出血性卒中 PPT课件

病因


高血压--最常见病因
脑动脉粥样硬化\脑动脉炎 血液病(白血病\再障\血小板减少性紫癜 \血友病\红细胞增多症\镰状细胞病) 脑淀粉样血管病 动脉瘤\动静脉畸形\Moyamoya病 硬膜静脉窦血栓形成 夹层动脉瘤 原发性&转移性肿瘤 梗死后脑出血\抗凝&溶栓治疗
发病机制

(3) 脑桥出血
基底动脉脑桥支破裂 出血灶位于脑桥基底与被盖部之间

大量出血(血肿>5ml)累及脑桥双侧 常破入第四脑室或向背侧扩展至中脑 数秒至数分钟陷入昏迷\四肢瘫\去大脑强直发 作 双侧针尖样瞳孔&固定正中位 呕吐咖啡样胃内容物 中枢性高热(躯干39C以上而四肢不热) 中枢性呼吸障碍&眼球浮动(双眼下跳性移动) 通常在48h内死亡
出血性卒中
本课重点
• 脑出血的常见病因，好发部位， 临床特点，诊断要点，治疗原则 及措施 • 蛛网膜下腔出血的常见病因，临 床特点，诊断要点，治疗原则及
措施
• 脑梗塞与脑出血的鉴别要点
脑出血
概述
原发性非外伤性脑实质内出血 在急性脑血管病中发病率最常见

高血压是最常见的病因 常发生于50~70岁, 男性略多 冬春季节易发作 通常在活动和激动时发病 多无预兆

(5) 原发性脑室出血
占脑出血的3%~5% 脑室内脉络丛动脉&室管膜下动脉破裂出血

小量脑室出血(多数) 头痛\呕吐\脑膜刺激征\血性CSF 无意识障碍&局灶神经体征 酷似SAH, 可完全恢复, 预后好
大量脑室出血 起病急骤, 迅速陷入昏迷, 频繁呕吐 四肢弛缓性瘫&去脑强直发作 针尖样瞳孔, 眼球分离斜视&浮动 病情危笃, 迅速死亡
长期高血压导致深穿支动脉微小动脉瘤 或小阻力动脉脂质透明样变性节段破裂出 血 急性高血压(血压突然升高) 常为诱因

多发性脑出血多见于


淀粉样血管病 血液病 脑肿瘤
病理
高血压性脑出血常发生在 基底节区 非高血压性脑出血多位于 皮质下 ＊脑淀粉样血管病 ＊动静脉畸形 ＊Moyamoya病 出血侧半球肿胀\充血 血液流入蛛网膜下腔&破入脑室 血肿周围脑组织受压,水肿明显 较大血肿引起脑组织&脑室移 位\变形\脑疝形成
小量出血 交叉性瘫痪&共济失调性轻偏瘫 两眼向病灶侧凝视麻痹&核间性眼肌麻痹 可无意识障碍, 可恢复较好 中脑出血
罕见 轻症: 一侧&双侧动眼神经不全瘫痪或Weber 综合征 重症: 深昏迷\四肢弛缓性瘫, 迅速死亡, CT可 确诊
(4) 小脑出血 小脑齿状核动脉破裂 起病突然 头痛\眩晕\频繁呕吐\枕部剧烈头痛&平衡障碍等 无肢体瘫痪 病初意识清楚&轻度意识模糊 小量出血: 一侧肢体笨拙\行动不稳\共济失调& 眼震 大量出血: 12~24h陷入昏迷&脑干受压征象 周围性面神经麻痹\两眼凝视病灶对侧 \瞳孔小而光反应存在\肢体瘫&病理反射 晚期瞳孔散大, 中枢性呼吸障碍, 枕大孔疝 死亡 暴发型: 发病立即昏迷, 与脑桥出血不易鉴别

①壳核出血--豆纹动脉外侧支破裂 较严重运动功能缺损 持续性同向性偏盲 可出现双眼向病灶对侧凝视不能 主侧半球可有失语
②丘脑出血--丘脑膝状体动脉 &丘脑穿通动脉破裂 较明显感觉障碍 短暂的同向性偏盲 可产生失语症 上下肢瘫痪较均等 深感觉障碍较突出 大量出血损及中脑上视中枢→眼球向下偏斜 (凝视鼻尖) 意识障碍多见且较重 出血波及丘脑下部&破入第三脑室 →昏迷加深\瞳孔缩小\去皮质强直等 累及丘脑底核&纹状体→偏身舞蹈-投掷样运动

根据血肿信号动态变化(Hb变化影响)判断出血 时间 ①超急性期(0~2h): T1WI低信号, T2WI高信号 与脑梗死不易区别 ②急性期(2~48h): T1WI等信号, T2WI低信号 ③亚急性期(3d~3w): T1\T2WI均高信号 ④慢性期(>3w): T1WI低信号, T2WI高信号

③尾状核头出血 较少见, 颇似蛛网膜下腔出血 头痛\呕吐\轻度脑膜刺激征 无明显瘫痪, 偶见对侧中枢性面舌瘫 临床常易忽略, 偶因头痛CT检查时发现 (2) 脑叶出血
脑动静脉畸形\Moyamoya病\血管淀粉样变性 \肿瘤 头痛\呕吐\失语症\视野异常\脑膜刺激征 癫痫发作较常见, 昏迷少见 顶叶出血--常见, 偏身感觉障碍\空间构象障碍 额叶出血--偏瘫\Broca失语\摸索等 颞叶出血--Wernicke失语\精神症状 枕叶出血--对侧偏盲

临床表现
• 有高血压病史 • 多在活动状态下急性发病,迅速进展 • 有明显的全脑症状,头痛、呕吐、意 识障碍 • 血压明显增高 • 有神经系统的定位体征 • 可有脑膜刺激征
(1) 基底节区出血

壳核&丘脑--高血压性脑出血2个最常见部位 外侧(壳核)&内侧(丘脑)血肿压迫内囊后肢纤维
典型可见三偏征 (病灶对侧偏瘫\偏身感觉缺失&偏盲) 大量出血→意识障碍 穿破脑组织进入脑室→血性CSF
高血压性脑出血临床特点
部位 壳核 丘脑 脑叶 脑桥 昏迷 瞳孔 眼球运动 运动、感觉障碍 偏盲 常见 可短暂出 现 常见 无 癫痫发作 不常见 不常见 常见 无
较常见 正常 常见 少见 小, 光反射 迟钝 正常
向病灶侧偏斜 主要为轻偏瘫 向下内偏斜 主要为偏身感觉 障碍
正常或向病灶 轻偏瘫或偏身感 侧偏斜 觉障碍 水平侧视麻痹 四肢瘫
早期出 针尖样瞳孔 现
小脑
延迟出 小, 光反射 现 存在
晚期受损
共济失调步态
无
无
辅助检查
CT检查--首选
圆形&卵圆形均匀高密度 血肿, 边界清楚 可显示穿破脑室\血肿周 围水肿带\占位效应 \脑室铸型(大量积 血)\脑室扩张 血肿吸收→低密度&囊性 变左侧壳核出血高密度病灶
MRI 分辨4~5w的脑出血 (CT不能辨认) 区别陈旧性脑出血& 脑梗死 显示血管畸形流空现 象