剖宫产相关问题(杨慧霞)

如伴有胎盘植入，结局更差！
关键问题：如何降低剖宫产率
分娩是一个生理过程 剖宫产是处理高危妊娠的一种重要方法 剖宫产可引起多种并发症 剖宫产导致孕产妇的死亡率高于阴道分娩 剖宫产率超过一定水平后并不能降低围产 儿死亡率

我国剖宫产上升原因 孕妇要求剖宫产增加 (maternal request)
美国的剖宫产
伴随剖宫产升高，围产结局未 见进一步改善。
Ethical problem: “Doing the Right Thing”
Avoiding increased morbidity and mortality; while saving millions of dollars in healthcare costs.
英国没有相关的明确的规定。 我国推荐的引产指南，对于剖宫产史者禁止 应用PG类药物改善宫颈条件和引产。
美国的诊治指南中指出CS史可以引产但不 推荐使用前列腺素制剂改善宫颈条件和引 产。 加拿大妇产科学会诊治指南引产可以应用 缩宫素，PGE2只有在特殊情况下才可应用 英国没有相关的明确的规定； 我国推荐的引产指南，对于剖宫产史者禁 止应用PG类药物改善宫颈条件和引产。


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剖宫产只应该用于 需要时。 正确面对升高剖宫 产率。

A healthy baby and a healthy mother
Fig. 1. The overall rate of cesarean delivery and array of indications in southeast China, 1994–2006.*CDMR, cesarean delivery on maternal request; non-CDMR, indication for cesarean delivery was ―woman’s request‖ but did not meet our definition of CDMR; CPD, cephalopelvic Disproportionate. Zhang. Cesarean Delivery on Maternal Request in China. Obstet Gynecol，2008
6980例CS 孕妇再次选择CS ，子宫破裂发 生率为0.16%, 主要是静止破裂。 10789例自然临产，子宫破裂率为0.52%； 单纯用缩宫素引产1960例， 0.77% 应用前裂腺素制剂引产366例，2.45%。

与选择性CS相比，VBAC中自然临产、缩宫 素引产、前列腺素制剂引产导致子宫破裂 的相对风险值分别为： 3.3(1.8~6.0)、4.9(2.4~9.7)、15.6(8.1~30.0) 。
剖宫产史，分娩时发现前置胎盘，危险增加
胎盘植入的问题
产前借助超声诊断胎盘植入
做好切除子宫的准备，时机；
MRI在胎盘植入诊断中的作用？
产后子宫切除问题
告知病人的重要性 Case： C-S和GDM史，再 次GDM，B超提示前置胎 盘……
剖宫产史伴有前置胎盘预示：


胎盘娩出后严重产后出血 产后子宫切除机率增加
关于不同手术方式对粘连影响发 表的中文文献“评价”
很难！ 发表文章设计不太 合理； 多数是重复性研究

复习36篇中文文献 发表结果，存在许 多矛盾之处


在引用文献时注意 文章质量，如评价 子宫缝合对远期影 响，要足够样本量

对1999年1月一2006年7月曾实行过新式剖宫产术 ，缝与不缝合腹膜产妇各124人，实行二次开腹手 术进行回顾性研究;结论：新式剖宫产术应缝合腹 膜。
剖宫产相关问题
北京大学第一医院 杨慧霞
剖宫产开始于1610年，距今 390 余年，1926年 Kerr下段横切口 WHO:全球剖宫产现状调查，10万 亚洲 产妇，总的CS27.3%， 阴道 手术（3.2%）； 中国46.2%（无指征11.7%） 发生率均上升，我国最为显著， 部分地区达80%以上。
美国剖宫产的上升趋势 Rising trends of C-sections in U.S.
50 % ? in 2010 31.8%
U.S.A Radio Times 1999
Brady E. Hamilton, Joyce A. Martin, et al. Births: Preliminary Data for 2007. National Vital Statistics Report. 2009;57:12

结论：新式剖宫产术中不缝合脏、壁层腹膜的改良 手术值得临床推广应用(34 vs 42) 。
剖宫产母儿合并症
Wind – atelectasis (尤其，新生儿RDS等疾患)
Water – urinary tract infection(泌尿系感染) Walking – DVT, pulmonary embolus(肺栓塞)
Wound – wound infection, injury to other organs (伤口感染,损伤) Wonder Drugs – drug reactions (药物反应)
古典 cesarean section史是引产绝对禁忌
ACOG Technical Bulletin. Number 217, December 1995.

美国的诊治指南中指出CS史可以引产但不推 荐使用前列腺素制剂改善宫颈条件和引产。
加拿大妇产科学会诊治指南引产可以应用缩 宫素，PGE2只有在特殊情况下才可应用。

面对不断增高的剖宫产

手术操作方式？
选取最安全可靠的 手术方式

怎样科学客观评价?

长期以来，大家认为该方法增加手术后粘连，将来 并发症增加等
近年证据是什么？


Berghella V, Baxter JK, Chauhan SP. Evidence-based surgery for cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2005;193:1607-17. WHO RHL：evidence based on surgery (Cochrane Database Syst Rev)

对有剖宫产史孕妇再次妊娠时从一开始就 依据其临床资料进行预测，能够使孕妇在 妊娠初期建立阴道分娩的信心。
由于患者的充分知情也能减少医疗纠纷。

ACOG Guidelines: Cesarean Section史 (子宫下段横切口)
VBAC 不是禁忌症
加强母、儿监测 子宫切口裂开率 ( 约12-15 % ) 配血 10分钟内快速剖宫产 新生儿队伍

剖宫产史再分娩
提高剖宫产后阴道分娩 （vaginal birth after C-section, VBAC）
剖宫产史
胎盘前置与植入
疤痕处妊娠 再次剖宫产
前置胎盘（Placenta Previa）





发生率 0.4% 年龄大 (>34 岁 ) 三次及以上妊娠史 两次及以上分娩史 剖宫产（cesarean sections） 史 多次流产史 两次c sections史 (OR, 7.32; 95% CI, 2.1-25) 一次 流产史 (OR, 4.8; 95% CI, 2.7-8.3).
子宫肌层单层连续缝合 不缝合腹膜和旁胱腹膜反折
子宫移出腹腔进行缝合（Level I）

前瞻随机对照研究 Level I 优点：易于操作

增加腰麻CS手术中 恶心、呕吐
(18% vs 38%, P.04)
心动过速发生增加
(3% vs 18%, P.03)
Complications of Exteriorized Compared With In Situ Uterine Repair at Cesarean Delivery Under Spinal Anesthesia Mughina Siddiqui, et al. OB GYN, 2007:110,570
剖宫产史与前置胎盘及胎盘植入密切相关
剖宫产史+前置胎盘
胎盘植入危险性明显增加

At delivery, a previous cesarean was associated with a previa, suggesting a lower likelihood of resoulion.

不同术式剖宫产产术后二次开腹手术时 盆腹腔粘连比较
回顾性研究（5医院） Stark 89例 下腹纵切口212例 Pfannenstiel切口 52例

Stark式腹壁切口愈 合以及减少粘连方 面优于下腹纵切口 （31.4% ）；与 Pfannenstiel切口 式剖宫产无差异
中华妇产科杂志，2005年40卷，729
Ultrasound Evaluation of the Uterine Scar After Cesarean Delivery A RCT of One- and Two-Layer Closure LEVEL: I

Uterine scar thickness diminishes progressively after both one- or two-layer closure but does not vary with mode of hysterotomy closure. The uterine scar thickness remains increased even at 6 weeks post partum. Obstet Gynecol 2007;110:275–80)
Mortality with C-Sections
孕妇死亡率
Cesarean Section Vaginal Delivery 28.6/10万 6.0/10万
剖宫产远期并发症：疤痕部妊娠 前置胎盘与胎盘植入
我国剖宫产上升原因 孕妇要求剖宫产增加 (maternal request)
产时疼痛、胎儿过大 以及担心“阴道分娩 安全”等

产时疼痛、胎儿过大 以及担心“阴道分娩 安全”等（无痛、孕期 营养规划）
提高助产水平 提高剖宫产后阴道分娩
vaginal birth after Csection, VBAC）
难产处理水平下降 剖宫产史再分娩

积极开展分娩疼痛
产程图
对照组
12 10
宫 口 （ c m）
8 6 4 2 0 0 100 200 300 400
一次剖宫产，次次剖宫产？
NEJM, 2007

VBAC的成功率在50%—80%之间，近期发 表的两个大样本的研究成功率在70%以上 VBAC成功因素：有阴道分娩史、非引产， 自然发动临产、年龄<35岁、非巨大胎儿、 非肥胖孕妇、前次剖宫产指征不是由于难 产，如指征为臀位；


如年龄25岁，孕前体重指数25，有过阴道 分娩史也有过成功的VBAC，那么本次妊娠 VBAC成功率高达92.4%；
不同剖宫产产术式盆腹腔及腹壁 粘连情况的对比分析
Stark 75例 Pfannenstiel 51例（改良横切口组） 研究方法不详？ 改良横切口组腹壁粘连（15.7% vs 54.7%）、腹腔重度粘连（7.8% vs 33.4%）明显低于Stark组
中华妇产科杂志，2005年40卷，775
如果年龄35岁，没有过阴道分娩史稍胖等 那么成功率为49%，因此在初次保健时可 以对患者进行预测。


Landon等前瞻研究VBAC子宫破裂率为 0.7%。子宫破裂难以预测，但有如下高危 因素：孕妇年龄>30；胎儿体重>4000 g； 引产增加2~3倍；前次剖宫产指征是难产。
具有阴道分娩史者选择VBAC的子宫破裂的 发生率与再次CS者无差异。
观察组
Fried man产 程图
活 跃 期 时 间 （ min）
产时镇痛以减少因之引起的剖宫产
关注孕期营养减少巨大儿发生 DOHaD理论
Inadequate response to environment Greater risk of disease
Poverty
Too poor
Quality of developmental Too rich environment