谷松涛李伯君张雅婷索秀丽何梅于越梅等医护人员缺席人员：无学习内容: 医疗质量管理标准1急诊入院的危重病人应早诊断、早治疗，上级医师查房指导应及时到位。
治疗方案应安全合理，对治疗效果有评价、分析记录。
2医师值班运行体制可靠，抢救治疗记录完整及时，谈话记录及时，内容完整，必要时谈话记录应让患者或家属签名。
3危重病抢救成功率≥80%，医疗事故为零。
4科室制定切实可行的突发医疗事件应急预案和抢救工作流程图。
全科成员应熟悉掌握预案并按其执行。
5科室急救设备及药品完好齐备，定期检查清理及增补，确保随时使用。
6医嘱书写按《处方管理办法》执行，治疗方案合理安全，病程记录中应有治疗用药观察内容，分析意见。
7合理使用抗生素，按抗生素分级管理原则使用，力求做到有使用指征。
科室质量和安全管理培训记录表学习时间：2015 年8月22 日地点：呼吸和危重症医学科1病区主持人：李月川主任参加人员签名：李月川贾玮张冬睿张永祥马晖谷松涛李伯君张雅婷索秀丽何梅于越梅等医护人员缺席人员：无学习内容: 医疗质量管理标准1尊重病人知情同意权和隐私权，履行告知义务，记录及签字齐全，有创检查及治疗有知情同意书，有患方意见及签字，要求操作规范，记录详实。
2严格执行传染病防治法，做好传染病的隔离治疗和上报工作，要求漏报率为零。
3各项检查合理及时，病程记录中对主要检查项目的必要性有说明，对主要检查项目结果有分析意见和综合评判记录。
4严格按医保和合疗规定，因病情需要的自费药品和检查项目应告知患者并重复同意和签字。
5科主任对科内质控有方案，有工作记录，有整改意见，有评估小结。
科室质量和安全管理培训记录表学习时间：2015 年9月23 日地点：呼吸和危重症医学科1病区主持人：李月川主任参加人员签名：李月川贾玮张冬睿张永祥马晖谷松涛李伯君张雅婷索秀丽何梅于越梅等医护人员缺席人员：无学习内容: 医疗质量管理制度1医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，科室必须把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入科室的各项工作。
2科室要建立健全医疗质量保证体系以及质量管理组织，职责明确，配备人员，负责质量管理工作。
3科室应设置质量管理和改进组织要和医院功能任务相适应，人员组成合理，职责和权限范围清晰，能定期召开工作会议，为科室质量管理提供决策依据。
3科室主任作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理和改进的领导和决策职能；其它科室成员应切实参和制定、监控质量管理和改进过程；4医护人员应互相行使指导、检查、考核、评价和监督职能。
5科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作。
6各责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理和分析技能。
科室质量和安全管理培训记录表学习时间：2015 年10月24日地点：呼吸和危重症医学科1病区主持人：李月川主任参加人员签名：李月川张永祥马晖赵芳李广生索秀丽何梅刘维维李伟于越梅等医护人员缺席人员：无学习内容: 医疗质量管理制度1科室要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。
2医疗质量管理和持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各科室成员的日常质量管理和质量的危机管理。
3质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果、评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点岗位的管理。
4健全科室规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度：5核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范和管理制度、交接班制度、技术准入制度等。
6对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控和管理。
科室质量和安全管理培训记录表学习时间：2015 年11月25 日地点：呼吸和危重症医学科1病区主持人：李月川主任参加人员签名：李月川张永祥马晖赵芳李广生索秀丽何梅刘维维李伟于越梅等医护人员缺席人员：无学习内容: 医疗质量管理制度1加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理和改进的意识和参和能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；2科室成员应对基础理论、基本知识、基本技能进行重复练习牢记必须人人达标。
3质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。
4通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量和安全的评价结果纳入对科室、员工的绩效评价评估。
5建立和完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管理可追溯和质量危机预警管理的运行机制。
科室质量和安全管理培训记录表学习时间：2015 年12月26 日地点：呼吸和危重症医学科1病区主持人：李月川主任参加人员签名：李月川张永祥马晖赵芳李广生索秀丽何梅刘维维李伟于越梅等医护人员缺席人员：无学习内容: 医疗质量管理制度1加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》指导对患者诊疗工作；2根据医院实际逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。