腰神经后支疼痛治疗方法

腰神经后支疼痛的治疗

引起腰腿痛的椎管外伤害性刺激，脊神经后支是其主要的传入中枢通路。近年来，随着对急、慢性非特异性腰腿痛的研究不断深入，源于脊神经后支的疼痛问题，越来越受到重视。此类疼痛发病率高，约占非特异性腰腿痛的80%，并且疼痛性质、分布区域通常不象脊神经前支那样明显，常常造成诊断上的困难。常规疗法效果较差，且病情容易反复发作。如何正确认识此类疾病，对临床疼痛治疗具有极其重要的意义。

一、应用解剖

脊神经共有31对，出椎间孔后，迅速分为前支、后支、脊膜返支及交通支。脊膜返支经椎间孔返入椎管分布于脊膜，交通支连接脊神经与交感干。一般来讲脊神经前支较粗而后支较细，后支穿过横突间隙向后行，分布于项部、背部、腰部及骶尾部的肌肉和皮肤，很多邻近脊神经的前后支相互交通成网，有利于脊柱活动的协调及保持脊柱的稳定性。但同时也因其较为复杂的神经网络分布，造成了脊神经后支性疼痛主诉定位的不精确，给诊断及治疗带来一定的困难。临床上可根据解剖结合疼痛区域，大体确定脊神经后支受损范围。

腰部脊神经后支近年来研究比较多，该后支较细，上腰段约在椎间孔外侧1.5cm、下腰段约在椎间孔外侧2cm处从脊神经分出，其主干长约0.5～1cm。后支主干从下位椎体横突的上缘、上关节突的外侧向后下走行，以60°角分为内侧支和外侧支。

内侧支较细，紧贴横突根部骨纤维孔下行，并沿下位椎体上关节突外缘向下进入乳突与附突之间长约3mm的骨纤维管。出管后即发出细小分枝支配同位及

下位下关节、棘肌、迴旋肌、棘间韧带及棘突。内侧支主干则继续向下、内、背侧行走，下行3个椎体平面后在后正中线附近穿深筋膜至皮下。由于后内侧支前段恒定行于下位椎骨上关节突外侧，使该处成为阻滞及术中探查后内侧支的理想部位。临床上多选择L2～4棘突向外侧2～3cm处进行穿刺，阻滞L1～3后支内侧支。在L5棘突与髂后上棘连线中点附近穿刺，阻滞L4～5后支内侧支。由于后内侧支在走行过程中紧邻椎间关节及横突间韧带，又要通过骨纤维管，故腰椎椎间的关节病变、韧带损伤或骨纤维孔内径的改变，均可能刺激、压迫该神经而引起后正中旁一侧疼痛和压痛，疼痛还可放射至椎间关节、多裂肌、黄韧带、棘间韧带和棘上韧带等部位。

外侧支较粗，沿横突背面下行，也向同位及下位小关节发出分支，并于骶棘肌深面向下、外、背侧穿行。外侧支主干于骶棘肌中间束和外侧束之间出筋膜，并在骶棘肌外侧束表面继续下降两个锥体平面至皮下。外侧支皮下行程较内侧支长，供应广泛。L1～3、4后外侧支与T12后外侧支组成臀上皮神经，越过髂嵴抵过臀部皮肤，有时可达股骨大转子平面。临床上出现的臀上皮神经痛与如下因素有关：

①臀上皮神经行程较长、曲折较多，行程过程中相对固定于筋膜鞘及骨纤维管和臀部浅筋膜的神经鞘及骨纤维管和臀部浅筋膜的神经鞘中。当沿途肌肉受损伤和痉挛时，该神经很容易受牵连，特别是在髂嵴处，由于躯干的屈伸、转动幅度及受力较大，极易损伤。故此处是临床上多数臀上皮神经损伤的发生地。

②臀上皮神经的骨纤维管部，在慢性损伤发生过程中，可出现一系列病理变化如无菌性炎症、管内光滑程度降低(或变形、缩窄)等，导致神经纤维在管内运动时，受到刺激而产生顽固性疼痛或异感。

③腰后三角大部被脂肪组织所填充，臀部的脂肪被较大的纤维隔所固定，臀上皮神经出骨纤维管后，在浅筋膜层行走于神经纤维鞘内。当和神经相邻的脂肪因外力作用被挤出脂肪纤维格，或由于老年性退行性皮下脂肪萎缩发生结构改变时，容易造成脂肪球嵌顿、压迫神经而产生疼痛。

④腰背筋膜后层大多数由横行纤维组成，少量纵行纤维止于髂嵴后缘和竖脊肌腱膜。因此能承受横行的力较大，承受纵行的力小。当暴力作用时，筋膜在髂嵴的止点处易撕裂。而臀上皮神经恰在此筋膜和髂嵴缘之间穿过。神经可在这些撕裂处移位而受到卡压。

⑤当出现顽固性臀上皮神经痛，经腰椎及局部治疗效果不佳时，不应忽视下位胸椎病变的可能，特别要注意检查T1～2。臀上皮神经痛是临床上常见的脊神经后支痛，了解上述解剖关系，对其诊断治疗具有重要意义。在L2～5棘突外侧3.5～4cm处可阻滞L1～4后支外侧支。进针深度约为4～5cm。紧贴髂后上棘内侧面扇形刺入3～4cm，可阻滞L3后支的外侧支。

腰神经后支及其分支在行走过程中，均分别通过各自的骨纤维孔、骨纤维管或穿约胸腰筋膜间隙。在生理状况下，这些通道结构具有保护其内神经、血管的作用机制。但由于这些通道结构本身比较窄小，而相邻组织坚韧缺乏弹性，再加上腰部负重程度及活动度较大，很容易因腰椎退行性变使得上述通道结构发生变形、变窄、粘连等改变，影响其中的神经血管而导致腰腿痛。脊神经后支不仅支配脊柱后侧的韧带、肌肉和椎间关节，维持脊柱正常活动，还可将韧带的神经传导、韧带的本体感觉传入中枢，反射性地引起肌肉收缩，以保持脊柱稳定及防止损伤。另外腰神经后支尚能通过神经反射调节腰骶部肌肉的紧张度，与腹直肌保持平衡。由于腰神经后支及其分支之间形成极为复杂的神经网络，互相吻合，

故可将其视为腰后丛，所以单个后支的分支的神经纤维，常含有附近2～3个脊髓节的成分，使疼痛的定位诊断更为困难。

大体上讲，可沿上下腰椎小关节左右各做一条连线，发生于两线中间区域的疼痛，多考虑为来源于后支内侧支，而连线外侧区域的疼痛则多为后支外侧支痛。内侧支在上关节突的外侧面或其内下方，外侧支在横突背面，后支总干则位于椎间孔处。最近几年来有关腰神经后支性疼痛的研究很多，如采用外科切断、神经阻滞、化学毁损、激光、高频电凝及冷冻术方法进行治疗，均取得了较好的效果。

二、诊断

急、慢性发作的腰骶部疼痛，可伴有臀部及下肢痛，但下肢痛局限于大腿，向下不超过膝关节。无下肢感觉、反射及肌力异常。腰椎影像学检查无明显异常，有时可见生理弯曲改变及椎体旋转现象。可有或无腰部受伤史。有时继发于腰椎间盘术后、椎体压缩性骨折。排外内脏性疾病导致腰痛的因素。在主诉痛区上方2～3脊椎处存在棘突及椎旁压痛。其特征为该椎体棘突、痛侧小关节、痛侧横突部位压痛，疼痛向主诉区放散。横突根压痛点(邵氏点)有特殊诊断意义，该点为脊神经后支主干跨过下位椎体横突的体表投影点。临床上主要应与腰椎间盘突出、椎管狭窄、椎弓峡部裂、椎体滑脱、关节炎、骨质疏松、内脏源性腰痛、肿瘤等疾病相鉴别。

三、治疗

1. 腰部脊神经后支阻滞术

完善的脊神经后支阻滞既可直接缓解疼痛，又能松弛腰部过于紧张的肌肉，