用药记录表
患者用药治疗方案评估记录表
（随访评估用）
姓名
年龄
性别
身份证号
随访日期
年 月 日
当前断
随访记录
随访内容
上次就诊
患者
药师
评估项目
患者旧问题
药师用药建议
执行及改善情况
新问题
原因分析
用药建议
适应证
有效性
安全性
依从性
用药相关检查
生活方式
其他
评估项目
用药相关问题
患者存在问题
原因分析
优化建议
适应证
不必要的药物治疗
□没有用药指征
□疾病治疗无效
□药品剂型不合适
□给药途径不合适
□提示可以非药物治疗
□治疗可以避免的不良反应
需要增加药物治疗
□存在未治疗病情或疾病
□应给予预防性药物治疗
□需要合并另一种药物来加强疗效
有效性
需要选择不同药品
□还有更加有效的药物
□可选用单一成分药，不需用复方药
给药剂量过低
□给药剂量过小
□给药频次过少
□疗程不足
□药物相互作用
药物用法不合适
□给药时间不合适(如餐前、餐后等)
□未掌握药物装置的正确用法
□给药途径不合适
安全性
药物不良反应
□正常剂量下产生不期望的药理作用
□产生过敏反应
□存在药物相互作用
□药物对患者不安全(特殊人群或生理状态)
□出现药物禁忌
□重复用药
□剂量调整速度过快
□给药途径不当
给药剂量过大
□给药剂量过大
□未根据肝肾功能调整
□给药频次过多
□疗程过长
□重复用药
用药清单
8.3
门冬氨酸钾镁注射液 氯化钾注射液（10%) 氯化钠注射液(0.9%塑料瓶) 盐酸左氧氟沙星注射液 氯化钠注射液(0.9%塑料瓶) 注射用泮托拉唑纳H 氯化钠注射液(0.9%塑料瓶) 注射用头孢他啶 生长抑素 氯化钠注射液(0.9%塑料瓶) 注射用还原型谷胱甘肽 复方氨基酸注射液15AA 葡萄糖注射液（5%塑料瓶) 注射用水浴性维生素 氯化钾注射液（10%) 葡萄糖注射液（5%塑料瓶) 氯化钾注射液（10%塑料瓶) 维生素B6注射液 维生素C注射液 三磷酸腺苷二纳注射液 葡萄糖注射液（5%塑料瓶) 门冬氨酸钾镁注射液 氯化钾注射液（10%) 氯化钠注射液(0.9%塑料瓶) 盐酸左氧氟沙星注射液 氯化钠注射液(0.9%塑料瓶) 注射用泮托拉唑纳H 氯化钠注射液(0.9%塑料瓶) 注射用头孢他啶 生长抑素 氯化钠注射液(0.9%塑料瓶) 注射用还原型谷胱甘肽 复方氨基酸注射液15AA 葡萄糖注射液（5%塑料瓶) 门冬氨酸钾镁注射液 氯化钾注射液（10%) 氯化钠注射液(0.9%塑料瓶) 盐酸左氧氟沙星注射液 氯化钠注射液(0.9%塑料瓶) 注射用泮托拉唑纳H 氯化钠注射液(0.9%塑料瓶) 注射用头孢他啶 生长抑素 葡萄糖注射液（5%塑料瓶) 氯化钠注射液(0.9%塑料瓶) 注射用还原型谷胱甘肽 复方氨基酸注射液15AA 氯化钠注射液(0.9%塑料瓶) 盐酸左氧氟沙星注射液 氯化钠注射液(0.9%塑料瓶) 注射用泮托拉唑纳H 氯化钠注射液(0.9%塑料瓶) 注射用头孢他啶 生长抑素 葡萄糖注射液（5%塑料瓶) 多烯磷脂酰胆碱注射液J 葡萄糖注射液（5%塑料瓶) 氯化钠注射液(0.9%塑料瓶) 注射用还原型谷胱甘肽 复方氨基酸注射液15AA 氯化钠注射液(0.9%塑料瓶)
20ml 10ml 250ml 8ml 100ml 40mg 100ml 2g 250ml 100ml 1.2g 250ml 500ml 1支 15ml 500ml 15ml 100mg 1g 40mg 500ml 20ml 10ml 250ml 8ml 100ml 40mg 100ml 2g 250ml 100ml 1.2g 250ml 500ml 20ml 10ml 250ml 8ml 100ml 40mg 100ml 2g 250ml 100ml 1.2g 250ml 250ml 8ml 100ml 40mg 100ml 2g 250ml 250ml 465mg 100ml 1.2g 250ml 250ml
用药咨询记录表
性别：
年龄：
联系电话：
咨询项目
□药物名称 □漏服处理 说明书解读 药物质量 意事项
□药物作用 □用药方法 □药物相互作用 □药物规格 □禁忌症
□用药时间 □注意事项 □药食相互作用 □不良反应 □其他
□ □ □注
具体咨询问题
问题解答摘要 受 咨询项目
性别：
□药物名称 □漏服处理 说明书解读 药物质量 意事项
年龄：
联系电话：
□药物作用 □用药方法 □药物相互作用 □药物规格 □禁忌症
□用药时间 □注意事项 □药食相互作用 □不良反应 □其他
□ □ □注
具体咨询问题
问题解答摘要 受咨询人签名：
年月 日
用药咨询记录
咨询人姓名：
用药情况记录表正式版
用药情况记录表正式版
用药情况记录表
住院号：床号：姓名: 性别: 年龄: 诊断：上化疗时间：具体化疗方案：
幼儿喝水情况记录表
班级：观察教师：时间：月日~ 月日（第周）
备注：总体评价：达标（4~5个半杯及以上）基本达标（2~3个半杯）不达标（0~1个半杯）
考场记录表考试日期：年月日
值日情况记录表
2、值日的每个组员分别填写一栏，已经打扫的项目，在“打扫项目”栏中相应打“∨”。
3、本组成员打“∨”的项目为已经打扫完毕，其成员不得重复打“∨”，若有重复项，重复成员均不给予计分。
4、行政部抽查若在“打扫项目”中有不合格情况，本项目分数扣除。
员工日常行为提醒记录
各位伙伴：
日常工作中每个人都会有一些不自知的小习惯或者不恰当行为需要大家善意的提醒，为了每个小伙伴都能慢慢的成长，在下面给他（她）善意的提醒一下吧，为他（她）的完美做出点贡献吧，被提醒的同事，纯属善意奥，谢谢愿意帮助你的人吧。
【模板】门诊用药咨询记录表
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医院病人用药记录表(每天)
医院病人用药记录表(每天)介绍医院病人用药记录表是为了准确记录病人每天所服用的药物，以便医务人员对病情进行评估和治疗提供参考。
本文档旨在提供一个标准的用药记录表格式，以便医院和医务人员使用。
用药记录表日期：_______________病人姓名：_______________病人ID：_______________用药时间表药物名称说明* 请在药物名称栏填写所用药物的精确名称。
* 如果有多种药物同时使用，请逐行填写。
用量说明* 请填写病人每次服用药物的精确用量，例如毫克（mg）或升（L）。
* 如果有多种药物同时使用，请逐行填写。
用法说明* 请填写病人每次服用药物的精确用法，例如口服、注射、外用等。
* 如果有多种药物同时使用，请逐行填写。
备注说明* 请填写病人每次服用药物时的任何特殊情况或备注事项，例如是否需要空腹服用、是否有不良反应等。
* 如果有多种药物同时使用，请逐行填写。
注意事项1. 请确保填写准确的日期、病人姓名和病人ID，以避免混淆。
2. 请在每个时间段的药物栏中填写对应时间病人所服用的药物。
3. 请在每个时间段的用量、用法和备注栏中填写对应药物的具体信息。
4. 如有多种药物同时使用，请逐行填写。
5. 如果有任何用药调整或变更，请在备注栏中注明，并及时通知医务人员。
6. 请妥善保管用药记录表，以确保病人的用药信息安全和完整。
以上为医院病人用药记录表的样本，医务人员可根据实际需要进行细节调整。
用药记录表的准确填写对于病人的治疗和病情评估非常重要，请医务人员务必认真填写和更新。
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9.19日喂 药后呕吐 掉，药效 不清楚
注意事项 水温要求 热水 是否需要多喝水 需要 不要 用药后可能 会出现什么 反应
内服治本 两种药膏 搅拌混合 后外敷
一日一次，一 次4滴
两天
光治本没 用，要配 控制不住，更加 合上次两 严重 种药膏才 能治标治 本
一日一次，一 次4滴 一日两次 一日两次 一日两次，每 次半包
总结发现 2015.5.31 上午用药后发现 两个药膏 有效控制 不能少！
一日三次，一 2015.9.19 次5~6ml 一日两次，每 次5ml 一日三次，每 次2.5ml
头孢丙烯颗粒
2015.9.19
气管炎 易坦静
国药控股深圳中 药有限公司 氨溴特罗口服溶 北京韩美药品有 液 限公司 氨咖黄敏口服溶 江西和盈药业有 液 限公司 健儿清解液
用量
用药 可以 分开 温水
注意事项 水温要求
一日一次，一 次4滴 一日两次 一日两次 忘记了= =# 几天后痊愈
就医日期
推测病因
确诊
商品名称
药名通用名称
生产厂家/品牌
仙特明 2014.11.11 睡觉被子捂得 太热 荨麻疹
盐酸西替利嗪滴 剂 丁酸氢化可的松 乳膏 尿囊素软膏
UCB Pharma S.p.A(意大利) 重庆华邦制药有 限公司 上海市奉贤区皮 肤病防治所
2015.5.29
气候闷热，孩 子玩耍后热， 去了次超市估 计室内环境闷 热加剧发热诱 发过敏 上次配的药效 不够控制不 住，还吃了点 鱼肉
荨麻疹
仙特明
盐酸西替利嗪滴 UCB Pharma 剂 S.p.A(意大利)
仙特明 荨麻疹
2015.5.31
盐酸西替利嗪滴 剂 丁酸氢化可的松 乳膏 尿囊素软膏
UCB Pharma S.p.A(意大利) 重庆华邦制药有 限公司 上海市奉贤区皮 肤病防治所 广州白云山制药 总厂
银力舒 感冒咳嗽，拉 肚子，有痰