中医诊断学33讲 望舌质：舌色(二)、舌形

第三个，点、刺（舌）。舌苔变化的点、刺。上面有点，甚至象刺一样的生出来了。这个点，你看，好明显，这个菌状乳头，一点点的，点、刺舌。有的地方象刺一样的生出来了，象刺一样的，点、刺舌，舌质很红，舌质整个红，很多的菌状乳头增生，红色的点、刺舌。点、刺舌说明什么问题？分为红星舌、红点舌。根据它的颜色分为紫红、深红、红绛。原来的点、刺舌，原来的点，六版教材好象都还是这样（提）的：有白点、有红点，有白星舌、红星舌。这个白点，白的点的星！大家后来讨论，点刺是一种热毒，热邪炽盛，应该不是白点。临床上似乎也没有看到过白色的点刺，看到的都是红色的点刺。白色的点刺，那就是舌质上面好象有好多星星一样的，天上的星星亮晶晶，白色的，没有看到过，看到的都是红色的。因此，后来我们新的教材里面就只有红星舌、红点舌，没有白星舌、白点舌，没有提这个问题。刺，这是点，一点一点的，如果象刺一样的生出来，甚至摸上去、抚摸的时候、扪的时候，感到有一点刮手，那就是刺了、芒刺了，上面象树上面长了刺一样的。颜色多半是深红色和青紫色，变黑色，舌苔变焦，象这样的，真象是一颗颗的刺一样的，真象那树上面长了刺一样的，这么生出来了。摸上去会不会摸得到？有一点点，这个周围小血管扩张，就象一个分了几个叉一样的，刺，颜色红，深红色，这就是点刺舌、芒刺舌。红点舌、红星舌、芒刺舌。点和刺可以同时存在，实际上前面看到的那个是既有点又有刺，所以把点、刺可以合在一起。点刺的部位多见于舌尖部，我们开始看到的那个，而不仅仅是舌尖部，整个舌体、舌边都有，最常见的是舌尖。点刺是什么问题？热极，血分有热。热到了极点，或者是血分有热。热得越严重，点刺越明显、越多、越大，热越严重，点刺就越大、越多、颜色越深。愈多、愈大、愈深，这就是点刺，它和热是呈正比的，是一种热极的表现、热毒的表现。再结合它的颜色，总的可以有气滞血瘀等等，总的说是一个菌状乳头增生所导致的。舌红而起芒刺，还只是气分的热盛；如果是阴虚火旺，也可以导致起芒刺，那舌体会小一些；热入营血，营血的热毒炽盛，那么点刺颜色、舌质的颜色就会更深一些，绛，偏紫。这都是根据它舌质的颜色来判断是血分还是气分，哪一个热更严重，那就结合舌质的颜色，芒刺、点刺的多少、大小来进行区别，这是一般的区别方法。
第四个，绛舌。绛舌，绛舌就比红舌的颜色更红一些，更深一些了。深红色，绛色，这个颜色比那个红舌更红了，绛舌。绛舌就是比红舌更深了，带深红色，甚至带有暗红色，颜色更深了，颜色没有那么鲜艳了。红舌鲜艳一些，绛舌颜色更老了一些，更深了一些，带暗红色。这个颜色就暗了吧，不象前面讲的那个红舌那么鲜艳。暗色，就是说它有缺氧的表现，里面不但是红，并且颜色变深了，变成紫暗舌了。什么问题？和红舌的性质是一样的，它也是主热盛、阴虚。这和前面是一样的，前面的是热盛阴虚，这一个也是热盛阴虚，只是到了绛色，比前面的热更严重一些，或者热势更盛了一些。有血液运行不畅了，出现了这种情况，所以颜色越红，越深，热就越盛，呈这么一个正比。由红舌发展成为绛舌，我们辨证的时候，卫气营血辨证，认为是卫分证、气分证，已经到了营分证、血分证了，深了一些。或者是阴液不足了，这是舌体的络脉运行不畅了，有这样的表现，这是绛舌的主病。舌绛里面又注意看，又结合有没有舌苔，舌绛而有苔的，就是刚才讲到的热入营血、脏腑内热炽盛的一种表现。有苔，上面还是有舌苔，这个绛不太明显，颜色还不是很深，但是是颜色深了、暗红了，这边上是暗红色吧。绛舌，暗红舌，舌苔，有苔，（是）热入营血的一种表现。如果舌绛而无苔，或者少苔，无苔，或者有裂纹，那就是阴虚火旺。它主两个，一个是里热炽盛，一个是阴虚火旺。怎么判断它是阴虚火旺还是里热炽盛呢？一个从舌体的大小来看，里热炽盛，阴液亏虚不是很严重的时候，舌体相对大一些。那么阴液亏虚，阴虚火旺，阴液亏少得严重，所以舌体会小一些。同时，舌体干燥、有裂纹、舌体无苔这样的表现。没有什么舌苔，这个病人舌苔很少，舌绛，但是也还有津液一样的，反光，这是照的，照起来反光，反光了。说明阴虚火旺可以出现舌质绛，里热炽盛也可以出现舌质绛。里热炽盛可以出现舌赤，阴虚火旺也可以出现舌赤。舌赤和舌绛实际上它的性质是一样的，只是绛（舌）比红舌、赤舌更严重一些。
第二个是胖和瘦。舌质胖大还是瘦小。胖大，舌质大，甚至满口。为什么会胖大一些？舌质为什么胖大？可以是气血壅聚，也可能是痰饮水湿。痰饮湿邪停留，这是最常见的，舌质胖大。这个舌质显得胖大吧，你看伸出来有这么大了，舌边有齿印，舌质的颜色淡，这应该是舌质淡、嫩、胖，还应该加一个什么？润，润滑，有津液。舌淡、嫩、胖、润滑这样一种舌象。这种舌象反映什么问题？有水湿痰饮内停，有水分，太多了，痰湿水饮停聚在里面。舌大满口，舌边有齿痕，这是胖大舌。还有一种，舌大满口，舌鲜红，甚至青紫，舌子伸出来以后缩回去都很困难，那就形成肿胀。肿胀也是胖的一个大的范围，肿胀，就跟我们说，胖子和水肿的人，概念不完全一样，但是胖和水肿它的表现可能有些是相似的。那么这种肿胀舌，满满的一口，显得大吧，比前面那个就显得更大一些，并且舌质的颜色是偏红，舌体满口，肿大。这不是它故意变成那个样子，因为什么？它的舌尖也全部在这里，并不是说我故意的伸这么大，满口，整个口都是，舌质肿大了，多半是热毒上燔。刚才讲舌质也是红的，舌苔也是黄的，淡黄色，黄得（不太）厉害，呈淡黄色，热毒上燔。这是讲的肿大、胖大、肿胀，这是一类。另外一类，舌体小了，变小了，舌体瘦薄，舌体瘦小的话。这个舌体小吧，前面只有这么一点大，这个地方虽然伸出来这么大，前面很小了，舌苔也没有什么，舌苔也少，颜色不红，偏淡，颜色偏淡，因此这是什么问题？气血两虚。如果舌质红一些呢？舌瘦而红，舌红、小，舌红、瘦，那就属于阴虚火旺，这是不红的，那多半是气血亏虚。如果舌瘦小，瘦薄而红的，那多半可能是阴虚火旺。这个机理也容易掌握，为什么胖大？痰热、火毒、湿热、水湿内停，可以使它胖大。为什么小了？气血不足、阴虚火旺、津液不足可以导致。所以这个原因，我们也不详细的一个一个讲，机制不详细讲。
第二方面的改变，舌形，舌的形状发生改变。舌形的改变就有大小、老嫩、胖瘦等等的不同。
一个是老和嫩。老舌和嫩舌，有的舌质显得比较苍老，这个苍老，舌质苍老怎么说？怎பைடு நூலகம்知道它苍老？这都要靠自己去体会，去认识。我们说人苍老、显得老，有的人显得嫩，到了六十岁，我怎么看你还只四十多岁！有的说你一二十年我看你都没一点变化，他好象没有老，实际上老了，但是他觉得好象不老。也有的人年龄并不大，一个五十岁的人，另外一个人看到他，你还不到七十岁吧，他看到他有七十岁了、有六十多岁了。这个老嫩体会比较，怎么去看老嫩，反正一看，这个人显得老不老，是从什么地方看呢？我们一般来说是从纹理的粗糙，有没有皱纹，坚敛还是柔软这样来判断，主要是这些判断，还加上颜色，鲜艳还是比较暗，暗一点，这是个综合性的判断。舌质老和嫩是一个综合性的判断，就象我们看人，到底是人老，你是看他的颜色，什么颜色就是老，什么颜色就是嫩？看他的皱纹，额头上有多少条皱纹就是老，多少条皱纹就是嫩？没有绝对的概念。因为相对一比较，一看就看得出来，老和嫩。我们看一个苍老舌。这个舌质，舌体并不大，但是看上去显得苍老，这还不是典型的苍老舌，不是典型的，显得老。多半见于实证，老是见于实证。嫩，纹理细腻，浮胖娇嫩，舌质浅淡，舌的颜色浅淡，和那个豆腐脑一样的、豆腐一样的，显得很嫩，很润滑，娇嫩。当然一般来说，显得胖一点、水分多一点，它才嫩得起来，所以那就是娇嫩舌。这个一比较起来，舌体要显得大一点，一看上去就不是那么（老）。相对来说，它就显得嫩一些，那一个就显得老一些。两个舌质拿出来一对比就可以看出，老和嫩的区别。嫩舌多半是见于虚证，什么虚？气虚、血虚、阳虚、脾胃虚，都可以出现。这是老舌和嫩舌相对，对比来看，一个是主实证，一个主虚证。一个是苍老，一个叫做娇嫩舌，舌体娇嫩，舌体嫩，舌体苍老。如果这样的话，我们要写病历，要描述，写医案就要这样写。它的机理，为什么会老？为什么会嫩？那就和它的气血运行有密切的关系。邪气的充盛，对组织一种损伤，所以出现苍老（舌）。水液的停聚，里面它可能就出现舌体嫩一些。具体的机制教材上也有，你们自己看，不是要重点掌握它。要重点掌握的是你能不能够看得出来这个舌体是苍老还是娇嫩？苍老的舌质反映什么问题？娇嫩的舌质反映什么问题？至于它的机理，我们总是从阴阳气血这些道理来进行解释的。
第五个是紫舌。颜色更紫了，暗了，紫舌、暗舌。这就是一个紫暗舌，颜色很暗，颜色发紫了，舌质发紫了，紫暗的颜色。紫暗舌它可以出现全舌的紫暗，整过舌质都变成紫色。刚才那个病人的舌质就是整过都变成紫暗色。同时，根据它的紫暗的程度，也有比较浅一点和比较深一点的不同。有淡紫色，这个颜色暗吧，紫色，还不是很深，紫暗的，颜色不是很深，但是显了紫暗色，这边上就明显，特别明显一些，这个地方紫暗得甚至显了一条紫暗色，紫暗得很明显。淡紫舌，这是紫舌红而泛现紫色，紫红色。刚才是淡紫，不很红，有的舌质红，颜色很红，又现紫，紫红色。紫舌和红舌实际上和那个绛舌就差不太多了，绛到了极点，绛的时候它也偏紫。那么现在紫红，也是颜色红得里面透紫色，有紫色，就是紫红舌。还有一种舌绛而泛现紫色，舌绛，刚才是讲的红，舌红而现紫色。那么舌质绛而现紫色，就是绛紫舌。前面我们讲绛舌的时候也讲到过，那就是绛紫舌，舌质绛，颜色很红，并且紫。你看，这一块特别紫，这里都很紫，紫舌，绛紫舌。这几个淡紫、紫红、绛紫，都有紫存在，不同的是这一个颜色不太红；这一个颜色红了；这一个颜色带绛了，是绛色和紫色在一起；这个是红色和紫色在一起；这一个颜色并不红，而出现青紫，有这样的区别。根据颜色的程度，有这样的区别。这是整过舌质都现这个样子，前面讲的整过舌质都出现了。除了整过舌质以外，也可以某一个局部出现青紫色。并不是整过舌质出现青紫色，而是哪一个地方，比如说这个舌质就是这一条舌边上有一条暗色，这些地方并不显得色紫，舌尖并不紫，这一边可能也有暗色，因此这个病人是舌边青紫。舌边青紫这就是斑点舌，有斑有点，或者条，紫条舌，呈条纹状。紫舌，整个紫舌说明什么问题呢？血行不畅，血液运行不畅的一种表现，整个紫舌说明是血液运行不畅。如果是淡白而现紫色，由淡白舌或者红绛舌发展而成，淡紫，颜色本身淡而发紫，和红绛而发紫它的病机不一样。一种是寒盛、阳虚，气血运行不畅出现的淡紫舌，舌苔白，舌质虽然颜色紫了，但是舌苔是白的，舌质并不红，那是属于缺氧、阳气不足，气血不能够推动气血运行，所以现那一种，阳虚寒盛，血液运行不畅，都是血行不畅。这是什么原因导致的呢？阳虚寒盛，阳气不能够推动血液运行，这是一种情况。第二种情况是热毒深入营血，阴虚而导致气血不畅。深入到营血以后，血液浓缩了，阴液亏虚了，热毒炽盛了，气血壅聚了，这个时候那它的颜色一定是紫红、紫绛，颜色一定是红和绛，一定是舌质上面津液不多。一个是润泽，一个是干燥；一个是红或者绛，一个是淡、青；一个是舌苔白，这个舌苔的话，如果有舌苔，那恐怕是苔黄、苔焦、苔黑这种表现。血行不畅，为什么会血行不畅？寒凝可以导致血瘀，热盛也可以导致血瘀。下面这个紫绛，紫红、绛紫属于血热，热盛导致的。淡紫属于阳虚寒凝所导致的。这种病可以有很多的情况，多脏可以出现，肺的病、心的病、肝的病，都可以出现，都可以出现血行不畅。肺气虚，肺气不宣，长期缺氧，呼吸困难，当然可以出现舌质紫绛。温热病，火热炽盛，也可以出现舌质发绛，舌绛。心的病，肝气郁结，肝血瘀阻，都可以出现舌质绛。从病来说、脏腑来说，可以出现多个脏腑。外伤也可以出现，受伤以后，局部伤可以在舌质上反映出来。全身的伤有时候在舌质上也可以反映出来，舌质上面局部出现了斑点、出血。所以，这种舌紫暗总的原则是血行不畅，也就是说有血瘀。但是我们叫法上，我的建议，要注意，过去这种情况叫做瘀斑瘀点，把这个症状称为瘀斑瘀点。我认为还是叫做青紫色的斑点或者舌质紫暗、舌质淡紫。瘀，为什么？这个瘀，一讲到瘀就是一个什么问题？是一个诊断性的结论，气滞血瘀，那是我医生诊断是血瘀。作为这个症状来说，你不能说它是瘀斑瘀点，它本身就是斑和点，你给它要加上一个瘀上去，所以建议不要加瘀。结论是气滞血瘀、瘀血，那是对的。但是作为症状、体征来说，我建议它不叫瘀斑瘀点，就是斑点，青紫色的斑点，或者舌质紫暗、舌质紫绛这样的体征。第五个还可以见于什么情况下呢？整个舌体又肿大，又变青紫，也可以见于食物、药物中毒。所以青紫舌它出现的情况，好多情况可以导致青紫，舌质青紫可以导致的原因比较多，多方面的原因可以导致的。全舌的青紫是全身的气滞血瘀，局部的青紫、局部的斑点也可能是局部的血络受损、某一个部分受损。这些具体的、是哪一些原因导致的，恐怕要结合全身情况、结合病史来辨证。我们要求学生掌握的是血行不畅这一个原则，凡是紫舌是血行不畅。那么紫舌属于寒还是属于热？要结合它的颜色，淡青而紫，还是红绛而紫，舌体是干燥还是湿润这种情况来加以辨别。如果这个颜色又不深又不淡，又不干燥又不湿润，没有特殊的表现，就是舌质淡紫，那可能就是全身、局部的血液运行不畅，它就不偏寒不偏热。就是说有偏寒的、有偏热的，也有没有明显的偏寒偏热，就是一般的气滞血瘀的，都有可能出现舌质紫。药物中毒、食物中毒，也可以出现。如果舌质是由淡白而变成淡紫的，原来是一个淡白舌，淡白舌不但是白，并且慢慢变成紫了，那多半是寒湿、寒盛。淡白是气血不足，我们讲淡白舌也可以见于阳虚，讲淡白舌的时候也讲过，主要是气血不足，但是也可以见于阳虚。如果由淡白变成淡紫了，那肯定是寒、湿、阳虚了，阳虚的症状就可能明显了。由于阳虚以后不能够推动血液运行，因此出现了由白而到了紫了。如果原来是由舌质红，或者舌质绛，又红又绛的舌质变成了紫舌、紫红舌、绛紫舌，变成了这种，并且舌体是干燥的，那么肯定是热邪进一步发展。热邪进一步发展，深入到营血，津液不足，血行障碍。所以要结合从动态上来看，原来是由白色变成的，原来还是由红舌，现在变成了紫舌，看看舌体是干燥的还是湿润的。从全身，结合是发热还是怕冷这些情况来进行辨别。