北航飞行器适航基础课程报告

飞行器适航基础课程报告

从1988年山西航空IL14临汾空难看飞机规范管理对适航的重要性

班级：110511班

姓名：姜南

学号：11051136

2014年6月1日

目录

一、事故概况及经过 (1)

1、事故概况 (1)

2、事故经过 (1)

二、事故发生原因 (2)

1、直接原因 (2)

2、其他原因 (2)

三、相关适航指令 (3)

1、衍生适航指令 (3)

2、其他相关适航指令 (4)

（1）关于客票 (4)

（2）关于航空人员 (4)

（3）关于检查 (4)

（4）关于维修 (5)

四、相关教训 (6)

五小结 (8)

参考文献 (9)

一、事故概况及经过

1、事故概况

时间：1988年10月7日

地点：山西临汾

飞机状况：IL14P/前苏联伊留申航空设计局1956年制造

飞机注册号：B-4218/山西航空公司

机上人员：机组4人，旅客42人

执行航班：旅游观光飞行

伤亡情况：机组4人，旅客38人，地面2人，共44人遇难

2、事故经过

1988年10月7日，山西某航空公司一架伊尔—14型B—4218号飞机，在

山西省临汾市执行游览飞行任务中失事，机上旅客44名，机组4名，除4名旅

客被救出以外，其他人员全部遇难，另有2名路上行人也不幸遇难。

1988年10月7日，B-4218号机由机长陈某（右座，公司副经理）、正驾驶王某（左座，当日主飞）驾驶，于13时20分从空军临汾机场由南向北起飞，飞机滑跑约900米离地转入正常上升，飞越近距导航台（距跑道北头1000米）上

空后，向左转弯，据向现场目击者调查了解，此时机头突然下沉，高度下降，接着飞机摇摆着向地面坠去。左机翼擦过临汾地区福利工厂一座高12．04米的楼

房房顶，左大翼变形，左大翼前缘防冰加温管处与大翼分离，坠落在路面上。飞机将一根水泥电线杆和八棵杨树撞断。飞机越过公路，飞机头方向与原航迹倒转180度，撞在路西一家新桥饭店屋顶上，飞机左翼撞搂点距坠地点46．7米，失事地点在跑道北端其方位7度1950米处，飞机从起飞滑跑至坠地失事约一分半钟。一台发动机失效，飞行员要在极短时间内（坠落过程仅15秒钟）对这样特

殊的情况发现、判断并做出正确的反应是相当困难的。经过对这次事故的综合分析，最大可能是该飞机左发动机直接注油泵传动轴在空中因疲劳折断而中断供油，造成左发动机失效。

二、事故发生原因

1、直接原因

由于主传动轴断，而引起左发动机供油中断而停车，使左发动机空中失效，是本次事故的直接原因。直接注油泵传动盒主传动轴的断口，经扫描电镜试验分析得出：此轴是由于疲劳引起断裂。其疲劳源产生于在该轴制造过程中打的2 钢印的光角处，并顺此发展出若干条疲劳弧线，其疲劳断口面积占轴的截面全部面积的1/2左右，其余部分系由于轴的高速旋转下瞬间拧断。

2、其他原因

（1）4218号机只有14个座位和一张沙发床，而当日公司安排了44名乘客，违反了民航局（84）067号文件关于旅客必须有固定座位的规定。

（2）民航运输业务工作手册明文规定，载客飞行应做舱单，购票应有单位证明，而公司在售票时既没验证，也不做舱单。

（3）该次飞行未按规定对旅客在登机前作安全检查。

（4）该次飞行个别飞行员带病参加飞行，违反了民航飞行条例第67条中关于禁止放行飞行的有关规定。

（5）公司与空军十二飞行学院所签订的协议中有关“专场飞行应由公司负责飞行指挥”的条款是不适当的。公司无合格的飞行指挥员，也违背了国务院、中央军委关于“经批准使用空军机场起降的民用飞机，应服从驻场空军的统一指挥调度”的精神。

（6）公司的维修工作记录不齐全，飞机、发动机、附件履历本保管不妥，放在飞机上以至烧毁，无据可查。不符合民航管理规定。

（7）公司申请的经营项目没有空中游览飞行，显然该公司经营的游览业务超出了经营范围。

三、相关适航指令

1、衍生适航指令

1988年12月，中国民用航空总局对山西航空IL14临汾空难事故进行调查后，颁发了编号为CAD1988-IL14-01，修正案号为39-0221的适航指令。全文如下：

本指令根据中国民用航空规章《民用航空器适航指令规定》（CCAR-39）颁发，内容涉及飞行安全，是强制性措施，如不按规定完成，有关航空器将不再适航。

一、标题：

651 和АЩ-82Т活塞式发动机直接注油泵传动盒主传动轴钢印标记位置的普查

二、适用范围：

适用于国产651和苏产АЩ-82Т活塞式发动机。

三、参考文件：

国营一二〇厂编写的“651”活塞式航空发动机。

四、原因、措施和规定：

山西省地方航空公司IL-14型B-4218号飞机，于1988年10月7日，在执行山西省临汾市旅游飞行时，不幸堕地失事，机上及地面共42名人员遇难。经调查分解发动机发现，左发动机直接注油泵传动盒主传动轴断。调查综合分析认为，由于主传动轴断，而引起左发动机供油中断而停车，使左发动机空中失效，是本次事故的直接原因。直接注油泵传动盒主传动轴的断口，经扫描电镜试验分析得出：此轴是由于疲劳引起断裂。其疲劳源产生于在该轴制造过程中打的2 钢印的光角处，并顺此发展出若干条疲劳弧线，其疲劳断口面积占轴的截面全部面积的1/2左右，其余部分系由于轴的高速旋转下瞬间拧断。鉴于上述事故原因，为杜绝此类事故再次发生，特作如下规定：

1.对全部651和АЩ-82Т（因АЩ-82Т发动机翻修时限多，用国产651发动机零件代用）发动机直接注油泵传动盒主传动轴的钢印标记位置进行普查，查看