侵袭性真菌感染ppt课件
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《侵袭性真菌病诊疗》课件
病例二：中枢神经系统侵袭性真菌病
总结词
患者因中枢神经系统感染侵袭性真菌病，出现头痛、呕吐等症状，经及时诊断和治疗，病情得到控制 。
详细描述
患者女性，35岁，因头痛、呕吐就诊。颅脑CT检查显示颅内占位性病变，脑脊液检查发现新型隐球菌 。给予患者两性霉素B联合氟胞嘧啶抗真菌治疗后，病情逐渐好转。
病例三：血液系统侵袭性真菌病
诊疗现状
当前侵袭性真菌病的诊疗手段有 限，诊断准确率不高，治疗难度 大。
挑战
如何提高诊断准确率，缩短诊断 时间，提高治疗效果是当前面临 的主要挑战。
新型诊疗技术与方法
新型检测技术
利用分子生物学、免疫学等技术，开发新型检测试剂盒，提高检测的敏感性和 特异性。
新型治疗方法
研究新的抗真菌药物和免疫治疗方法，提高治疗效果，降低复发率。
深入研究侵袭性真菌 病的发病机制，探索 新的治疗靶点。
促进科研成果的临床 应用转化，提高真菌 病的诊疗水平。
加强药理学研究，开 发更高效、低毒的抗 真菌药物。
国际合作与交流
加强国际间的学术交流与合作 ，共同攻克真菌病诊疗难题。
引进国际先进的诊疗技术和经 验，提高我国真菌病诊疗的整 体水平。
共同开展临床试验和药物研发 ，推动全球真菌病诊疗的进步 。
中逗留。
医疗环境卫生
加强医院、诊所等医疗 环境的清洁和消毒工作
，减少医源性感染。
疫苗接种
针对某些侵袭性真菌病 ，如曲霉菌病，已有疫 苗可供接种，建议高危
人群接种。
控制策略与措施
01
02
03
04
早期诊断
提高对侵袭性真菌病的认识， 通过临床表现和实验室检查早
期诊断。
规范治疗
《侵袭性真菌感染》课件
念珠菌属
01
02
Hale Waihona Puke 03白色念珠菌是最常见的念珠菌病原体 ，可引起皮肤、口腔、肠 道和阴道感染。
光滑念珠菌
通常对免疫系统健全的人 不致病，但对免疫受损者 可以引起严重的感染。
克柔念珠菌
对氟康唑等常用抗真菌药 物耐药，治疗困难。
曲霉菌属
烟曲霉菌
最常见，广泛存在于土壤、空气、植物和腐烂物质中。
黄曲霉菌
可引起侵袭性肺曲霉菌病，常见于免疫受损患者。
土曲霉菌和构巢曲霉菌
较少见，但也可引起严重的感染。
隐球菌属
01
新型隐球菌：最常见的病原体， 可引起肺和脑的感染。
02
格特隐球菌和罗伦隐球菌：较少 见，但也可引起感染。
毛霉菌属
• 毛霉菌病：主要由根霉菌和毛霉菌引起，可导致严重的侵 袭性感染，特别是当免疫系统受损时。
03
侵袭性真菌感染的治疗
抗真菌药物的分类与选择
预防措施与健康教育
• 保持个人卫生：勤洗手、洗脸、洗澡，保持皮肤 清洁干燥，避免真菌滋生。
预防措施与健康教育
01
健康教育
02
03
04
提高公众对侵袭性真菌感染的 认识，了解其危害和预防方法
。
增强医护人员对侵袭性真菌感 染的防控意识，提高诊疗水平
。
定期开展健康讲座和宣传活动 ，普及侵袭性真菌感染的预防
给药方案
根据病情和药物特点，制 定个性化的给药方案，包 括剂量、用药间隔时间和 疗程等。
监测与调整
治疗过程中需定期监测疗 效和药物不良反应，根据 监测结果及时调整给药方 案。
免疫治疗与支持治疗
免疫治疗
通过调节免疫系统功能，增强机体抗真菌能力。常用的免疫治疗包括免疫调节 剂、细胞因子疗法等。
《侵袭性真菌病》PPT课件
症状、体征
X 线表现
经验 治疗
治疗的早期性 预防的必要性 两者的统一性
Clinical Infectious Diseases 2008;46:327–360
谢谢！
较典型的X线表现：
支气管肺炎型—— X线特点：密度高、界限相对清、沿支气管分布
肺炎型——
X线特点：密度高、界限相对清、支气管充气征阳性、
以胸膜为基底 小结节型—— X线特点：多发、靠外下、界清 间质型——以肺间质改变为主 粟粒型——X线呈粟粒改变 胸膜炎型
念珠菌感染的不典型临床表现
• 各种抗菌治疗无效的发热或再次发热 • 病原体不明的发热 • 粒细胞减少患者的发热 • 鹅口疮, 食道炎, 阴道炎(危重病人) • 非典型的肺部侵润 • 原因不明的肝功能障碍 • 不明原因的精神或神志障碍 • 眼内炎、脉络膜视网膜炎 • 干咳、血痰 • 发热、皮疹和肌肉触痛
念和曲菌）。
积极早期治疗要点 （先发治疗） （针对临床诊断的治疗 ）
宿主因素
临床特征
病原依据
时机：符合临床诊断标准后刻不容缓的抗真菌治疗 选择药物：针对病原学检查结果
系统性连续监测： 每周2次真菌培养，或真菌抗原检测，如果 发现阳性结果，立即开始抗真菌治疗。
痰培养霉菌阳性
复查痰培养阴性
复查痰培养阳性
临床疾病。非寄 生、过敏和毒性 反应
侵袭性真菌病临床病原真菌
条件致病菌
致病性双相真菌
念珠菌 类酵母样菌
组织胞浆菌 双相样菌
曲霉菌 霉菌组
球孢子菌
毛霉菌 接合菌
芽生菌
隐球菌 酵母菌
马尼菲青霉
肺孢子菌 卡氏肺孢子虫 孢子丝菌
镰刀菌
暗色真菌
毛孢子菌
X 线表现
经验 治疗
治疗的早期性 预防的必要性 两者的统一性
Clinical Infectious Diseases 2008;46:327–360
谢谢！
较典型的X线表现：
支气管肺炎型—— X线特点：密度高、界限相对清、沿支气管分布
肺炎型——
X线特点：密度高、界限相对清、支气管充气征阳性、
以胸膜为基底 小结节型—— X线特点：多发、靠外下、界清 间质型——以肺间质改变为主 粟粒型——X线呈粟粒改变 胸膜炎型
念珠菌感染的不典型临床表现
• 各种抗菌治疗无效的发热或再次发热 • 病原体不明的发热 • 粒细胞减少患者的发热 • 鹅口疮, 食道炎, 阴道炎(危重病人) • 非典型的肺部侵润 • 原因不明的肝功能障碍 • 不明原因的精神或神志障碍 • 眼内炎、脉络膜视网膜炎 • 干咳、血痰 • 发热、皮疹和肌肉触痛
念和曲菌）。
积极早期治疗要点 （先发治疗） （针对临床诊断的治疗 ）
宿主因素
临床特征
病原依据
时机：符合临床诊断标准后刻不容缓的抗真菌治疗 选择药物：针对病原学检查结果
系统性连续监测： 每周2次真菌培养，或真菌抗原检测，如果 发现阳性结果，立即开始抗真菌治疗。
痰培养霉菌阳性
复查痰培养阴性
复查痰培养阳性
临床疾病。非寄 生、过敏和毒性 反应
侵袭性真菌病临床病原真菌
条件致病菌
致病性双相真菌
念珠菌 类酵母样菌
组织胞浆菌 双相样菌
曲霉菌 霉菌组
球孢子菌
毛霉菌 接合菌
芽生菌
隐球菌 酵母菌
马尼菲青霉
肺孢子菌 卡氏肺孢子虫 孢子丝菌
镰刀菌
暗色真菌
毛孢子菌
侵袭性真菌感染的病原学_PPT课件
念珠菌的致病特点：血流感染，易播散
• 感染途径：多为内源性感染，定植部位的菌体直接由酵母相转变为菌 丝相，一旦发生念珠菌血症，菌体及孢子可播散至全身其它器官
• 致病特点：主要引起念珠菌血症，导管相关血流感染等，易经血行播 散，累及全身其它器官
• 临床： ➢ 血液和无菌体液培养，也可以留取肺部合格标本多次送检 ➢ 不要把浅部念珠菌感染与深部念珠菌感染完全割裂开来，重症感染 患者如果疑似深部念珠菌感染，要注意有没有如口腔、尿路、皮肤 等浅部感染
• 临床：
➢ 最易累及部位为中枢，呼吸道标本检出隐球菌，密切观察中枢神经系统 ➢ 鸽粪是新生隐球菌临床感染的重要来源，可以询问一下鸽粪接触史
何礼贤 等.《侵袭性肺真菌病影像学图集》
隐球菌感染主要累及CNS及肺：原因分析
吸入空气中的孢子
• 在体内能逃避免疫追杀：
➢ 隐球菌抗原能够抑制或下调体液与细胞免疫反应 ➢ 隐球菌荚膜多糖可封闭吞噬细胞的识别系统，从而抑制吞噬作用 ➢ 荚膜物质也可抑制趋化反应
什么是重症医学科感染常见的病原体？
铜绿假单胞菌
鲍曼不动杆菌
大肠埃希菌 真菌
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 肺炎克雷伯菌
重症医学科有哪些真菌感染问题？
念珠菌
曲霉菌
难以诊断
合并多种高危因素
病情复杂多样
侵袭性
常常需要预防性治疗
重症医学科患者是侵袭性真菌感染的易感人群
重症医学科患者的特点 侵入性诊断和治疗手段的应用显著高于普通病房 广谱抗生素使用的比例及种类显著高于普通病房 合并严重疾病的患者比例显著高于普通病房 患者易出现粘膜屏障功能的破坏，易出现肠道功能障碍 呼吸机使用的比例显著高于普通病房
*
Ɨ
*包括脑和其他部位同时侵犯病例； Ɨ不包括脑侵犯病例
侵袭性真菌病课件PPT课件
27/46
发病率*
尸检检出率*
1、Bassetti M et al. BMC infect dis. 2006;6:21-27. 2、 Pfaller MA et al. J Clin Microbiol. 2007;45:1735-1745.
3、 Meersseman W et al. Am J Respir Crit Care M精e选d.pp2t0课0件4;最1新70:621-625.
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3
比较有影响的国内指南
▪ 2006年《中华内科杂志》“侵袭性肺部真菌感染的
诊断标准与治疗原则（草案）”
▪ 2007年《中华内科杂志》“血液病/恶性肿瘤患者侵
袭性真菌感染的诊断与治疗指南（修订版）”
▪ 2007年中华医学会重症学分会的“重症患者侵袭性
真菌感染的诊断与治疗指南”
▪ 2007年《中华结核和呼吸杂志》“肺真菌病诊断和
母（念珠菌和隐球菌）和双相型真菌（组织 胞浆菌、球孢子菌和副球孢子菌）三大类，
▪ 按感染部位分为：浅部致病菌和深部致病菌， ▪ 按其致病性分为：条件致病菌和致病菌两类。
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8
▪ 浅部真菌病：是指皮肤角蛋白组织（包括角质层、
甲板、毛发等）感染，
▪ 深部真菌病：指累及皮肤、皮下组织，甚至全身组
COPD 多器官功能衰竭
严重粒细胞缺乏 器官移植
免疫功能低下者 入住ICU
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16
美国器官移植真菌感染率(1998)
肾移植：
0-20%
肝移植：
4-
42%
胰腺移植：
6-
38%
心肺移植： 35%
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引起侵袭性感染的真菌ppt课件
假丝酵母菌属
假丝酵母菌（Candida），俗称念珠菌，生物 学分类为半知菌亚门、半知菌纲、隐球菌目、 假丝酵母菌属。
本属菌有150多个种，其中有11种对人有致病 性，其中以白假丝酵母菌为最常见的致病菌。
Байду номын сангаас
白假丝酵母菌
临床意义： 女性的假丝酵母菌性阴道炎、外阴炎； 男性假丝酵母菌龟头炎、包皮炎； 体质虚弱婴儿的鹅口疮； 假丝酵母菌性肠炎、肺炎、膀胱炎、肾孟肾炎
曲霉结构图
烟曲霉菌落
烟曲霉,光镜 X400
黄曲霉菌落
黄曲霉,光镜 X200
黑曲霉菌落
黑曲霉,光镜 X200
土曲霉菌落
土曲霉，光镜 X200
构巢曲霉菌落
构巢曲霉,光镜 X400
杂色曲霉菌落
杂色曲霉,光镜 X400
曲 霉菌
曲霉菌是条件致病菌，人体对其有极强免疫 力，只有在人体免疫功能降低时才能致病。
构巢曲霉菌落
构巢曲霉,光镜 X400
杂色曲霉菌落
杂色曲霉,光镜 X400
组织胞浆菌属
有两个种：荚膜组织胞浆菌、组织孢浆 菌的杜波变种。
本菌传染性极大，主要侵犯网状内皮系 统，有时也可由血行播散而侵犯全身各 脏器。
组织胞浆菌是一种双相型真菌，在25℃ 培养时呈典型菌丝体，在37℃培养时为 酵母型，位于细胞内或外。
2.脲酶试验 新生隐球菌能产生脲酶，可分解尿素琼脂 培养基的尿素形成NH4和CO2，使培养基pH升高， 培养基由黄色变为粉红色。白假丝酵母菌则为阴性。
3.糖同化及发酵试验 新生隐球菌能同化葡萄糖、半 乳糖、蔗糖和肌醇，但不能发酵糖类、不同化硝酸 盐。非致病性隐球菌则不能同化肌醇。
曲 霉菌
曲霉菌是条件致病菌，人体对其有极强免疫 力，只有在人体免疫功能降低时才能致病。
侵袭性真菌感染实验室诊断与临床应用-PPT
8
大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点 9
侵袭性真菌感染现状-确诊困 难
ICU患者侵袭性曲霉感染尸检检出率高达59%，远 高于临床所见。
Meersseman W et al. Am J Respir Crit Care Med .2004;170:621–625
10
百分比
侵袭性真菌感染现状-需及时治疗
微生态学杂志, 2016, 28(10):1152-1156.
G试验与GM试验试验联合检测 有助于真菌属的鉴别
31
结果判读
➢ 阳性：GM≥0.95μg/L ➢ 阴性：GM<0.75μg/L ➢ 灰区：0.75≤GM<0.95μg/L，建议连续多
次检测并应结合临床资料综合评价
32
GM试验干扰因素
念珠菌甘露聚糖 （Mannan, Mn试验）
曲霉菌 IgM/IgG抗体 （ELISA，胶体金）
念珠菌 IgM/IgG抗体 （ELISA，胶体金）
真菌筛查 曲霉菌 隐球菌 念珠菌 曲霉菌 念珠菌
14
隐球菌感染
隐球菌为圆形菌体，外周有荚膜， 内有反光孢子，但无菌丝。
隐球菌属已知有37个不同的种， 但具致病性的多为新型隐球菌， 其特点是菌体由一层很厚的多糖 荚膜所包被。
确诊需侵入性手段获得组织标本 但侵入性操作常常难以实施
真菌检测项目开展相对不足或滞后
12
真菌传统检测方法及局限性
13
基于血清学的非培养检测技术
抗原 检测
血清学检测
抗体 检测
（1-3）-β-D葡聚糖 （Glucan, G试验）
曲霉半乳甘露聚糖 (Galactomannan ,GM试验)
隐球菌荚膜多糖 （ GXM试验，ELISA，胶体金）
大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点 9
侵袭性真菌感染现状-确诊困 难
ICU患者侵袭性曲霉感染尸检检出率高达59%，远 高于临床所见。
Meersseman W et al. Am J Respir Crit Care Med .2004;170:621–625
10
百分比
侵袭性真菌感染现状-需及时治疗
微生态学杂志, 2016, 28(10):1152-1156.
G试验与GM试验试验联合检测 有助于真菌属的鉴别
31
结果判读
➢ 阳性：GM≥0.95μg/L ➢ 阴性：GM<0.75μg/L ➢ 灰区：0.75≤GM<0.95μg/L，建议连续多
次检测并应结合临床资料综合评价
32
GM试验干扰因素
念珠菌甘露聚糖 （Mannan, Mn试验）
曲霉菌 IgM/IgG抗体 （ELISA，胶体金）
念珠菌 IgM/IgG抗体 （ELISA，胶体金）
真菌筛查 曲霉菌 隐球菌 念珠菌 曲霉菌 念珠菌
14
隐球菌感染
隐球菌为圆形菌体，外周有荚膜， 内有反光孢子，但无菌丝。
隐球菌属已知有37个不同的种， 但具致病性的多为新型隐球菌， 其特点是菌体由一层很厚的多糖 荚膜所包被。
确诊需侵入性手段获得组织标本 但侵入性操作常常难以实施
真菌检测项目开展相对不足或滞后
12
真菌传统检测方法及局限性
13
基于血清学的非培养检测技术
抗原 检测
血清学检测
抗体 检测
（1-3）-β-D葡聚糖 （Glucan, G试验）
曲霉半乳甘露聚糖 (Galactomannan ,GM试验)
隐球菌荚膜多糖 （ GXM试验，ELISA，胶体金）
侵袭性真菌感染的药物治疗ppt课件
康
菌、曲霉菌菌属、镰
唑
刀霉属和荚膜组织胞
浆菌等致病真菌,对接
合菌无活性。
33
药代动力学特点 • 伏立康唑空腹口服给药生物利用度可
达90%以上
• 经静脉给予3mg/kg的剂量后,清除半
衰期为6~9h。
• 伏立康唑主要经肝脏代谢和消除，肝
功能受损时需要减量
34
用法与用量
• ①负荷剂量:
静脉给予6mg/kg,Q12h,连用2次。输注 速率不得超过每小时3mg/kg,在1~2h内 输完,输液浓度不得超过5g/L。
• 侵袭性肺曲霉病：伊曲康唑，危重患者亦
可选择伏立康唑或卡泊芬净。
• 肺隐球菌病: 两性霉素B联合氟胞嘧啶或
氟康唑治疗。
• 肺毛霉病：两性霉素B联合氟胞嘧啶。
9
肺孢子菌肺炎
• 急性重症患者（呼吸空气时PaO2 ≤ 70mm Hg）：
– SMZ-TMP（按SMZ 75mg·kg－1·d－1+TMP 15mg·kg－1·d－1）静脉滴注，分2次给药，每次 滴注6～8h，疗程21d。
mg/kg，qd，以后根据患者耐受情况每日 或隔日增加5mg,当增加至一次0.6－0.7 mg/kg时即可暂停增加剂量。
• 最高单次剂量不超过1mg/kg
15
注意事项
• 当血尿素氮和肌酐值升高具有临床意义时，要考虑
停药或减少剂量。
• 当一个疗程的总剂量大于5g时可引起永久性的肾功
能损害。
• 本药与许多药物有配伍禁忌，因此宜单独滴注。 • 本药宜缓慢避光滴注，常规制剂每次静脉滴注时间
为4至6小时或更长。
16
注意事项
• 两性霉素B可增加其他药物的肾毒性，与
侵袭性真菌感染及念珠菌感染的治疗 ppt课件
14
危险（宿主）因素
• 患者因素：
• A、老年（大于65岁）、营养不良、肝硬化、胰腺炎、 糖尿病、COPD等肺部疾病、肾功能不全、严重烧伤/创 伤伴皮肤缺损、肠功能减退或肠麻痹等基础情况。
• B、存在念珠菌定植，尤其是多部位定植或某一部位持 续定植。
• 持续定植指每周至少有2次在非连续部位的培养为阳性
ppt课件
7
念珠菌属真菌是侵袭性真菌病（IFD）的重要病原 真菌
• 念珠菌属70 ～90%，曲霉菌属10 ～20%。 • 在实体器官和干细胞移植受者IFD中念珠菌
亦占首位。 • 念珠菌42%，曲霉29%，其他霉14% • 隐球菌4% ，地方性真菌3%，肺孢菌2%
ppt课件
8
各种念珠菌均具有很高的死亡率
ppt课件
35
目标治疗
• 针对的是确诊IFI的患者。
• 针对真菌种类进行特异性抗真菌治疗。以获得致病菌 的药敏结果为依据，采用有针对性的治疗，也可适当 根据经验治疗的疗效结合药敏结果来调整给药。
• 对于微生物学证实的侵袭性念珠菌感染，主要应结合 药敏结果进行用药。白念珠菌、热带念珠菌、近平滑 念珠菌对氟康唑敏感，同时也可选择其他唑类、棘白 菌素类。光滑念珠菌和克柔念珠菌因为对氟康唑有不 同程度的耐药，治疗时不应首选氟康唑，而应选择伊 曲康唑、伏立康唑、卡泊芬静等。2016
3
主要致病真菌
• 念珠菌属：白色念珠菌、热带念珠菌、克柔念珠菌、 光滑念珠菌、近平滑念珠菌
• 曲霉属：烟曲霉、黄曲霉 • 隐球菌属：新型隐球菌 • 接合菌：根霉、毛霉 • 其他：球孢子菌、组织胞浆菌，镰刀菌，青霉菌等
ppt课件
4
致病性真菌分类
• 原发性致病性真菌：致病真菌本身具有很强的致病性 ，可使免疫正常的宿主致病。包括组织胞浆菌、球孢 子菌、皮炎芽生菌、着色真菌、孢子丝菌等。
侵袭性真菌感染诊断与治疗课件
手术治疗
对于某些侵袭性真菌感染，如 肺部真菌感染、中枢神经系统 真菌感染等，手术治疗也是一 种重要的治疗手段。
手术治疗的目的在于清除病灶、 减轻患者症状、缩短病程以及 降低并发症的发生率。
手术治疗需在合适的时机进行， 同时需结合药物治疗和其他支 持治疗措施，以提高治疗效果。
支持治疗与护理
支持治疗与护理在侵袭性真菌感 染的治疗中同样重要，包括维持 水电解质平衡、控制体温、改善
质和免疫力。
充足休息
保证充足的睡眠时间， 有助于身体恢复和免疫
力提升。
避免过度劳累
合理安排工作和休息时 间，避免长期过度劳累
导致免疫力下降。
控制基础疾病
积极治疗慢性疾病
如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等，控制病情发展，降低感染风险。
预防和控制并发症
对于已经存在的并发症，如肺炎、心脏疾病等，应积极预防和控制， 降低感染风险。
提高患者自我管理能力
教育患者自我监测病情，定期进行检查和评估，及时发现并处理问 题。
切断传播途径
加强个人卫生
勤洗手、洗脸、洗澡等，保持个 人卫生习惯，避免接触感染源。
避免接触污染环境
尽量避免接触可能存在真菌的环境， 如潮湿、霉变等地方。
做好家庭卫生
保持家庭环境清洁卫生，定期进行 消毒和清洁工作。
06
THANKS
感谢观看
对于疑似侵袭性真菌感染的患者，还 可以进行脑脊液、胸腹水等体液样本 的培养，以明确诊断。
呼吸道分泌物培养
采集患者的痰液、支气管灌洗液等呼 吸道分泌物样本进行培养，检测呼吸 道中的真菌成分。
组织病理学诊断
组织活检
通过手术或穿刺获取患者的组织样本，进行病理学检查，观 察组织中是否存在真菌成分，是确诊侵袭性真菌感染的金标 准。
侵袭性肺部真菌感染PPT课件
靶向预防：AIDS患者外周血CD4+<200/μl或 出现口咽部念珠菌病时,SMZ-TMP预防肺孢子 菌肺炎。对实体器官移植受者,术后可用氟康
唑100 mg/d,或伊曲康唑口服液200 mg/d
拟诊治疗：经验性治疗，广谱、有效、安全、效价比
临诊治疗：先发治疗，监测有宿主因素，阳性→治疗
确诊治疗：靶向治疗，根据病原、药理特点、患者耐受性
ICU
Iiver
HIV
Lung
Invasive fungal disease
CGD
Burns
Heart Renal
Transplant
IFI高危人群
长期重度中性粒细胞减少（血液病、肿瘤） 干细胞移植 实体脏器移植 AIDS 长期应用广谱抗生素 长期应用皮质激素 长期留置插管 DM、慢性肾衰等
肺部真菌感染的诊断
肺部真菌感染的诊断
诊断困难
临床表现不典型，容易被原发病或治疗药物干扰或混淆 不易获取合格标本，重症患者不易耐受侵入性检查 混合感染多见，难分主次 实验室检查手段有限
IPFI 防治策略
一般预防：有宿主因素，特别是HSCT患者， 防止曲霉孢子经呼吸道侵入，环境清洁。除
非医院感染爆发流行，不用抗真菌药物预防
肺部真菌感染病原谱
曲霉菌？念珠菌？（88～98）
美国：曲菌
隐球菌 念珠菌
我国：念珠菌 曲霉 毛霉 青霉 隐球
Because:诊断，国外常以组织病理或组织培养为依据； 我国常以痰或肺泡灌洗液为依据
Patient groups at risk of developing IFD
2007年
Haematological malignancy Allogeneic HSCT
唑100 mg/d,或伊曲康唑口服液200 mg/d
拟诊治疗：经验性治疗，广谱、有效、安全、效价比
临诊治疗：先发治疗，监测有宿主因素，阳性→治疗
确诊治疗：靶向治疗，根据病原、药理特点、患者耐受性
ICU
Iiver
HIV
Lung
Invasive fungal disease
CGD
Burns
Heart Renal
Transplant
IFI高危人群
长期重度中性粒细胞减少（血液病、肿瘤） 干细胞移植 实体脏器移植 AIDS 长期应用广谱抗生素 长期应用皮质激素 长期留置插管 DM、慢性肾衰等
肺部真菌感染的诊断
肺部真菌感染的诊断
诊断困难
临床表现不典型，容易被原发病或治疗药物干扰或混淆 不易获取合格标本，重症患者不易耐受侵入性检查 混合感染多见，难分主次 实验室检查手段有限
IPFI 防治策略
一般预防：有宿主因素，特别是HSCT患者， 防止曲霉孢子经呼吸道侵入，环境清洁。除
非医院感染爆发流行，不用抗真菌药物预防
肺部真菌感染病原谱
曲霉菌？念珠菌？（88～98）
美国：曲菌
隐球菌 念珠菌
我国：念珠菌 曲霉 毛霉 青霉 隐球
Because:诊断，国外常以组织病理或组织培养为依据； 我国常以痰或肺泡灌洗液为依据
Patient groups at risk of developing IFD
2007年
Haematological malignancy Allogeneic HSCT
侵袭性真菌感染诊断治疗医学PPT【79页】
病例四
• 患者苗西平，女性，52岁，主因发热3天入 院 。入院时查体：T 39.2℃ ，咽部充血， 双侧扁桃体Ⅰ°肿大，口腔内可见多处白 斑。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。 心率116次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及 杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张， 肝脾未触及肿大。双下肢无水肿。
• 入院后查血常规示：WBC：1.60×109/L，尿常规 示：红细胞：94.40/ul，蛋白质：+1，便常规未 见明显异常，血沉示：96mm/h，肝功能示：ALT： 203U/L，AST：94U/L，TBil：36.6umol/l，DBil： 17.4umol/l，IBil：19.2umol/l，Glu：6.68mmol/l。 肺CT示：1.左肺上叶及右肺中叶纤维索条；2.两 侧胸膜肥厚。口腔分泌物涂片示：可见大量真菌
染治疗无效
• 高分辨CT的影像学特征（对肺曲菌诊断意 义较大）
晕轮征
空气新月征
浸润及空洞
空洞病变
团块及空洞
贴胸壁块状影
贴胸壁块状影、空洞
肺感染 CNS感染
鼻窦感染
鼻窦感染
1例VSAA患者
左上颌窦鼻内开窗、左筛窦开放、左中甲部分切除术 手术病理回报：见大量霉菌及坏死组织 培养：曲霉菌属
• 患者王xx，女，20岁，学生，住院号 D016465 , 主因确诊急性淋巴细胞白 血病20天，高热2周于2011-9-7入院。
• 2011-8-17于“中国医学科学院天津血 液病医院”确诊“ALL伴髓系表达”， 予VTCP方案化疗第七天（8月24日）出 现高热，先后予舒普深、去甲万古霉素 等药物静点无效。
• 血液科侵袭性真菌经验性治疗首选 伏立康唑或两性霉素B
病例一
患者亢XX，男，34岁，诊断AML-M1
侵袭性肺部真菌感染ppt课件
两性霉素B含脂制剂
目前有3种制剂： 两性霉素B脂质复合体（ABLC） 两性霉素B胆固醇复合体（ABCC）[亦 称两性霉素B胶质分散体 (ABCD)] 两性霉素B脂质体（L-AmB），因其分 布更集中于单核-吞噬细胞系统如肝、 脾和肺组织，减少了在肾组织的浓度， 故肾毒性较两性霉素B去氧胆酸盐降低。
体温＞38℃或＜36℃，并伴有以下情况之一：
①之前60d内出现过持续的中性粒细胞减少（>10d）；
②之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗； ③有侵袭性真菌感染病史；
④患有艾滋病；
⑤存在移植物抗宿主病的症状和体征； ⑥持续应用类固醇激素3周以上； ⑦有慢性基础疾病，或外伤、手术后长期住ICU，长期使用机 械通气，体内留臵导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生 素治疗等。
肺孢子菌
肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢 子菌包囊、滋养体或囊内小体。
侵袭性肺部真菌感染的诊断要点
中华结合和呼吸杂志,2007,30(11):821-834
IPFI的诊治流程
宿主因素 临床特征 微生物学检查 组织病理学 临床诊断IPFI 确诊IPFI
IPFI 防治策略
1.一般预防 2.靶向预防 3.拟诊治疗 （经验性治疗） 4.临床诊断治疗 （先发治疗） 5.确诊治疗 （靶向治疗）
肺孢子菌肺炎
非急性轻中症患者（呼吸空气时PaO2 >70mm Hg）：
SMZ-TMP 2片，每8h 口服1次，连用21d；或氨苯 砜100mg每天一次顿服 + TMP 15 mg/kg 分3次口 服，连用21d。 另选方案为：克林霉素300～450mg、每6h 口服1 次＋伯氨喹（含基质）15mg/d口服，连用21d。
原发性 继发性
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分子生物学 核酸探针 PCR
发光剂
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16
未来快速的实验室诊断
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17 Slide: Malcolm Richardson, 2002
真菌检验标本收集的要求
• 尿液：新鲜中段尿，离心沉淀部分进行培养
• 胸水、腹水和关节腔积液：肝素抗凝
• 下呼吸道标本：清晨、新鲜的痰或支气管肺泡灌洗液。推荐3次 以上痰标本送检和培养。经皮针吸活检技术
• 病原体不明的发热
• 粒细胞减少患者的发热
• 鹅口疮, 食道炎, 阴道炎(危重病人)
• 非典型的肺部侵润
• 原因不明的肝功能障碍
• 不明原因的精神或神志障碍
• 眼内炎
• 干咳
• 发热、皮疹和肌肉触痛
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13
念珠菌与曲霉菌侵袭性感染的临床表现比较
临床表现 发热 多发性关节炎 血尿素氮 皮肤损害 肝损害 窦道 呼吸系统 CNS
念珠菌尿(菌落计数 >105/ml) 全胃肠外营养(TPN)
机械通气> 48小时
粒细胞减少
APCHE II 评分>10分 腹腔外科手术
中央静脉插管 皮质类固醇使用
免疫功能低下
组织损伤或坏死
化疗
糖尿病
放疗
器官移植
癌症（特别是血液恶性肿瘤） 念珠菌寄植> 2 处
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8
念珠菌血症的高危因素
血管内插管和使用广谱抗生素 是最重要的高危因素
PPT活组织检查 刷
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细针抽取物 肺活检
20
侵袭性真菌感染的诊断
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21
级别 确诊（proven） 临床诊断（probable） 拟诊（possible）
23%
33.2% 33%
30% 25.6%
10.3%
10%
11.3%
0%
凝固酶阴性 葡萄球菌
金黄色 葡萄球菌
肠球菌
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念珠菌
11 Wisplinghoff H et al. CID 2003;36:1103-10
临床真菌病原体感染的变迁特点
• 念珠菌感染为主，但呈下降趋势
• 白念珠菌为主，呈下降趋势
IFI 的特点
•肺、肝、脾、脑、肾等 系统性真菌感染
•全身播散 真菌败血症
•症状多严重、死亡PPT学率习交高流 达50%～90%
5
近30年 来人类 生活显 著变革
二、临床流行病学
社会老年化 广谱抗生素 抗肿瘤药 免疫抑制剂 介入技术 器官移植 HIV/AIDS 频繁城市改建
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深部真菌感染 是我们面临的 新 的 挑 战！
2
真菌分类（ 按致病性分类）
（共12万种，与人类疾病有关的大约有270种）
• 致病性真菌： - 组织胞浆菌等 - 多呈地区性流行——南北美洲。
• 条件致病性真菌（深部真菌感染中占重要地位）： - 念珠菌属、隐球菌、曲菌、毛霉菌、放线菌、奴卡菌属等。 - 毒力低，一般对正常人群不致病。诱发因素存在时，人体内 和外界的真菌均可引起感染 -外界环境（空气、尘埃，土壤)、人体（皮肤，口咽，消化 道，阴道）、医院（医疗器械，未加热食品,饼干、冷冻汤、 果汁、蔬菜、水果、 水及乳制品）
6
临床常见条件性深部真菌感染
• 念珠菌病: 血培养阳性率 > 5%,居第 4 位 • 隐球菌病: 在艾滋病人发病率为10%~20% • 曲霉菌病: 血液病\恶性肿瘤病人可达 30% • 接合（毛霉）菌病: 多见于糖尿病和烧伤病人
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7
IFI 的高危因素
广谱抗生素的应用>4天 应用抗生素>3种 入住ICU > 4天
侵袭性真菌感染诊治
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1
一、一般概念
真菌分类 （按病原菌生长形态特性分类）
1．霉菌组（molds）：
曲菌、毛霉菌
2．酵母菌（yeasts）：
隐球菌属
3．类酵母样菌（yeast-like fungi）：
念珠菌属
4．双相样菌（dimorphic fungi）：
组织胞浆菌
5．细菌样菌：
放线菌
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9 Tortorano AM et al. J Hosp Infect. 2002;51(4):297-304
侵袭性真菌感染病死率30％~80％
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10
念珠菌血症的发病率和病死率
院内血流感染前4位病原体的发病率和病死率
百
分 比
50%
发病率 死亡率
45%
(%)
40% 30% 20%
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3
真菌的致病性
• 通过刺激人体免疫系统产生变态反应而引起
真菌过敏症；
• 通过释放各种毒素引起人体的
真菌中毒症；
• 向组织内侵入、生长、增殖所引起的
真菌感染（是临床最常见的致病形式）
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4
侵袭性真菌感染的定义
侵袭性真菌感染 （invasive fungal infections, IFI） 是不包括真菌寄生和过敏所致的 深部组织真菌感染。
• 脓：不用拭子，用无菌注射器抽吸，注意收集颗粒
• 骨髓：3～5ml
• 组织：放入灭菌生理盐水中
• 血真菌培养（每次20ml，每日２次，共２天）
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18
目前对肺部真菌感染的诊断的认识是——
收集患者深部组织标本十分重要，对高度怀疑肺部 真菌感染的患者，建议行纤支镜或经皮肺穿刺活检，既 可获得组织学依据，又可进行真菌病原学检查。
念珠菌 ＋＋＋＋ ＋＋ ＋＋ ＋＋ ＋＋ － － 稀少
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曲霉菌 ＋＋＋＋ － － － 罕见 ＋＋ ＋＋＋ ＋＋
14
John R. Wingard, IDSA, 2005
3. 实验室检查
• 外周血：WBC，N（50%），E
• 痰涂片：找到致病真菌可确诊
偶尔找到条件致病真菌临床意义不大
找到霉菌孢子和菌丝有意义
• 痰培养：不应有真菌的标本培养阳性有意义，但要
考虑临床资料；痰培养 3 次以上为同一种
真菌有一定意义
• 组织病理学：标本中找到菌丝和孢子并结合特殊染
色可确诊
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15
免疫血清 ELISA 检测念珠菌甘露聚糖抗原：目前是诊断侵袭性念 珠菌病最敏感的方法，如Platelia®； •全部真菌1-3β-D葡聚糖测定（G-试验）： Fungitec®G 敏感性53%、特异性 94%。
• 非白念增加：克柔念珠菌、光滑念珠菌上升
• 曲霉感染的比例逐年上升，已成为重要的致死真菌
• 隐球菌感染比例上升
• 同一个体内可能发生两种或两种以上的真菌感染
• 产生对氟康唑、二性霉素B的耐药菌株，并有增加的趋势
• 重症病例日益增多
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2.念珠菌感染的不典型临床表现
• 各种抗菌治疗无效的发热或再次发热
发光剂
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未来快速的实验室诊断
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17 Slide: Malcolm Richardson, 2002
真菌检验标本收集的要求
• 尿液：新鲜中段尿，离心沉淀部分进行培养
• 胸水、腹水和关节腔积液：肝素抗凝
• 下呼吸道标本：清晨、新鲜的痰或支气管肺泡灌洗液。推荐3次 以上痰标本送检和培养。经皮针吸活检技术
• 病原体不明的发热
• 粒细胞减少患者的发热
• 鹅口疮, 食道炎, 阴道炎(危重病人)
• 非典型的肺部侵润
• 原因不明的肝功能障碍
• 不明原因的精神或神志障碍
• 眼内炎
• 干咳
• 发热、皮疹和肌肉触痛
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念珠菌与曲霉菌侵袭性感染的临床表现比较
临床表现 发热 多发性关节炎 血尿素氮 皮肤损害 肝损害 窦道 呼吸系统 CNS
念珠菌尿(菌落计数 >105/ml) 全胃肠外营养(TPN)
机械通气> 48小时
粒细胞减少
APCHE II 评分>10分 腹腔外科手术
中央静脉插管 皮质类固醇使用
免疫功能低下
组织损伤或坏死
化疗
糖尿病
放疗
器官移植
癌症（特别是血液恶性肿瘤） 念珠菌寄植> 2 处
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念珠菌血症的高危因素
血管内插管和使用广谱抗生素 是最重要的高危因素
PPT活组织检查 刷
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细针抽取物 肺活检
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侵袭性真菌感染的诊断
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级别 确诊（proven） 临床诊断（probable） 拟诊（possible）
23%
33.2% 33%
30% 25.6%
10.3%
10%
11.3%
0%
凝固酶阴性 葡萄球菌
金黄色 葡萄球菌
肠球菌
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念珠菌
11 Wisplinghoff H et al. CID 2003;36:1103-10
临床真菌病原体感染的变迁特点
• 念珠菌感染为主，但呈下降趋势
• 白念珠菌为主，呈下降趋势
IFI 的特点
•肺、肝、脾、脑、肾等 系统性真菌感染
•全身播散 真菌败血症
•症状多严重、死亡PPT学率习交高流 达50%～90%
5
近30年 来人类 生活显 著变革
二、临床流行病学
社会老年化 广谱抗生素 抗肿瘤药 免疫抑制剂 介入技术 器官移植 HIV/AIDS 频繁城市改建
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深部真菌感染 是我们面临的 新 的 挑 战！
2
真菌分类（ 按致病性分类）
（共12万种，与人类疾病有关的大约有270种）
• 致病性真菌： - 组织胞浆菌等 - 多呈地区性流行——南北美洲。
• 条件致病性真菌（深部真菌感染中占重要地位）： - 念珠菌属、隐球菌、曲菌、毛霉菌、放线菌、奴卡菌属等。 - 毒力低，一般对正常人群不致病。诱发因素存在时，人体内 和外界的真菌均可引起感染 -外界环境（空气、尘埃，土壤)、人体（皮肤，口咽，消化 道，阴道）、医院（医疗器械，未加热食品,饼干、冷冻汤、 果汁、蔬菜、水果、 水及乳制品）
6
临床常见条件性深部真菌感染
• 念珠菌病: 血培养阳性率 > 5%,居第 4 位 • 隐球菌病: 在艾滋病人发病率为10%~20% • 曲霉菌病: 血液病\恶性肿瘤病人可达 30% • 接合（毛霉）菌病: 多见于糖尿病和烧伤病人
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IFI 的高危因素
广谱抗生素的应用>4天 应用抗生素>3种 入住ICU > 4天
侵袭性真菌感染诊治
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一、一般概念
真菌分类 （按病原菌生长形态特性分类）
1．霉菌组（molds）：
曲菌、毛霉菌
2．酵母菌（yeasts）：
隐球菌属
3．类酵母样菌（yeast-like fungi）：
念珠菌属
4．双相样菌（dimorphic fungi）：
组织胞浆菌
5．细菌样菌：
放线菌
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侵袭性真菌感染病死率30％~80％
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念珠菌血症的发病率和病死率
院内血流感染前4位病原体的发病率和病死率
百
分 比
50%
发病率 死亡率
45%
(%)
40% 30% 20%
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真菌的致病性
• 通过刺激人体免疫系统产生变态反应而引起
真菌过敏症；
• 通过释放各种毒素引起人体的
真菌中毒症；
• 向组织内侵入、生长、增殖所引起的
真菌感染（是临床最常见的致病形式）
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侵袭性真菌感染的定义
侵袭性真菌感染 （invasive fungal infections, IFI） 是不包括真菌寄生和过敏所致的 深部组织真菌感染。
• 脓：不用拭子，用无菌注射器抽吸，注意收集颗粒
• 骨髓：3～5ml
• 组织：放入灭菌生理盐水中
• 血真菌培养（每次20ml，每日２次，共２天）
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目前对肺部真菌感染的诊断的认识是——
收集患者深部组织标本十分重要，对高度怀疑肺部 真菌感染的患者，建议行纤支镜或经皮肺穿刺活检，既 可获得组织学依据，又可进行真菌病原学检查。
念珠菌 ＋＋＋＋ ＋＋ ＋＋ ＋＋ ＋＋ － － 稀少
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曲霉菌 ＋＋＋＋ － － － 罕见 ＋＋ ＋＋＋ ＋＋
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John R. Wingard, IDSA, 2005
3. 实验室检查
• 外周血：WBC，N（50%），E
• 痰涂片：找到致病真菌可确诊
偶尔找到条件致病真菌临床意义不大
找到霉菌孢子和菌丝有意义
• 痰培养：不应有真菌的标本培养阳性有意义，但要
考虑临床资料；痰培养 3 次以上为同一种
真菌有一定意义
• 组织病理学：标本中找到菌丝和孢子并结合特殊染
色可确诊
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免疫血清 ELISA 检测念珠菌甘露聚糖抗原：目前是诊断侵袭性念 珠菌病最敏感的方法，如Platelia®； •全部真菌1-3β-D葡聚糖测定（G-试验）： Fungitec®G 敏感性53%、特异性 94%。
• 非白念增加：克柔念珠菌、光滑念珠菌上升
• 曲霉感染的比例逐年上升，已成为重要的致死真菌
• 隐球菌感染比例上升
• 同一个体内可能发生两种或两种以上的真菌感染
• 产生对氟康唑、二性霉素B的耐药菌株，并有增加的趋势
• 重症病例日益增多
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2.念珠菌感染的不典型临床表现
• 各种抗菌治疗无效的发热或再次发热