中医诊断学35讲 望舌苔：苔质

第二个，望舌苔的质，除了望厚、薄以外，要看它润滑还是干燥。润滑和干燥实际上不仅仅是讲舌苔，舌质也要看润滑和干燥。舌质和舌苔都有润滑和干燥的问题，我们在讲舌质的时候，没有讲舌苔，舌质燥，舌体干燥，舌体润滑，实际上也有舌体、舌质的润滑和干燥问题，那和舌苔一路讲。舌苔润泽有津。润泽，干湿适中，不滑不燥，正常的，我们讲舌苔薄白均匀，干湿润燥适中，应该是还有一个润燥的问题。舌质淡红，舌体运动灵活，大小适中，舌苔薄白均匀，舌干湿润燥适中，润泽，这就是润苔。适中，没有很多的津液，也更见不到干燥，适中。什么样适中？你自己去理解，显得既不干燥也不是有很多的水分在那表现。如果水分多了、水分比较多，一看上去，如果说你不知道这个舌润是什么样子，你喝一口水吧，再来看舌质，舌质上面肯定要润一些。扪之湿润，这扪上去好象显得水分多一些，那就是润滑苔，正常的是润苔，水分太多了，又变成滑苔了，但我们有时候也合起来讲，舌苔润滑、舌体润滑。润滑说明起码津液没有受到损伤。如果滑得很明显，那可能还有水湿内停。舌体如果干燥，舌苔干燥，扪之无津，甚至有裂纹，那个叫做燥苔。干燥，有裂纹，看上去就没有津液，舌质又是暗红色，舌质又红、色暗，肯定这是一个什么证？肯定是一个热证。甚至比这个燥苔还厉害，比这个干燥的燥还厉害，变成糙粗，就是很糙粗，象沙子一样的堆积在上面，那就是这一个糙，这一个糙，粗糙的糙，比那个干燥还要厉害，干燥只是看它没有津液，粗糙是这个舌体甚至有一些象高低不平，舌苔这种情况象沙子堆在上面的，摸上去碍手的。这一个就更厉害了，裂纹，舌体、舌质紫黑色，舌质的颜色紫黑，舌苔很干燥，象那个公路上面堆了一些沙石一样，虽然是平坦的，但是象有些细小的高低不平，这是糙苔，糙苔比那个干燥的燥更厉害。那么这个润滑和燥、糙，很明显这个润燥是干什么的？是看津液的盈亏和输布情况，和水分有关系。水分多，津液没有受到损伤，就是象滑苔或者接近正常的是润苔；水分少了，津液干燥，没有水了，就显燥苔，甚至是糙苔。主要是辨别津液的盈亏和输布情况，这个机制很容易理解，就不讲了，它无非是津液、水湿，判断这个问题。如果由燥苔变成这个糙苔，病情发展，这都比较容易掌握，我不一个个讲了；由舌润而变成舌燥，那是津液在受到损伤；如果由舌质燥慢慢变得润泽，那说明津液已经气化正常了，水分的气化正常，出现正常，津液已经能够恢复了。
望舌质的内容我们就讲完了，讲了四个：舌形、舌色、舌态和舌下络脉。。
苔质。舌苔的质，什么质呢？有厚薄、润燥等等这些方面。一个是看舌苔很厚还是很薄，苔，上面长的这些苔厚还是薄，看这个问题。厚和薄怎么样区别？什么样的舌苔厚，用个尺子去量一下，多少个毫米就是厚苔，多少个毫米就是薄苔，过去没有这种方法，现在实际上有了，有一种光学断层扫描。象湖北，湖北他们现在就正在做这个研究，就象CT一样的，根据光给它分成很多层，看看舌苔有多少厚，多少个毫米来看。我们平常看这个舌苔厚、舌苔薄，用那个光学断层扫描，恐怕每个病人都来做一次扫描可能也做不起，也没有必要，而往往就是用肉眼去看。看的时候凭什么呢？凭它见底还是不见底。什么叫见底呢？透过舌苔能够隐隐地见到舌质，就是舌质上面铺了一层苔，还能不能够看到下面的舌质。这个上面有舌苔，有一个白色的苔，但是下面还是可以看到里面的红色的舌质，可以看得到，这就比如什么东西？这个地上面结霜，北方也有吧，地上面打霜，地上面散在、有了一层白白的这种结晶，但是一看里面地还是可以看得到，或者下雪，很薄的一层雪，并没有完全把这个地面盖掉，因此这样就可以见底。这个底就是讲的可以见到舌质的这种情况，那我们把这种舌苔就称为薄苔，也叫做见底苔。见底苔这是一种医学上叫它见底苔，我们叫，实际上我们写病历的时候就是薄苔，不写见底苔，不这样写。厚苔和它不同的地方就是看不到舌体了，很厚的一层雪了、结冰了，下面就看不到。你看，这个，当然这些地方还是可以看得到，是不是？这些地方，中间象这些地方，这一大片的地方就看不到，这个地方还可以看到，象这个地方还是薄，那么中间象这一片那是非常厚了，这些地方就是很厚的苔了，这就是厚苔，看不到舌体了，就象下雪了以后，地面已经看不到了，看不见地面了、路面了，这叫做厚苔，也就是不见底苔。厚苔和薄苔的表现是这样的。厚苔和薄苔主要反映什么问题呢？邪正盛衰和邪气的浅深。邪正盛衰就是说反映正气怎么样，邪气怎么样，正气亏虚其舌苔是由什么生成的？舌苔为什么会生出舌苔来？是由胃气蒸发着胃浊上潮所形成的，如果是胃气虚了，它也可以舌苔生得少、也可以薄。所以舌苔可以是正常的，淡红色，薄白苔，见于正常人。也可以见于表证，病邪不重，刚开始病情比较轻，病邪不重，病位不深，病比较轻，卫气没有明显的受到损伤，所以是薄白苔。厚苔，舌苔很厚很厚，厚是什么问题呢？可能是由于里热，热它能够加速循环、加速物质的代谢。我们讲舌苔是由什么乳头构成的？主要是什么乳头？丝状乳头。这个丝状乳头老化，老化得很快，按照现在说就是凋亡加速，细胞凋亡、坏死。这个丝状乳头它也是一种细胞，它就加速了这种情况。所以里热证，或者是有宿食、痰湿，胃里面有很多的食物停在那里面，所以这个胃气蒸发着这些食物的浊气往上熏，熏得那个舌质上面就很厚很厚，有痰湿等等，这都可以是出现于厚苔。这是一个厚苔吧，这些地方，并且还有一块块的脱落。这一个舌苔，舌象既有舌苔厚，又有舌苔的脱落，舌质这个地方，这片显青紫，病情复杂了，既有气滞血瘀，可能又有气阴亏虚，又有邪气内伏，病情可能复杂。如果舌苔由薄而变厚，说明邪气渐深了，表证入里了，病情发展了。如果由厚苔慢慢变薄了，正常人应该是薄白苔，它由厚苔慢慢变成象正常的舌苔差不多了，并且薄苔并不是厚苔一下子就整过脱掉了，它下面长了新苔，一种新的薄薄的苔，这说明邪去正复，正气慢慢恢复，邪气已经去掉了。这个厚的舌苔说明是一种邪气，厚的舌苔脱落了，慢慢长了新苔，当然是邪去正复的一种表现。如果突然脱落，舌苔很厚，一下脱掉了，下面一点新生的苔都没有了，那是正不胜邪。虽然舌苔脱落了，下面没有新苔生长出来，是胃气将绝。由薄苔突然变厚苔，那当然是邪气很快就发展入里了，和上面这个是一样，突然变厚，只是进展很快。
第三个，腐、腻（苔）。这两个舌苔是我们舌苔里面的重点。薄、厚，应该说，我们看得几次舌象，应该就可以分得出来了。润和燥，看几次也可以分得出来了。但是腐苔和腻苔，即常见，也要把它分清楚，讲清楚，比较难一点。实际上也不难，我们看看腐苔，腻苔。腻苔是什么样子呢？腻苔的表现，我们看这张舌象图，腻苔它的特点是什么呢？苔质、颗粒细腻致密。腻，这个腻，有些什么东西是腻？肥肉是腻的吧？肥肉是腻的，吃肥肉有一种腻。再看我们现在不知道用洗涤剂以后可能也没什么抹布，擦碗、灶上面的抹布，如果没用洗涤剂，没用那个去，用起那个抹布是什么感觉？一种腻，为什么？里面有很多的油在里面，肥肉也是里面有很多的油。它的特点表现为什么东西？它颗粒很细，并不象那个一颗颗，你看，一片片的，很密，融合成片了，中厚边薄，中间厚一些，边上薄一些，紧紧贴在舌面上，如涂有油腻，好象上面涂了油，涂了一种膏，涂了膏一样的，涂在上面，揩之不去，你揩一下，用个棉签揩一下，不但是揩不掉，那个棉签的棉花可能都粘在上面了，那个棉花丝都粘在这个舌苔上面了，它里面的油把它粘住了。不但是舌苔没有擦掉，舌上面可能还粘上棉花，棉花都粘上去了，所以它是揩之不去、刮之不容易脱落。这说明什么问题呢？湿浊痰饮内聚。反正有水分、有油腻，这种油腻在我们中医看来，就是痰湿，是痰和湿，而不是一般的水，相当于有痰湿内蕴。这种痰湿内蕴，它密密麻麻的盖着一层，说明阳气是被包围了，气化不通畅，它不能够把它蒸发出来、蒸散掉，阳气被遏，湿浊痰饮，这是腻苔。这种苔看到以后，很常见，当然不一定是白色的了，也可能黄色的，甚至是带黑色的，反正它是密密的，厚厚的一层，象涂上去的一层，看不到底。薄的也可能看得到底，但是涂上去的这么一层表现，这就是腻，有一种油腻的感觉。腐苔。腐，象豆腐渣一样的，豆腐、豆腐渣一样的。我们看看腐苔是什么样子。这是一个腐苔，腐苔和腻苔相比较，腐苔它就显得什么呢？颗粒粗大、疏松，松一些，不象这密密麻麻粘在一起、成片。腐苔象豆腐渣一样的堆积在上面，一层、很厚一层，但是它比较疏松。你看中间它就没有堆满，还可以看到舌质。这个是看不到，整过盖满了一片、盖了一片。这一个堆上去了，豆腐渣一样的，揩之可以去，一揩它可以揩得掉，甚至是成片的脱落，舌底光滑。这个它揩也揩不掉，你就是擦掉了一点，它下面还有很多，它上面剥掉了一点、擦掉了一点，它底下面还有。这个一揩它很松，疏松，所以揩它可能这一片都把它揩掉了。它说明什么问题呢？阳热内盛，胃浊，蒸发胃浊上潮，里面有食积，痰浊。这个也是痰湿吧，这个也有痰浊，它有相同的地方，都有邪气。不同的地方在什么地方？这个地方阳气不能够把邪气推开，所以阳气是被包围着的，痰湿包围着阳气。这一个呢，阳气是可以蒸发开了的，所以它就显得疏松，中间还有些孔、有些漏洞，所以阳气并没有完全被包围着，没有被遏制。但是也有的书上提到，腐苔是胃气衰败、湿浊上泛。湿浊也可能的，是不是？湿浊是可能的。胃气衰败，这个提法！胃气衰败可不可以？如果松得很厉害，松动，一刮了以后，它松动容易刮掉，舌苔它可以成片的脱落，一脱了以后，后面不长新苔了，没有新苔了，完全显出一个光光的肉的舌体，一点新生的舌苔都没有，那说明胃没有再生长的能力了，胃气没有再生长舌苔的能力，从这个角度来理解，它可能说它有胃气衰败。但是临床上一般这种胃气衰败的人，那恐怕不是单纯凭一个有腐苔的这种表现，应该说腐苔它还是胃气能够蒸发津液上潮的，并不是胃气衰败。胃气衰败局部就是这种舌苔，腐苔脱落以后，腐苔没有根、无根，我们以后要讲无根的时候，它没有新生的舌苔生长，那可能说它胃气已经虚了，没有继续生长舌苔的能力，从那个角度来理解可以。还有一种，脓腐苔。就是舌苔上面好象黏厚的一层脓一样的，实际上也可能就是脓排出来的时候在舌质上面还贴了有一些，象喝牛奶的时候那种奶瓣粘在舌子上面，没有吞下去，没有漱口，就是没有洗掉，那就是一种象脓一样的叫做脓腐苔。这个病人，苔黑，这边上有些黄，白色、黄色的这样一些象黏液一样的。这个要注意，我刚才讲到喝牛奶什么东西，它也可以形成这种奶瓣，你不要“哎呀，你有脓腐苔，有内痈”！不一定。脓腐苔说明多半是有脓、痈，里面反正就是有腐败，气血有腐败的现象，它才能够形成脓，有脓的这种表现，舌上面有脓一样的，这就是脓腐苔，多半是有内痈。也不能绝对，你不能（说）不是肺痈就是肝痈，不是肝痈就是肠痈，不是肠痈就是胰痈，那也不一定。但是说明这个上面它说明是有气血腐败，象有脓一样的，所以叫做脓腐苔。腐苔和腻苔，通过腐苔和腻苔测阳气与湿浊的消长，可以测到。腐苔和腻苔都是有邪气，这个邪气是什么邪气？一个是有痰浊，一个是有食积，痰湿和食积。那么腐苔和腻苔的表现上，它又有一点不相同的地方在什么地方呢？不相同的，这个腻苔阳气往往是被包围着的，所以多见于脾虚湿困、食积，阳气没有伸张，这是腻苔的特点。腻苔里面又分好多种：白腻苔。舌苔，刚才前面见到的就是白腻苔，白腻而滑，前面是一种白腻而滑的苔。这个没有那么厚，但是还是显得是腻，润滑，并不干燥，舌质不红，舌苔润滑而腻，又不很厚，还是薄腻，不太很厚，也不显薄了，反正不是很厚，比刚才那个看来就没有那么厚，苔腻。那是什么问题？痰湿、寒湿内阻，阳气被包围了，阳气被包围着。第二种，苔黏腻而厚，口里面有甜味。口甜我们讲过，可能是湿热。你看，这是腻吧，这个地方密密的，这一块主要是显了这一片，腻，其他地方不明显，就是这一片，特别是中间这一片黏腻，好象贴在上面的，紧紧的、密密的这种舌苔。黏腻而厚，舌苔还变（成）了一点黄白相兼，看得见吗？除了这些地方白以外，中间这些地方黄，黄白相兼的舌苔。多半是什么问题？如果又挟有口甜，脾胃湿热，湿和热结合在一起，上熏出现这种舌苔。黄腻。我们前面看到的那个舌象是典型的白腻，白厚，白腻，白腻厚滑苔。如果黄厚，黄腻而厚，很厚吧、黄吧、腻吧、很致密吧，这个舌苔很致密，不是一颗颗的，还加上有一些什么东西？舌尖上还有什么？红星点，舌红点，红点舌，黄腻苔。黄腻苔，黄、厚、腻，又厚又腻的这样一种舌象，黄厚腻苔。这个舌象厚腻，黄厚腻苔，舌边有尖点，那说明什么问题呢？说明是有湿有热，痰和热，一方面腻，说明有湿有痰，现在又黄、又厚，厚倒不一定，这个又黄，舌质又红，甚至有红点，那说明还有热，因此是一个属于痰、一个属于热，一个属于湿、一个属于热，一个属于暑、一个（属于）热。暑也是热，是不是？所以就是湿和热，痰热两方面存在黄腻苔。如果舌苔由腐苔逐渐消失，慢慢长出新的薄白苔，腐苔、腻苔消失了，特别是腐苔消失了，后面长出了新的薄白苔，那说明邪气已经去掉了，正气在恢复，邪去正复。如果是舌苔脱落，不能够续生新苔，那是胃气衰败，属于无根苔。刚才我们前面那个地方我打个问号，就是一般来说，腐苔应该是讲的胃气并不很虚弱，它能够蒸发着痰浊、湿浊上潮，就是产生一个厚的苔，厚苔、腐苔。如果这种腐苔脱落以后，它没有新生的舌苔，那说明无根了，胃气已经没有再生的能力了，这一种属于无根苔。