护理不良事件案例成因分析报告

2014年护理不良事件案例成因分析年度报告2013年不良事件汇总表

2014年不良事件汇总表

一、2014年与2013年比较：1、上升事件：打包不认真导致东西缺少/贴错标识；便盆划伤患者皮肤；血标本采集错误、难免压疮发生率；2、下降事件：给药错误、漏执行医嘱；3、未发生时间：烫伤、坠床、病人跳楼自杀；3、2013年一般差错2起，严重差错19起。不构成差错的6例；2014年一般差错6起，严重差错16起。不构成差错的2例

二、主要不良事件分析（见图1）

四、2014年发生护理不良事件主要原因

1、未严格执行查对制度：因未严格执行各种查对制度在护理工作中发生的不良事件占较高比例。具体表现在：①打包、术前未认真清点用物，②采集血标本时未认真核对医嘱、患者身份信息，做到“三查十对”；③打包时未认真检查包内用物和包外标识是否相符；④输液时或给病人更换液体时未认真核对床号、患者姓名、药名。

2、护士责任心差：①未按手术清点制度，在术前清点好器械和用物，在术后才发现用物与常规准备用物数量不相符；②采集血标本前未严格执行护理核心制度；③治疗时核对存在敷衍了事；④在书写输液贴时，字迹不清，难以辨认；

⑤带教老师未履行带教职责，未做到放手不放眼；⑥护士安全意识差，发生不良事件科室隐瞒不报或未及时上报，不针对发生事件进行讨论、分析、整改，甚至听之任之，导致同类型事件反复发生；⑦通过评估可以申报难免压疮，上报护理部后可以不管他是否发生压疮，发生了我们也没有什么责任，反正是难免压疮；⑧对护士的安全意识培训不够。

3、未及时准确执行医嘱：①在换药液时，同时拿2个人的药液，换了第一个后，

把第二个人的药液放在第一个人的床头柜上，第二个人叫护士说没药了，护士一看治疗台上没有了就把患者的输液拔掉，以致患者少输一瓶药。

4、全员护理人员安全意识差：①对存在安全隐患置之不理，未采取任何防范措施（地面潮湿、未上床栏等）；②对有跌倒/坠床的患者宣教不够或未向病人及家属讲解防跌倒/坠床相关知识及注意事项；③无提醒患者安全标识；④对环境安全隐患未及时与相关部门联系；⑤未开展风险评估，对存在安全隐患的患者未能做到“防范于未然”；

5、对护士职业防护培训不够，护士自我保护意识不强，甚至部分护士违反操作要求及规定。

6、不严格执行分级护理及交接班制度：没有严格按照分级护理制度观察病人病情和巡视，没有认真落实病人交接班制度，对有可能发生的不良后果无预见性。

7、由于护理队伍不稳定，每年进出护士频率较高，新进的均为低年资护士，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查对制度落实不认真，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。

8、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：由于我院护理人员严重不足，病人较多，治疗工作繁琐，导致护士精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

9、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，如：在执行治疗时护士未认真核对患者身份信息、输液卡填写不规范、输液卡字迹潦草不清无法辨认、床头交接班未落实、危重病人护理措施落实督查不力。

10、护理部督导力度不够，对重点环节、重点人群疏于管理。

五、预防护理不良事件发生措施

1、认真学习核心制度，严格执行医嘱查对制度：①医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱,查明问清后方可处理；②执行医嘱时必须严格遵守“三查十对”制度，确保医嘱执行准确无误。③加大对科室常用药物或用量较少的特殊药物学习培训，使护士掌握其作用与用途；④在给患者治疗时，有患者或家属说出患者姓名，确认无误后方可执行；⑤在打包时认真清点用物，检查包内物品是否完整，与保外标识是否一致；⑥在开腹前、关腹前、关腹后认真清点器械和手术用物，在术中添加的用物做好登记。

2、对责任心较差的护士：①护士长与小组长随时监督检查其工作完成情况，科室制定奖惩制度，对屡教不改者进行处罚甚至重罚；②强化安全意识的培训，督促其加强自身学习及相关法律知识的学习，并不定期抽查其掌握情况；③科室发生不良事件，除了及时上报护理部外，还应及时召开护士会议，讨论分析发生的原因，提出整改措施，防止类是事件再次发生；④对于危重病人，加大监管力度，每日检查各班护理措施落实情况，对存在的安全隐患及时采取防护措施。

3、认真执行交接班制度：对特殊治疗、特殊病人、危重病人进行床头交接班。

4、严格执行分级护理制度：密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。

5、加大对患者安全管理：①对存在安全隐患置及时采取任何防范措施（保持地面干燥、上床栏等）；②对有跌倒/坠床的患者向病人及家属讲解防跌倒/坠床相

关知识及注意事项；③悬挂警示标识；④对环境安全隐患及时与相关部门联系；

⑤开展风险评估，对存在安全隐患的患者及时采取防护措施。

6、护士长加强管理，提高护理人员对急救药品、器械、设备管理重要性的认识，急救物品要专人管理，定期检查维修、保养，保证功能良好，使抢救物品保持最佳备用状态。

7、多与患者沟通交流，随时了解患者心理状态：①巡视病房注意观察病人异常行为，发现异常及时解决或与医生沟通；②护士加强自身学习，努力提高理论、业务能力，常与病人进行有效沟通和满足病人需求；④对重危患者，严密观察和做到重点管理；⑤科室加强对环境安全隐患的排查。

8、提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安全警示，可用红笔做标示加以提醒，认真落实操作前、中、后的查对。

9、护理部及科室加强对新上岗人员的培训，科室重点加强对本科疾病的常规培训及仪器使用操作培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习，不定时抽查护士对相关知识的掌握。

10、护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，以积极乐观的心态做好护理工作；多开展娱乐活动，以减轻护士心里压力。

11、护士长加大现场督导力度，对一些经常犯的错误分析原因，找出解决问题的方法，杜绝医疗事故的发生，如：在执行治疗时检查护士是否核对患者身份信息、输液卡填写是否规范和可核对、床头交接班是否认真落实、危重病人护理措施落实是否到位等。

12、科室护士长加强对重点环节、重点人群、重点时间的管理，对新上岗专科疾病知识、专科仪器的使用加强培训，在不熟悉的情况下不急于安排单独值班。