临床护理工作日志模板2012[1].2

临床工作日志表（请按以下模式思考填写，请手写来完成你这一作业）

学生姓名所在学校完成日期 :

一、接诊该患者第一天

书写目的：①熟悉责任护士对患者一整天的整体护理的具体内容，学会病史采集、系统体格检查、针对病

人情况提出护理问题/关键点及措施、交班（书面、口头、床头交班）；

②熟悉该患者使用药物的作用及相关的药物护理

③熟悉该患者需要关注的病情观察要点（症状体征、实验室检查等辅助检查、心理等）

一）、病人的一般情况

病人: 床号: 年龄: 住院号:

入院日期: 手术日期: / 过敏史: 手术史：

文化水平: 宗教信仰: 职业经济状况: 家庭支持系统: 二）、诊断

三）、病史:（包括病人的主诉、简要现病史、实验室检查和特殊诊断性检查、治疗情况）

主诉

四）、今日治疗

医嘱: 静脉用药: eg 护肝：口服用药：

退黄：

营养支持：

治疗/护嘱: 内护级饮食：

监测生命体征频率:

活动:

特殊:

药物一栏表

五）、今日辅助检查

七）、一天的护理总结报告（写主要病情变化、治疗的三天）

第一天班内病人一般病情，存在的任何问题和异常发现（发生的病情变化包括异常的检查等)：本班内你为病人做了什么（采取的治疗和护理）？

病人当前的状态如何？下一班人员要关注的治疗及/或护理：

当前状态：

下一班人员要关注的治疗及/或护理：

二、患者动态病情变化及护理

书写目的：①为更好地掌握病人住院期间的病情演变及及时地给予护理。

②熟悉患者所用所有药物的药物作用、用法及护理

③熟悉患者实验室检查指标的变化及意义

④明确该患者住院期间给予的健康宣教内容

一）、病史演变:（包括病人的主诉、简要现病史和入院后的疾病发展、实验室检查和特殊诊断性检查、治疗情况）

二）、治疗变化：

医嘱: 静脉用药: 口服用药：

治疗/护嘱:

药物一栏表

□肝功能

□出凝血

□血常规

□ C-反应蛋白

□血培养

□血沉

□ AFP

□胸片

□心电图

□其他：

四）、住院期间存在的护理问题/关键点，给予针对性护理措施

五）、住院期间，你为患者进行了哪些健康宣教?

六）、通过对患者的住院期间的整体护理，你的收获及心得

三、生理病理分析（生理病理概念图）包括二部分

该疾病病因病理变化以及临床表现治疗（包括药物）或护理计划分析（要知其所以然）四、护理工作日志书写的心得与建议：