华安建筑工人团体意外伤害保险投保单

建筑工程团体人身意外伤害保险投保单

重要提示：

1、为了更好的保障您的权益，请您在投保前仔细阅读保险条款，尤其是黑体字标注的免除保险人责任的条款内容，并听取保险公司业务人员的说明。如对保险公司业务人员的说明不明白或有异议的，请您在填写本投保单之前向保险公司业务人员进行询问。如未询问而又签署投保单的，视同您已经对条款内容完全理解并无异议。

2、请您在仔细阅读保险条款后用黑或兰黑墨水笔填写投保单及被保险人清单，填写内容必须真实、全面、准确、字迹清楚、不得涂改。订立保险合同时，保险公司业务人员就投保人、被保险人的有关情况提出询问的，您应当如实告知。如您所告知资料有不实之处，可能将导致您的权益不能得到充分的保障。

3、除另有约定外，本公司将以您本次填写的地址、电话为最后住所及通讯地址。如有地址、电话变更，请你及时书面通知本公司，以便为您提供服务。

一、投保人资料

投保人组织机构代码

联系地址邮编□□□□□□营业执照注册号营业期限

联系人联系电话传真

交费形式：□银行转帐□银行代收□支票□POS刷卡□其他交费日期：年月日开户行开户帐号

发票类型□增值税普通发票□增值税电子发票□增值税专用发票（如选择“增值税专用票”，请填写下列信息）增值税专用发票开票信息（必填）：

社会信用代码税务登记联系电话（须为固定号码）

税务登记号税务登记地址

税务开户银行账号税务开户银行名称

专票寄送信息（选填）：

专票联系人联系人手机号

联系人固定电话电子账单接收邮箱

发票寄送地址

二、被保险人资料

被保险人人数人按被保险人人数投保时，每一被保险人基本信息详见《团体被保险人清单》

其他说明事项

三、受益人资料

本保险的身故保险金受益人由被保险人或投保人指定。（团体投保受益人详见《团体被保险人清单》）。

四、投保内容

施工项目名称

施工项目地址

施工项目预计期限年个月天

主险

□按人数投保保险金额（元）费率保费（元）

□按工程造价投保工程造价（万元）保险金额/人

费率保费（元）

□按建筑面积投保建筑面积（平方米）保险金额/人

五、特别约定

免赔额特别约定（如附加建筑工程团体人身意外伤害医疗保险，此栏必须填写）

住院津贴特别约定（如附加建筑工程团体人身意外伤害住院津贴保险，此栏必须填写）

六、涉农情况

七、备注

八、投保人及被保险人声明：