病毒性肝炎流调表

病毒性肝炎病例个案调查表
调查地区：市县（市）镇（乡）村（街道）
病例编号：（疾控填写，与采样登记表一致）
联系电话（手机）：宅电：
一、基本情况：
1.1患者姓名：
1.2 性别：□①男②女
1.3年龄：岁（周岁）或出生日期：_____年____月____日（阳历）
1.4职业：□①职员或工人②农民③学生④商人⑤服务业⑥离退休⑦其他
1.5现住地址：
1.6工作单位：
1.7户籍地址：
二、发病情况
2.1本病首次发病时间：年月日
2.2本次发病就诊日期：年月日
2.3 本次就诊医院名称
三、临床资料
3.1临床表现①有②无发热□乏力□纳差□恶心□呕吐□腹痛□腹泻□巩膜黄染□皮肤黄染□尿黄□肝区疼痛□肝肿大□脾肿大□肝区叩击痛□
3.2 实验室资料
3.2.1肝功能：填写“检测值/（正常值范围)”
ALT / AST /
3.2．2血清学诊断结果：①阳性②阴性③未检测
HAV-IgM □ HBsAg □ HBc-IgM□ HBeAg□ HBeAb□ HBcAb□ 抗HCV□ HEV-IgM □ HDV-IgM□
3.2.3 核酸检测结果：填写病毒载量定量结果或“+”“-”
HBVDNA HCVRNA
3.3临床分型□
①甲型②乙型③丙型④戊型⑤不明确
3.4影像学（包括B超、CT、MRI等）或病理诊断□
①肝脏炎性病变②肝硬化③肝细胞癌④脂肪肝⑤其他描述
四、流行病学资料：（未分型肝炎以下项目均调查）
4.1近半年是否接触过肝炎病人□①有②无
4.1.1如有，则其临床诊断（可多选）：□□□
①甲型②乙型③丙型④丁型⑤戊型⑥不祥
4.1.2接触方式（可多选）：□□□
①同吃②同住③同工作、学习④其他：____
粪-口途径传播的肝炎（甲、戊肝）调查4.2-4.6，如有多次暴露史均须填写在空白处
4.2近两个月至15天里不洁或可疑饮食史□①有②无
4.2.1如有，食物名称_____ _，
4.2.2食用日期：年月日，
4.2.3食物来源（或食用地点）_______________________________
4.3近两个月有无食用生水□①有②无
4.3.1如有，饮用日期为月日，
4.3.2水质为□①自来水②地表水③井水④其他_______ 4.3.3 饮水地点_______________________________
4.4近两个月有无食用未煮熟的海鲜□①有②无
4.4.1如有，食用日期：年月日
4.4.2海鲜的名称____________________
4.4.3食用地点_______________ _____
4.5近两个月有无宰杀生畜□①有②无
4.6近两个月有无食用未煮熟的动物内脏□①有②无
4.6.1如有，食用日期：年月日
4.6.2内脏的名称____________________
4.6.3食用地点________________ ____
血源途径传播肝炎（乙、丙、丁、庚）调查4.7-4.13，如有多次暴露史均须填写
4.7有无手术史□①有②无
4.7.1如有，手术时间年月
4.7.2手术医院____________________
4.8有无受输血史□①有②无
4.8.1 如有，则输血次数：______次
4.8.2输血时：年月
4.8.3输血医院____________________
4.9有无拔牙、补牙、洗牙等口腔诊疗史□①有②无
4.9.1治疗时间年月
4.9.2治疗医院____________________
4.10有无针灸治疗史□①有②无
4.10.1治疗时间年月
4.10.2治疗医院____________________
4.11是否经常去修面、修体毛或刮胡须、修脚□①从不；②偶尔；③经常
4.12有无创伤性美容史（纹眉、绣眉、眼线、唇线、纹身、打耳洞等）□①有②无
4.13据您所知，与您一起居住满3个月的人有无肝炎病毒感染者□①有②无
4.13.1如有，则关系为□□□□①父亲②母亲③兄弟姐妹④子女⑤爷爷奶奶
五、免疫史
5.1是否接种过甲肝疫苗□①有②无
5.1.1如有，则接种日期年月，年月
5.2是否接种过乙肝疫苗□①有②无
5.2.1如有，则接种日期年月，年月，年月
调查单位：
调查者：
调查日期：年月日。