医务人员职业暴露的处理

案例提示
当事人在发现暴露情况后应尽快进行局部处理。 对当事人提供咨询与心理支持很重要。 无论是对感染HIV的孕妇，还是对事故涉及的职业暴露 者在整个处理过程中均应注意做好保密工作。 做好医学随访，所有检测标本均需按统一要求采集、留 样备用，并做好记录。 职业暴露的处理涉及今后的法律诉讼，因此处理必须按 评估程度、保密，并有当事人和有关证明人在相关表格上 对记录的认可，殊为重要。
原因不明
暴露源级别 1 2 1 2 1或2
原因不明
推荐方案
PEP不一定用，本人决定 使用基本PEP程序治疗 使用基本PEP程序治疗 使用强化PEP程序治疗 使用强化PEP程序治疗 使用基本PEP程序治疗
一、基本PEP治疗药物： 齐多夫定zidovuding(AZT) + 拉米夫定lamivudine(3TC) 司他夫定stavudine(d4T) + 拉米夫定lamivudine(3TC) 司他夫定stavudine(d4T) + 去羟肌苷didanosine(ddI) 二、强化PEP治疗药物： 茚地那韦，奈非那韦，依非那韦，阿巴卡韦，利托那韦 ，沙奎那韦软胶囊，安普那韦，地拉韦定，利托那韦
处理过程
李某所在单位领导当即向所在地疾控中心作了报告，市、 区疾控中心负责处理HIV职业暴露的同志汇同医院负责人对李某 作了详细了解，发现她情绪低落，当即提供了咨询。对局部创 伤程度作了评估，认定为轻度，又作了彻底洗手，专家认为只 要加强观察，不必预防性用药。但李某坚决要求用药，在向其 说明药物副作用及相关事宜后，采用了基本用药方案：双汰芝 300mg/次，每日2次，连续使用28天。并给李某采了血样，嘱其 在以后的6周、3个月、6个月、12个月到市疾控中心做HIV检测 。有关人员当着李某和医院有关人员的面，将所有信息登记在 “艾滋病职业暴露人员个案登记表”中，并请李某和她的同事 确认记录情况属实，在登记表中签字。
2、职业暴露事件发生后，应一起分析查找原因， 采取适当措施，改进工作流程，以最大限度减少 职业暴露事件再发生。 培训 医院感染管理科该做些什么？
追踪
第二节 职业暴露后的处理
职业暴露后的处理
职业暴露发生 局部紧急处理 报告 危险性评估 血清学检查 药物预防 费用审批
暴露部位的处理
锐器伤的处理
皮肤黏膜暴露的处理

医务人员在接触病原物质时，应当采取防护措
施，也可以使用具有安全性能的工具
标准预防主要内容
认真洗手和防护
对所有器具严格消毒
安全处理废弃物
安全处理锐利器具
处理原则
1、职业暴露事件发生后，相关部门应在各自的职 责范围内，遵循预防为主的原则，认真负责，及 时反映，密切配合。
主管领导人 医院感染管理科 发生职业暴露事件的科室 检验科等
HIV阳性
传染源不明
不需PEP
传染源HIV滴度低 无症状，CD4高
传染源HIV滴度高 有症状，CD4低
HIV暴露级别1 （轻度）
HIV暴露级别2 （重度）
HIV暴露级别3 不明
狂犬病暴露级别评估
3级暴露 2级暴露 1级暴露
符合以下情况 之一 1、接触或喂养 动物 2、完好皮肤被 舔 符合以下情况 之一 1、裸露的皮肤 被轻咬 2、无出血的轻 微抓伤或擦伤
其他污染物 粪,尿,呕吐物等
是
否
不需PEP
血液或含血体液，脑脊液，HIV培养物
只沾污完整的皮肤
刺、割伤皮肤 危险度
粘膜或可能有损伤的皮肤 暴露量
不需PEP 低危
表皮擦伤、针刺等
高危
伤口较深、见血液等
量小
暴露时间短
量大
暴露时间长
2级暴露
3级暴露
1级暴露
2级暴露
HIV暴露源的评估
暴露源的HIV情况
HIV阴性
检测与用药的费用及审批
费用由医疗机构承担
《血源性病原体执业接触防护导则》 按照要求制定符合医院的审批流程
预防用药应尽快就近用药
预防用药的审批要满足相关检测及药物时效性的要求
暴露经过
2002年某市妇产医院医生李某，在一天凌晨1时为一位急 产妇接生时施行人工破水，使孕妇顺利产下一男婴。随后，李 某在术后常规洗手脱下手套时发现自己的右手中指有一刺破的 伤口，无法确认伤口何时产生。该孕妇经检测证明是HIV感染 者。
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第七章 医务人员职业暴露的处理
王 豪
主要内容
1
定义、防护及其处理原则
重点
2
职业暴露后的处理
难点
3
报告与文件管理
第一节 职业暴露的定义、防护及其处理原则
职业暴露的定义 职业暴露是指易感工作人员在未实施相应 有效预防措施的情况下接触暴露源。
①感染性职业暴露 ②放射性职业暴露 ③化学性职业暴露 ④其他职业暴露
单位 医院 公安系统 筛查实验室 确认实验室 不详
报告例数 150 56 6 2 28
% 61.98 23.14 2.48 0.83 11.57
立刻停止这些危险的动作
医务人员职业暴露
医务人员职业暴露，是指医务人员在从事诊疗、护 理活动过程中接触有毒、有害物质，或传染病病原 体，从而损害健康或危及生命的一类职业暴露。
第三节 职业暴露后的报告与文件管理
职业暴露后的报告
发生职业暴露者的报告
填报职业暴露个案登记表 《医务人员艾滋病病毒职业防护工作指导原则（试行）》
第三军医大学大坪医院
职业暴露后的相关文件管理
职业暴露相关报告或登记表格的备案
各科室、部门专门的职业暴露文件档案 医院感染部门的相关文件备案
职业暴露的追踪记录
注意事项
1、注射部位为上臂三角肌肌注，禁止臀部注射 2、对3类暴露及免疫功能低下的2类以上暴露，接种疫苗 的同时要在切口周围浸润注射动物源性抗血清或人免疫球 蛋白（被动免疫制剂）。
梅毒的药物预防
暴露源为梅毒检测阳性时，可暂时不予预防用药
苄星青霉素 240万U，肌内注射， 每周一次，连续三周 红霉素片 0.5g，口服 每日3次，连续服用15日 暴露药 物预防
咬、抓伤的处理
暴露后的评估
1、经血液传播病原体暴露级别评估 2、HIV暴露源评估 3、狂犬病暴露级别评估
评估分级原则
评估分级
危险度
低危险 Ⅰ级 Ⅱ级 高危险 Ⅱ级 Ⅲ级
暴 露 源
量小 时间短 量大 时间长
经血液传播病原体暴露级别评估
暴露物是否是体液、含血体液、其他污染物或其沾染器械
不需 PEP
暴露源类型
根据暴露源的病毒载量水平分为
1、轻度类型：经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度低、艾 滋病病毒感染者无临床症状、CD4计数正常者。
2、重度类型：经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度高、艾 滋病病毒感染者有临床症状、CD4计数低者。
3、暴露源不明型：不能确定暴露源是否为艾滋病病毒阳性者。
一旦决定用药，越快越好 CDC推出的时间：
1小时以内效果好 >4小时，效果降低 最迟不得超过24小时，即使超过24小时，也 应当实施预防性用药。
狂犬病暴露预防用药
原则上越早越好
一旦不能排除伤人动物为可疑狂犬病，包括孕妇均需注射 疫苗
接种程序
暴露当时、3、7、14、28日各注射1个计量疫苗
经血液传播病原体暴露的推荐检测时间
阳性项目 抗HIV HBsAg 抗HCV 梅毒抗体
当日 当日
暴露后检测时间
4周 8周 12周 Fra Baidu bibliotek个月 3个月 10周 6个月 6个月 6个月
当日 当日 + HCV RNA + HCV RNA 当日 6周
暴露后的药物预防
1、皮肤、黏膜损伤者肌注破伤风抗毒素 1500U 2、暴露源HBsAg阳性或未明时 3、暴露源HIV阳性或未明时 4、狂犬病暴露 5、梅毒暴露 6、其他病原体暴露时，具体方案由感控 部门与传染病管理部门共同拟定
1、防护预处理的原则是什么？ 2、职业暴露后的处理流程是什么？ 3、如何行进暴露后的评估？ 4、感染管理部门的报告工作有哪些？
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皮肤破损的酒精 测试法
符合以下情况 之一 1、单处或多出 贯穿性皮肤咬 伤或抓伤 2、破损皮肤被 舔 3、黏膜被动物 体液污染
暴露后的血清学检测
血清学 检测
暴露源的监测： 1、查看既有报告 2、不确定是否具有 传染性时，行快速检 测 3、完善血液传播病 原体感染等相关检测
被暴露者的检测： 1、按照规定时间、 项目采样标本进行检 测 2、医院感染管理部 门采取多种方式对被 暴露者进行追踪检测
追踪被暴露者，按不同暴露源复查时间进行 其检验单原件送制定部门或科室保存
职业暴露后的报告 医院感染部门的报告
1、追踪被暴露者，一旦检测结果阳性，到感染 性疾病科就诊接受进一步诊治 2、根据暴露事件的严重程度和影响范围决定是 否报告主管领导、当地CDC以及通报相关部门等
职业暴露后的相关文件分析
血液传播疾病引 起的职业暴露 如：HIV、 HBV、HCV、 梅毒等 非血液传播疾 病引起的职业 暴露 如：狂犬病等
锐器暴露
感 染 性 职 业 暴 露
抓咬伤
黏膜暴露
黏膜暴露
防护原则 在医疗机构范围内工作、活动的所有工作 人员应遵循标准预防原则。

要求所有的人体体液和分泌物均被视为有血源
性病原体(如HIV， HBV, HCV) 感染的
暴露源HBsAg阳性或未明时
1
对象： 未接种疫苗者 近1年HBs-Ab小于 10mlU/mL 立即乙肝免疫球蛋白 200U-400U 不同部位接种疫苗 20ug、20ug、20ug
2
对象： 近1年HBs-Ab大于等 于10mlU/mL
可一次性注射乙肝疫 苗20ug
暴露源HIV阳性或未明时
暴露级别 1 1 2 2 3
2011年重庆市职业暴露 目标监测参与获奖单位 （34家）
名次 1 2 3 4 5 6 医院名称 荣昌县人民医院 涪陵中心医院 三峡中心医院 中山医院 黔江中心医院 市妇幼保健院
小结
1、牢记防护与处理原则 2、应急处理得当、及时预防用药、持续随访 咨询 3、重视上报工作，加强文件管理与分析能力
思考题