农村留守老人登记表及指标说明
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男( ) ； 女( )
※与被赡养人关系
近亲属（ ）；孙子女（ ）；兄弟姐妹（ ）；其他（ ）
第 3 页，共 4 页
※最后一次离家时 间( 年/ 月）
※平均一年探望次数 ( 单选项）
巡访联系人信息
※姓名
※性别
巡访
※所在单位
联系 人信 ※政治面貌 ( 单选项） 中共党员 ( ) ；群众 ( )
息
※巡访方式 ( 多选项） 电话问候 ( ) ；上门巡访 ( ) ；其他 ( )
村留守老年人基本情况登记表
老年人基本信息
※姓 名
※性
别
※民 族
※ 身份号码
※ 联系电话
基本 情况
※ 户籍所在地 ※ 现居住地址
河南省平顶山市叶县 ________镇_______村 （户籍所在地选择现居住地址与户籍地址一致，系统自动读取户籍所在地信 息）
河南省平顶山市叶县 ________镇_______村 （户籍所在地选择现居住地址与户籍地址一致，系统自动读取户籍所在地信 息）
※ 婚姻及配偶情况 已婚 ( ) ；未婚 ( ) ；离异 ( ) ；丧偶 ( ) 。 ( 单选项）
!----- 选择 " 已婚 " 时需要填写下列加粗字体内容 ----! （如果上报过留守老人的配偶，配偶信息自动带过来）
※ 配偶姓名
※ 配偶身份证号
※健康状况 ( 多选项）
健康（ ）；残疾（ ）；患重特大疾病（ ）；老年慢性病（ ）。 !------ 选择 " 残疾 " 指标时须填写下列加粗字体 " 残疾类型 " 等内容 -------!
※生活经济状况 ( 单选项）
※收入来源 ( 可多选项）
建档立卡贫困户 ( ) ；一般农户（ ）；低保户 ( ) 。 家庭经营性收入（ ）；工资性收入（ ）；转移性收入（ ）； 财产性收入（ ）；其他（ ）
家庭 经济 状况
※本人上年度可支 配收入 ( 单选项）
!------ 选择其他弹出文本框，根据实际情况填写 5000元以下 ( ) ；5000元-10000元( ) ；10000元以上 ( );
※职务 ※联系电话
※巡访频次
每天（）；每周 ( ) ；每月 ( ) ；每季度（ ）；其他（ ）
注： 1 、 农村留守老人：子女长期（半年以上）离开农村户籍地务工，身边没有赡养人或赡养人无赡养能力的年满
户）。 2 、五保户不算留守老人。 3 、残疾补贴是以家庭为单位的。 4 、夫妻均为留守老人则需要分开录入。 5 、配偶无照料能力算无人照顾。 6 、留守老人有多个子女可以填一个子女。
!------ 选择其他人员出填写以上加粗字体内容外，还需根据文本框提示填写实际情况 -------!
关爱 服务 需求
关爱服务需求 ( 可多选项）
生活照料 ( ) ；精神慰藉 ( ) ；权益维护（ ）；安全监护 ( ) ；其他 ( ) 第 2 页，共 4 页
服务 需求
!------ 选择其他弹出文本框，根据实际情况填写 -------!
陪伴 居住 情况
※日常生活照料人 ( 可多选项）
无人照料 ( ) ；配偶 ( ) ；近亲属 ( ) ；邻里互助（ ）；购买养老服务 ( ) ；其他人员（ ） !------ 有人照顾须填写下列加粗字体内容 -------! （如果是配偶，配偶的姓名和性别带过来）
※主要照料人姓 名
※主要照料人性别
※主要照料人电话
60周岁的农村老年人（含一般农
第 4 页，共 4 页
是( ) ；否 ( )
※其他赡养人姓名 ※其他赡养人电话
※外出地点
省市县
!------ 有配偶须填写下列加粗字体内容 -------!
※子女配偶 联系电话
※平均一年 探望次数
0 次( ) ；1次( ) ；2次及以上 ( )
!------ 有其他赡养人须填写下列加粗字体内容 -------!
※其他赡养人性别
赡养义务人信息
※子女数量 ( 单选项）
0 个( ) ；1个( ) ；2个( ) ；3个( ) ；3个以上 ( )
子女信息 1（支持只填一个子女）
※姓名
※ 常用联系电话
※ 外出地点
※是否有配偶 ( 单选项）
是( ) ；否 ( )
子女 信息
※子女配偶姓名
※最后一次离家时 间( 年/ 月）
※是否有其他赡养 人 ( 单选项）
健康
残疾类别
视力残疾（ ）；听力残疾（ ）；言语残疾（ ）；肢体残疾（ ）；
状态 ( 可多选项） 智力残疾（ ）；精神残疾（ ）；多重残疾（ ）
残疾等级 ( 单选项）
一级（ ）；二级（ ）； 三级（ ）； 四级（ ）。
第 1 页，共 4 页
状态
※老年人能力状况 ( 单选项）
完全自理 ( ) ；半失能 ( ) ；失能 ( )
-------!
低保（ ）；医疗救助（ ）；老年人福利津贴（ ）；残疾人两项补贴（或一项补贴）（ 家庭救助帮扶情况 临时救助（ ）；其他救助（ ）
）；
!------ 选择其他救助弹出文本框，根据实际情况填写 -------!
※陪伴居住情况 ( 可多选项）
无人陪伴居住 ( ) ；配偶 ( ) ； 近亲属 ( ) ；未成人孙子女 ( ) ；其他情形（ ）。 !------ 选择其他情形弹出文本框，根据实际情况填写 -------!
男( ) ； 女( )
※与被赡养人关系
近亲属（ ）；孙子女（ ）；兄弟姐妹（ ）；其他（ ）
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※最后一次离家时 间( 年/ 月）
※平均一年探望次数 ( 单选项）
巡访联系人信息
※姓名
※性别
巡访
※所在单位
联系 人信 ※政治面貌 ( 单选项） 中共党员 ( ) ；群众 ( )
息
※巡访方式 ( 多选项） 电话问候 ( ) ；上门巡访 ( ) ；其他 ( )
村留守老年人基本情况登记表
老年人基本信息
※姓 名
※性
别
※民 族
※ 身份号码
※ 联系电话
基本 情况
※ 户籍所在地 ※ 现居住地址
河南省平顶山市叶县 ________镇_______村 （户籍所在地选择现居住地址与户籍地址一致，系统自动读取户籍所在地信 息）
河南省平顶山市叶县 ________镇_______村 （户籍所在地选择现居住地址与户籍地址一致，系统自动读取户籍所在地信 息）
※ 婚姻及配偶情况 已婚 ( ) ；未婚 ( ) ；离异 ( ) ；丧偶 ( ) 。 ( 单选项）
!----- 选择 " 已婚 " 时需要填写下列加粗字体内容 ----! （如果上报过留守老人的配偶，配偶信息自动带过来）
※ 配偶姓名
※ 配偶身份证号
※健康状况 ( 多选项）
健康（ ）；残疾（ ）；患重特大疾病（ ）；老年慢性病（ ）。 !------ 选择 " 残疾 " 指标时须填写下列加粗字体 " 残疾类型 " 等内容 -------!
※生活经济状况 ( 单选项）
※收入来源 ( 可多选项）
建档立卡贫困户 ( ) ；一般农户（ ）；低保户 ( ) 。 家庭经营性收入（ ）；工资性收入（ ）；转移性收入（ ）； 财产性收入（ ）；其他（ ）
家庭 经济 状况
※本人上年度可支 配收入 ( 单选项）
!------ 选择其他弹出文本框，根据实际情况填写 5000元以下 ( ) ；5000元-10000元( ) ；10000元以上 ( );
※职务 ※联系电话
※巡访频次
每天（）；每周 ( ) ；每月 ( ) ；每季度（ ）；其他（ ）
注： 1 、 农村留守老人：子女长期（半年以上）离开农村户籍地务工，身边没有赡养人或赡养人无赡养能力的年满
户）。 2 、五保户不算留守老人。 3 、残疾补贴是以家庭为单位的。 4 、夫妻均为留守老人则需要分开录入。 5 、配偶无照料能力算无人照顾。 6 、留守老人有多个子女可以填一个子女。
!------ 选择其他人员出填写以上加粗字体内容外，还需根据文本框提示填写实际情况 -------!
关爱 服务 需求
关爱服务需求 ( 可多选项）
生活照料 ( ) ；精神慰藉 ( ) ；权益维护（ ）；安全监护 ( ) ；其他 ( ) 第 2 页，共 4 页
服务 需求
!------ 选择其他弹出文本框，根据实际情况填写 -------!
陪伴 居住 情况
※日常生活照料人 ( 可多选项）
无人照料 ( ) ；配偶 ( ) ；近亲属 ( ) ；邻里互助（ ）；购买养老服务 ( ) ；其他人员（ ） !------ 有人照顾须填写下列加粗字体内容 -------! （如果是配偶，配偶的姓名和性别带过来）
※主要照料人姓 名
※主要照料人性别
※主要照料人电话
60周岁的农村老年人（含一般农
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是( ) ；否 ( )
※其他赡养人姓名 ※其他赡养人电话
※外出地点
省市县
!------ 有配偶须填写下列加粗字体内容 -------!
※子女配偶 联系电话
※平均一年 探望次数
0 次( ) ；1次( ) ；2次及以上 ( )
!------ 有其他赡养人须填写下列加粗字体内容 -------!
※其他赡养人性别
赡养义务人信息
※子女数量 ( 单选项）
0 个( ) ；1个( ) ；2个( ) ；3个( ) ；3个以上 ( )
子女信息 1（支持只填一个子女）
※姓名
※ 常用联系电话
※ 外出地点
※是否有配偶 ( 单选项）
是( ) ；否 ( )
子女 信息
※子女配偶姓名
※最后一次离家时 间( 年/ 月）
※是否有其他赡养 人 ( 单选项）
健康
残疾类别
视力残疾（ ）；听力残疾（ ）；言语残疾（ ）；肢体残疾（ ）；
状态 ( 可多选项） 智力残疾（ ）；精神残疾（ ）；多重残疾（ ）
残疾等级 ( 单选项）
一级（ ）；二级（ ）； 三级（ ）； 四级（ ）。
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状态
※老年人能力状况 ( 单选项）
完全自理 ( ) ；半失能 ( ) ；失能 ( )
-------!
低保（ ）；医疗救助（ ）；老年人福利津贴（ ）；残疾人两项补贴（或一项补贴）（ 家庭救助帮扶情况 临时救助（ ）；其他救助（ ）
）；
!------ 选择其他救助弹出文本框，根据实际情况填写 -------!
※陪伴居住情况 ( 可多选项）
无人陪伴居住 ( ) ；配偶 ( ) ； 近亲属 ( ) ；未成人孙子女 ( ) ；其他情形（ ）。 !------ 选择其他情形弹出文本框，根据实际情况填写 -------!