贝贝幼儿园人员健康档案word精品
幼儿园儿童健康档案模板
幼儿园儿童健康档案模板幼儿园儿童健康档案模板一、个人信息1. 学生姓名：2. 性别：3. 出生日期：4. 身高：5. 体重：6. 血型：7. 家庭住址：8. 家长姓名：9. 家长联系方式：10. 紧急联系人姓名：11. 紧急联系人联系方式：二、健康史1. 出生时情况：a. 自然分娩/剖腹产：b. 正常出生体重/低出生体重/高出生体重：c. 是否出现特殊情况（如窒息、畸形等）：2. 成长发育史：a. 乳母哺乳/人工喂养/辅食添加时机：b. 是否出现生长发育迟缓等情况：3. 疾病史：a. 既往是否患某些疾病（如感冒、发烧、中耳炎等）：b. 是否有慢性疾病（如哮喘、过敏性鼻炎等）：c. 是否有过手术史：4. 过敏史：a. 是否对某些食物或物质过敏：b. 是否有哮喘或皮肤过敏等症状：5. 其他特殊情况：a. 是否有家族遗传疾病史：b. 是否有发育迟缓或行为异常等情况：三、疫苗接种记录1. 乙肝疫苗接种情况：a. 疫苗名称：b. 接种时间：c. 接种剂次：d. 接种机构：2. 脊灰疫苗接种情况：a. 疫苗名称：b. 接种时间：d. 接种机构：3. 百白破疫苗接种情况：a. 疫苗名称：b. 接种时间：c. 接种剂次：d. 接种机构：4. 麻疹疫苗接种情况：a. 疫苗名称：b. 接种时间：c. 接种剂次：d. 接种机构：5. 其他疫苗接种情况：a. 疫苗名称：b. 接种时间：c. 接种剂次：d. 接种机构：四、常规体检记录1. 身高体重测量：a. 体检时间：b. 身高数值：c. 体重数值：2. 健康体检记录：a. 体检时间：b. 医生姓名：c. 体检结果（如视力、听力、牙齿情况等）：d. 是否正常：3. 血常规检查：a. 检查时间：b. 检查结果（如白细胞计数、血红蛋白浓度等）：c. 是否正常：4. 尿常规检查：a. 检查时间：b. 检查结果（如尿蛋白、尿糖等）：c. 是否正常：5. 其他体格检查项目：a. 项目名称：b. 检查时间：c. 检查结果（如肺部听诊、心脏听诊等）：d. 是否正常：五、其他记录1. 个体喂养记录：a. 早餐：b. 午餐：c. 下午茶：d. 晚餐：e. 是否有不良饮食习惯或过敏食物：2. 睡眠记录：a. 睡眠时间（入睡时间、起床时间）：b. 睡眠质量：c. 是否有睡眠问题（如噩梦、多梦等）：3. 运动记录：a. 运动方式：b. 运动时间：c. 运动频率：d. 是否经常参加户外活动：4. 病假记录：a. 病假时间：b. 病因：c. 是否就诊：d. 是否有请假单或医生证明：5. 其他备注：a. 包括家长对幼儿健康的其他关注或特殊需求记录。
幼儿园教师及工作人员健康档案 (1)
1无 2有：名称1时间/ 名称2时间
外 伤
1无 2有：名称1时间/ 名称2时间
输 血
1无 2有：原因1时间/ 原因2时间
家 族 史
父 亲
母 亲
兄弟姐妹
子 女
遗传病史
1无 2有：疾病名称□
幼儿园教师及工作人员健康档案 (1)
康乐宝贝双语幼儿园教师及工作人员健康档案
姓名：
职务：
年 月 日
个人基本信息表
姓名：编号
性 别
1男2女
出生日期
身份证号
家庭住址
本人ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ话
可联系人姓名
联系人电话
户籍类型
1农业2非农业
民 族
1汉族2少数民族
血 型
1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详
文化程度
1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上
婚姻状况
1未婚2 已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况
医疗费用
支付方式
1城镇职工基本医疗保险 2城镇教师基本医疗保险 3新型农村合作医疗4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他
药物过敏史
1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他
既 往 史
疾病
确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月
幼儿园---幼儿园教师及工作人员健康档案
幼儿园教师及工作人员健康档案姓名：职务：年月日附表2－1－1个人基本信息表姓名：编号□□□性别性别男女性别□出生日期身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族回族□血型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型5不详/ RH阴性：1否2是3不详B型/否文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚2 已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇教师基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□/□/□药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病 9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年 月□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年 月既往史手术1无2有：名称1 时间/ 名称2 时间□外伤1无2有：名称1 时间/ 名称2 时间□输血1无2有：原因1 时间/ 原因2 时间□父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□家族史1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称□残疾情况1无残疾 2 视力残疾3听力残疾4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□填表说明：1．此表用于首次建立健康档案时填写。
如果教师的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。
幼儿园幼儿个人健康档案2(1).doc
XXX幼儿园幼儿个人健康档案填表说明：1.体重超过同性别、同身高参照人群均值10-19%为超重体重超过同性别、同身高参照人群均值20%以上可诊断为肥胖20-29%为轻度肥胖（不记个案应管理）30-49%为中度肥胖超过50%重度肥胖（中重度应记个案）2.根据血红蛋白的量贫血分为：Hb109~90g/I为轻度贫血，89~60g/l为中度贫血，59~30g/l为重度贫血，v 30g/l为极重度贫血。
缺铁性贫血：血红蛋白＜110克/L （＜克/L均登记在册，落实管理措施;3.我国儿童不同年龄段正常视力为，2岁：0.4—0.5，3岁：0.5—0.6，4岁：0.7—0.8，5岁：0.8—1.0，6岁：1.0或以上2~3岁儿童的视力达到0.5~0.6;3~4岁儿童视力达0.7~0.8;5~6岁儿童的正常视力接近1.0; 而1.0视力是标准正常视力。
100克/L应建立个案）是75厘米；以后每年大约平均增长5厘米，因此2~12岁以后小儿身长（厘米）=年龄X 5+75（厘米凡身高超过标准10%或不足10%者就算不正常。
儿童身高体重标准表2016年之0-6岁男童身高如下：是75厘米；以后每年大约平均增长5厘米，因此2~12岁以后小儿身长（厘米）=年龄X 5+75（厘米凡身高超过标准10%或不足10%者就算不正常。
0-6岁男童体重标准测量公式：1~6个月时体重（公斤）=出生体重（或3公斤）+月龄X 0.6（公斤~12月体重（公斤）=出生体重（或3公斤）+月龄X 0.5（公斤~10岁体重（公斤）=年龄X 2+7（或。
0-6岁女童体重标准测量公式：1~6个月时体重（公斤）=出生体重（或3公斤）+月龄X 0.6（公斤~12月体重（公斤）= 出生体重（或3公斤）+月龄X 0.5（公斤~10岁体重（公斤）=年龄X 2+7（或。
儿童身高体重标准表2016年之0-6岁女童体重如下:赠送以下资料考试知识点技巧大全考试中途应饮葡萄糖水大脑是记忆的场所，脑中有数亿个神经细胞在不停地进行着繁重的活动，大脑细胞活动需要大量能量。
幼儿园教职工人员健康档案
XX幼儿园教职工人员健康档案姓名：职务：日期：年月日附表2－1－1个人基本信息表姓名：编号□□□填表说明：1．此表用于首次建立健康档案时填写。
如果教师的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。
2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3．出生日期：根据教师身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。
5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”。
8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。
10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
（2）手术填写曾经接受过的手术治疗，如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历，包括扭伤、挫伤、撞击伤等。
如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血填写曾经接受过的输血，如有，应填写具体输血原因和发生时间。
11．家族史：指直系亲属（父、母、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
有则选择具体疾病名称，没有列出的请在其他一栏中写明。
并将不同亲属所患疾病填写在相应亲属的后面。
可以多选。
备注:此档案一式二份，一份存学校，一份自存。
幼儿园教师及工作人员健康档案
幼儿园教师及工作人员健康档案幼儿园教师及工作人员健康档案姓名：____________________ 职务：____________________ 年月日：____________________ 附表2－1－1 个人基本信息表姓名：____________________ 编号：____________________性别：男□ 女□ 未说明的性别□ 未知的性别□联系人姓名：____________________ 性别：____________________ 身份证号：____________________ 本人____________________常住类型：1户籍□ 2非户籍□血型：1 A型□ 2 B型□ 3 O型□ 4 AB型□ 5不详/RH阴性：1否□ 2是□ 3不详□文化程度：1文盲及半文盲□ 2小学□ 3初中□ 4高中/技校/中专□ 5大学专科及以上□职业：1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人□ 2专业技术人员□ 3办事人员和有关人员□ 4商业、服务业人员□ 5农、林、牧、渔、水利业生产人员□ 6生产、运输设备操作人员及有关人员□ 7军人□ 8不便分类的其他从业人员□婚姻状况：1未婚□ 2已婚□ 3丧偶□ 4离婚□ 5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式：1城镇职工基本医疗保险□ 2城镇教师基本医疗保险□ 3新型农村合作医疗□ 4贫困救助□ 5商业医疗保险□ 6全公费□ 7全自费□ 8其他□药物过敏史：1无□ 2有：青霉素□ 磺胺□ 链霉素□ 其他□工作单位：____________________民族：1汉族□ 2少数民族：回族□ 其他□出生日期：年____ 月____ 日____联系人____________________个人既往史疾病：1无□ 2有：疾病名称____ 确诊时间年月____/确诊时间年月____/确诊时间年月____手术：1无□ 2有：名称1____ 时间____/名称2____ 时间____外伤：1无□ 2有：名称1____ 时间____/名称2____ 时间____输血：1无□ 2有：原因1____ 时间____/原因2____ 时间____家族史父亲：1无□ 2有：疾病名称____/疾病名称____/疾病名称____/疾病名称____/疾病名称____/疾病名称____母亲：1无□ 2有：疾病名称____/疾病名称____/疾病名称____/疾病名称____/疾病名称____/疾病名称____兄弟姐妹：1无□ 2有：疾病名称____/疾病名称____/疾病名称____/疾病名称____/疾病名称____/疾病名称____子女：1无□ 2有：疾病名称____/疾病名称____/疾病名称____/疾病名称____/疾病名称____/疾病名称____遗传病史：1无□ 2有：疾病名称____残疾情况：1无□ 2有：视力残疾□ 听力残疾□ 言语残疾□ 肢体残疾□ 智力残疾□ 精神残疾□ 其他残疾□填表说明：1.此表用于首次建立健康档案时填写。
幼儿园幼儿个人健康档案表模板
幼儿园幼儿个人健康档案表模板
以下是一份幼儿园幼儿个人健康档案表的模板。
该表格旨在记录幼儿的身体健康状况和医疗信息，以确保教育工作者和保健专业人员能够为幼儿提供适当的医疗保健。
说明：
在姓名、性别、出生日期、家庭住址、联系电话、紧急联系人和紧急联系人电话的部分填写幼儿的基本信息。
在父亲姓名、父亲联系电话、母亲姓名、母亲联系电话、监护人姓名和监护人联系电话的部分填写幼儿的监护人信息。
在健康状况的部分描述幼儿的健康状况，包括过敏史、医疗历史
和家族病史等。
在疫苗接种情况的部分记录幼儿已接种的疫苗及接种时间，以及还未接种的疫苗。
在其他信息的部分记录幼儿的特殊饮食要求和其他需要注意的事项。
这份表格应妥善保存，并及时更新，以确保幼儿的健康档案信息完整准确。
幼儿园教师及工作人员健康档案
康乐宝贝双语幼儿园教师及工作人员健康档案
姓名：
职务：
年 月 日
个人基本信息表
姓名：编号
性 别
1男2女
出生日期
身份证号
家庭住址
本人电话
可联系人姓名
Байду номын сангаас联系人电话
户籍类型
1农业2非农业
民 族
1汉族2少数民族
血 型
1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详
文化程度
1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上
手 术
1无 2有：名称1时间/ 名称2时间
外 伤
1无 2有：名称1时间/ 名称2时间
输 血
1无 2有：原因1时间/ 原因2时间
家 族 史
父 亲
母 亲
兄弟姐妹
子 女
遗传病史
1无 2有：疾病名称□
婚姻状况
1未婚2 已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况
医疗费用
支付方式
1城镇职工基本医疗保险 2城镇教师基本医疗保险 3新型农村合作医疗4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他
药物过敏史
1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他
既 往 史
疾病
确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月
幼儿园幼儿个人健康档案
填表说明：1.体重超过同性别、同身高参照人群均值10-19%为超重体重超过同性别、同身高参照人群均值20%以上可诊断为肥胖20-29%为轻度肥胖（不记个案应管理）30-49%为中度肥胖超过50%重度肥胖（中重度应记个案）2.根据血红蛋白的量贫血分为：Hb109~90g/l 为轻度贫血，89~60g/l 为中度贫血，59~30g/l 为重度贫血，﹤30g/l 为极重度贫血。
缺铁性贫血：血红蛋白<110克/L （<克/L 均登记在册，落实管理措施；≤100克/L 应建立个案）3. 我国儿童不同年龄段正常视力为，2岁：0.4—0.5，3岁：0.5—0.6，4岁：0.7—0.8，5岁：0.8—1.0，6岁：1.0或以上2~3岁儿童的视力达到0.5~0.6;3~4岁儿童视力达0.7~0.8;5~6岁儿童的正常视力接近1.0;而1.0视力是标准正常视力。
体格发育 健康分析：1.正常2.超重 3.肥胖（轻度、中度、重度 ）4.贫血（轻度、中度、重度 ）5.视力（近视、弱视）6.低体重7.生长迟缓8.其他一、0-6岁男童身高0-6岁男童身高标准的增长规律：足月儿身长平均为50厘米，出生后第一年大约增长25厘米，所以一岁时大约是75厘米; 以后每年大约平均增长5厘米，因此2~12岁以后小儿身长(厘米)=年龄×5+75(厘米)。
凡身高超过标准10%或不足10%者就算不正常。
儿童身高体重标准表2016年之0-6岁男童身高如下：二、0-6岁女童身高0-6岁女童身高标准的增长规律：足月儿身长平均为50厘米，出生后第一年大约增长25厘米，所以一岁时大约是75厘米; 以后每年大约平均增长5厘米，因此2~12岁以后小儿身长(厘米)=年龄×5+75(厘米)。
凡身高超过标准10%或不足10%者就算不正常。
儿童身高体重标准表2016年之0-6岁女童身高如下：三、0-6岁男童体重0-6岁男童体重标准测量公式： 1~6个月时体重(公斤)=出生体重(或3公斤)+月龄×0.6(公斤); 7~12月体重(公斤)=出生体重(或3公斤)+月龄×0.5(公斤); 2~10岁体重(公斤)=年龄×2+7(或8)。
幼儿园教师及工作人员健康档案——幼儿园管理资料
幼儿园教师及工作人员健康档案姓名： ____________职务： ____________年月日附表2-1-1个人基本信息表姓名：编号□□口1.此表用于首次建立健康档案时填写。
如果教师的个人信息有所变动，可在原条口处修改，并注明修改时间。
2.性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3.出生日期：根据教师身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2 位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
4.工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。
5.联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6.民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7.血型：在前一个“ □”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”。
8.文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9.药物过敏史：表中药物过敬主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敬，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。
10.既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
（2）手术填写曾经接受过的手术治疗，如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历，包括扭伤、挫伤、撞击伤等。
如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血填写曾经接受过的输血，如有，应填写具体输血原因和发生时间。
11.家族史：指直系亲属（父、母、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
有则选择具体疾病名称，没有列出的请在其他一栏中写明。
并将不同亲属所患疾病填写在相应亲属的后面。
幼儿园幼儿个人健康档案范例
幼儿园幼儿个人健康档案姓名：_______________ 出生日期：______________ 性别：_______________家庭住址：_______________________________________________________ _______父亲姓名：_____________________ 职业：________________ 手机号码：_____________母亲姓名：_____________________ 职业：________________ 手机号码：_____________紧急联系人：_____________________ 关系：________________ 手机号码：_____________一、健康状况是否有特殊疾病：□是□否（如果是，请注明具体疾病）是否有过敏史：□是□否（如果是，请注明过敏原）是否有心理问题：□是□否（如果是，请注明具体问题）是否有口腔问题：□是□否（如果是，请注明具体问题）是否有视力问题：□是□否（如果是，请注明具体问题）是否有听力问题：□是□否（如果是，请注明具体问题）是否有呼吸系统疾病：□是□否（如果是，请注明具体疾病）是否有消化系统疾病：□是□否（如果是，请注明具体疾病）是否有皮肤问题：□是□否（如果是，请注明具体问题）二、免疫接种情况乙肝疫苗接种情况：□已接种□未接种BCG疫苗接种情况：□已接种□未接种卡介苗接种情况：□已接种□未接种麻疹疫苗接种情况：□已接种□未接种脊灰疫苗接种情况：□已接种□未接种百白破疫苗接种情况：□已接种□未接种A群流感疫苗接种情况：□已接种□未接种乙型流感疫苗接种情况：□已接种□未接种三、身体测量身高：_______cm 体重：_______kg 血压：__________mmHg 四、其他注意事项以上是幼儿园幼儿个人健康档案的完整范例，家长和幼儿园工作人员可以根据实际情况进行相应的填写和补充，以便更好地关注和维护幼儿的健康。
(精品!)幼儿园幼儿健康档案资料大全
（精品）幼儿园幼儿健康档案资料大全全套资料目录如下：（欢迎学习、下载）年度儿童健康检查统计分析表托幼机构名称：填报日期______________ 填报人______________备注：1.体检率=（体检人数/在册人数）×100%；身高（身长）体重登记表学校师生定期体检制度为了全体教师学生的身体健康，及时了解和掌握师生的身体健康状况，加强和提高师生体检质量，便于统一管理，保护和增进师生健康，特制定师生健康检查管理制度。
一、学生体检：1、每年进行一次学生健康检查。
2、学生体检由医院负责完成。
3、检查方法：每学年幼儿园、一、二、三、四、五、六年级学生。
4、检查内容：形态：身高、体重、胸围、肺活量、血压。
内科：心、肺、肝、脾。
五官：听力、耳、鼻、扁桃体、沙眼、龋齿、色觉、视力。
外科：头部、颈部、胸廓、四肢、皮肤、淋巴结。
化验：血红蛋白、蛔虫卵。
学生健康检查的重点应是脊柱弯曲、视力低下、沙眼、肠道寄生虫病、贫血及营养不良、龋齿。
检查结果记录在健康卡上，对患有慢性病的学生发“告家长书”，以便家长及时了解孩子健康状况，陪同孩子前往医院复查，及时得到治疗。
卫生室对检查数据进行分析、统计，并做好资料整理、汇总、归档工作。
二、教师体检：1、我校每年都组织45周岁以上教师参加区教体局工会安排的教师体检。
2、体检项目：内科、外科、五官科、妇科等。
3、体检结果由工会整理、归档。
体格锻炼登记表___年___月___日天气：温度：幼儿园体格锻炼观察表体格锻炼观察表体弱儿管理登记表转归：痊愈、好转、转医院、未愈体弱儿专案管理儿童姓名：性别：出生日期：户口：常住（），暂住（）母亲姓名：年龄：职业：联系电话：父亲姓名：年龄：职业：联系电话：母亲怀孕情况：营养状况：患何疾病：服何药物：出生情况：孕周（）；顺产（），吸引产（），剖腹产（）；单胎（），双胎（）；出生体重（）千克，出生身高（）厘米。
喂养方式：母乳（），混合（），人工（）。
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贝贝幼儿园教师及工作人员健康档案
姓名：_______________
职务：_______________
姓名:
性另U性别男女性别口
出生日期
身份证号工作单位
本人电话联系人姓名联系人电话
常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族回族□
血型
1 A型
2 B型
3 O型
4 AB型5不详/ RH阴性：1否2是3不详B型/ 否文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4咼中/技校/中专5大学专科及以上
□
职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人
4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□
婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况
□
医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇教师基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□ / □ /□
药物过敏史1无有: 2青霉素3磺胺4链霉素5其他
□ /□ /□ /□
既往史疾病
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤
7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他
□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月
□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月
手术1无2有:名称1 时间/名称2 时间
□外伤1无2有:名称1 时间/名称2 时间
□附表2- 1—
1
个人基本信息表
填表说明
1．此表用于首次建立健康档案时填写。
如果教师的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。
2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3．出生日期：根据教师身份证的出生日期，按照年（ 4 位）、月（2 位）、日（2 位）顺序填写，如19490101。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。
5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7.血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“ RH阴性”。
8.文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9.药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。
10.既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
（2）手术填写曾经接受过的手术治疗，如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历，包括扭伤、挫伤、撞击伤等。
如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血填写曾经接受过的输血，如有，应填写具体输血原因和发生时间。
11.家族史：指直系亲属（父、母、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
有则选择具体疾病名称，没有列出的请在其他一栏中写明。
并将不同亲属所患疾病填写在相应亲属的后面。
可以多选。
备注:此档案一式二份，一份存学校，一份自存。
附表2- 1 —2
贝贝幼儿园教师及工作人员健康体检表
姓名：编号□□口
填表说明
1.此表用于教师首次建立教师健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿
病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。
2 •一般状况
体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。
老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。
请您立刻重复，过1分钟后再次重复。
如被检查者无法立即重复
或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态量表检查”。
老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你
的情绪怎么样”。
如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行老年人抑郁量表检查。
3 .生活方式
体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。
不包括因工
作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。
锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。
吸烟情况：从不吸烟者不必填写“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄” 、“日吸烟量”
等。
饮酒情况：调查时不饮酒者不必填写其他有关饮酒情况项目。
“日饮酒量” 应折合相当于白酒“XX两”。
白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4 两。
职业暴露情况：指患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。
如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。
4．脏器功能视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。
听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名” ，注意检查者的脸在被检查者视线之外。
判断被检查者听力状况。
运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部” 、“捡起这支笔” 、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。
” 判断被检查者运动功能。
5．查体：如有异常请在横线上具体说明，如其他淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。
足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。
乳腺：主要检查有无包块、是否随月经周期性疼痛或者异常的泌乳情况。
妇科：外阴：记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有异常情况请具体描述。
阴道：记录是否通畅，黏膜情况、分泌物量、色、形状以及有无臭味等宫颈：记录大小、硬度；有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、
举痛等。
宫体：记录位置、大小、硬度、活动度；有无压痛等。
附件：记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块物，记录其位置、大小、硬度；表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。
左右两侧分别记录。
6．辅助检查：该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。
空腹血糖：老年人健康体检、高血压患者、2 型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康检查时应检查的项目。
尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“－” ，阳性根据检查结果填写“＋” 、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋” ，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。
血钾浓度、血钠浓度为高血压患者年度健康检查时应检查的项目，建议有条件的地区为高血压患者提供该项检查。
糖化血红蛋白为糖尿病患者应检查的项目，建议有条件的地区为糖尿病患者提供该项检查。
眼底、心电图、胸部X 线片、B 超结果若有异常，具体描述异常结果。
其中
B 超写明检查的部位。
其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。
7．现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并能够影响目前身体健康状况的问题。
可多选。
8．住院治疗情况：指最近1 年内的住院治疗情况。
应逐项填写。
日期填写年月，年份必须写4 位。
如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
医疗机构名称应写全称。
9．主要用药情况：需长期服药的慢性病患者填写，指最近1 年内的主要用药情况，填写化学名（通用名）而非商品名，用法、用量按医生医嘱填写。
用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。
服药依从性是指对
此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
10．非免疫规划预防：填写最近 1 年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种
机构。
疫苗名称填写应完整准确。