临床输血、交叉配血申请单(2合1)

xx医院

临床输血、交叉配血申请单

受血者姓名: 性别：□男□女年龄: 族别:

受血者住院/门诊号: 科别: 床号:

受血者血型：□A型□B型□O型□AB型□待检 Rh血型：□阳性□阴性□待检

临床诊断:

输血目的:

既往输血史：□无□有妊娠史：□无□有（孕产）

预计用血时间: 年月日时分□上午□下午□夜间

输血性质：□常规□紧急□大量□备血□特殊供血者□

用血成分与数量：□红细胞悬液单位□血浆毫升□全血毫升

□血小板治疗量□冷沉淀单位□其它

申请血型 ABO血型：□A型□B型□O型□AB型 Rh血型：□阳性□阴性受血者实验室检查：HGB: g/L Hct: PLT：×109/L ALT： U/L 不规则抗体筛查：□阴性□阳性HBsAg：□阴性□阳性Anti-HCV：□阴性□阳性Anti-HIV1/2：□阴性□阳性梅毒抗体：□阴性□阳性

申请时间: 年月日时分申请医师签字: 上级医师审核签字: 标本采集者: 审核者: 送检者: 接收者: 送检时间: 年月日时分; 接收时间: 年月日时分检测结果：供血者血袋号交叉配合结果

ABO血型：

Rh(D):

抗体筛查：

检测者: 复核者: 时间：年月日时分

说明：此为输血相关重要文书，请医师逐项认真准确填写，于输血日前连同标本送达输血科。联系电话xxxxxxxxx