呼吸系统症状学课件-咳嗽咳痰

1）干性咳嗽/湿性咳嗽 2）咳嗽的时间/节律 3）咳嗽的音色 4）伴随咳痰时的形状和量 5）其他伴随症状
发热 胸痛 呼吸困难 脓痰 咯血 杵状指 哮鸣音
1.6 咳嗽问诊要点：
1 咳嗽的时间——有无可循诱因，急性还是
慢性，与季节的关系，与昼夜的关系，与体位的 关系，与何刺激物有关。
2 干咳还是有痰——如有痰，其形状是怎样
结
构
终末支气管
示
呼吸细支气管
意
图
肺泡囊
肺泡
血管
支气管炎的改变
1.3 咳嗽的病因
2：胸膜疾病
胸膜炎、胸膜间皮瘤、气胸、外伤等。 壁层胸膜有感觉神经分布，可引起咳嗽动作以 及胸痛感觉。
气胸
胸腔积液
胸腔积液的 胸痛特点是： 在胸膜炎初 期疼痛，胸 水增多后， 胸痛即有减 轻。
1.3 咳嗽的病因 3：心、血管疾病
祛痰药 expectorant
氨溴索（ambroxol，沫舒坦。具有促进粘液排除的作用及溶解分泌物的
正常情况下，腺细胞分泌一定的粘液以使气道内湿润。 在病理情况下，粘液分泌增多，痰液增多，咳痰频繁。
纤毛向咽喉方向不停地摆动， 把外来的尘粒、细菌等和黏液 一起送到咽部，经过咳嗽排出 体外，这就是痰
腺细胞分泌黏液，使气管 内湿润；黏液中含有能抵 抗细菌和病毒的物质
1.5 临床表现：描述咳嗽的性质
Grey or black
dust inhalation
Rusty
Lobar pneumonia
Pink
cardiac edema
Red
hemoptysis
Sputum: foul odor
anaerobic bacterium infection
1.5 临床表现：描述咳嗽的性质
Sputum: consistency
Mucoid sputum
Bronchitis (without bacterial infection) Asthma Early stage of pneumonia
Serofluid sputum
Pulmo edema
Pus sputum
Any bacterial infection
1.7 咳嗽的治疗
Q3：
Do we really need to control the cough？
It depends. 咳嗽是一种保护性反射，是为了咳出
呼吸道内的过多的分泌物或者异物。
轻度咳嗽不必抑制，只有当咳嗽影响 了患者的生活、引发不良后果时才给予适 当的镇咳。
对于有痰的患者，更应慎重镇咳。
少数哮喘（咳嗽变异性）； 慢性咳嗽：慢性肺病，COPD，支扩，肺脓肿
（与季节变化有关的、与体位变化有关的）、 鼻后滴流、胃食道返流。
白天/夜间、季节性：心源性咳嗽
1.5 临床表现：描述咳嗽的性质
1）干性咳嗽/湿性咳嗽 2）咳嗽的时间/节律 3）咳嗽的音色 4）伴随咳痰时的形状和量 5）其他伴随症状
1 咳嗽 Cough
Cough：是常见的呼吸道症状，是由于各种刺激 作用于延髓咳嗽中枢，从而引发的动作。咳嗽是 一种保护性反射动作。
被动性或主动性； 急性、亚急性或慢性； 干性或湿性；
1.1 发生机制 咳嗽反射弧
呼吸道、肺泡、胸膜，
刺激
脑、耳、内脏受刺激
传入神经
迷走、舌咽、三叉N、皮肤感觉N
神经中枢 传出神经 效应器官
咳嗽声嘶：声带炎、喉炎、喉癌、喉返神经麻痹等。 金属声：纵隔肿瘤、支气管癌、结节病压迫气管所致。 阵发性连续剧咳后伴有高调吸气回声（鸡鸣样咳嗽），
见于百日咳、会厌及喉部受压。 极度虚弱者、声带麻痹者咳嗽无声或无力咳嗽，
1.5 临床表现：描述咳嗽的性质
1）干性咳嗽/湿性咳嗽 2）咳嗽的时间/节律 3）咳嗽的音色 4）伴随咳痰时的形状和量 5）其他伴随症状
外周性镇咳药：包括局部麻醉药和粘膜防 护剂。如苯丙派林（benproperine,非麻醉性镇
咳药，作用为可待因的2-4倍，可抑制外周传入神经，亦
可抑制咳嗽中枢，20-40mg,tid，咳快好，Cofrel）， 莫吉司坦（moguisteine, 非麻醉性镇咳药， 100mg,tid），那可丁（narcodine, 为阿片所含的 异哇琳类生物碱，作用与可待因相当，15-30mg,tid）。
2）湿性咳嗽（咳痰）：指咳嗽时伴有痰 液（气管渗出物），可见于肺炎、慢性支 气管炎、支气管扩张、肺脓肿、肺结核等。
咳痰（expectoration）
咳痰：通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分 泌物排出口腔外的现象。
各种原因导致呼吸道内分泌物增多：生物性、物理性、 化学性、过敏性。
分泌物中可含有：水份、白细胞、红细胞、吞噬细胞、 呼吸道脱落细胞、纤维蛋白、致病菌（细菌、病毒。。）、 尘埃等。
Bloody sputum Bronchiectasis, Cancer
Sputum: color
Wwhhiitee
mucoid or serofluid sputum
Yellow pus jelly
general bacterial infection
Green
aeruginosus Bacillus infection
的，量如何，量多时有否分层现象，是否带血， 是否有异味，痰色如何。
3 咳嗽的程度——轻还是重，连续性还是阵
发性，有无异常声响，
4 伴随症状——被认为与之有关或无关的症
状及疾病。
1.7 咳嗽的治疗
Q1：
Could the cough be controlled?
Cow Cough
I have a cow in my chest. 咳嗽猛如牛
1.7 咳嗽的治疗
Q2：
How to control the cough?
谁 更 牛 ？
轻度咳嗽不需用药
其他病因
病因治疗
外周性镇咳药
外周性镇咳药 传入神经
呼吸系统
传出神经 中枢性镇咳药
延髓咳嗽中枢
脑疾病 病因治疗
中枢镇咳药：对延脑咳嗽中枢有抑制作用， 可分为
1）成瘾性者：为吗啡类生物碱及其衍生物，具有十分明显的镇 咳作用，由于具有成瘾性，仅在其他治疗无效时短暂使用， 如可待因（codeine,直接抑制延脑中枢，止咳作用强而迅速，同时亦有 镇痛和镇静作用，15-30mg,tid）、福尔可定（pholcodine,作用似 可待因，成瘾性稍弱，10ml,tid，奥斯林，福必安。）。
1.8 咳痰的治疗 Q1：
Is it good or bad to spit?
To spit or not to spit, this is a question.
随地吐痰
1.8 咳痰的治疗
Q2：
How to make a satisfactory expectoration?
1.正确的咳嗽动作。 2.体位引流。头低臀高位。 3.拍背辅助。 4.雾化吸入，空气湿润。 5.化痰祛痰药物。 6.人工吸引痰液，纤支镜吸痰，气管切开。
Pulmo edema
Bulk serofluid sputum
Alveolar carcinoma
Bulk pus sputum
Lung abscess bronchiectasis
Layering upper: frothy, middle: mucoid or mucopus, lower: necrosis substance
呼吸系统症状symptoms of respiratory system
通过问诊（病史采集）、体格检查的资料 来初步判断患者的疾病，通过进一步检查 可以明确诊断。
与呼吸系统有关的常见症状包括咳嗽咳痰 (cough and expectoration)、咯血 (hemoptysis)、胸痛(chest pain)、发绀 (cyanosis) 、呼吸困难(dyspnea) 等。
二尖瓣狭窄、左心衰 肺淤血、肺水肿
支气管内漏/渗出物 刺激肺泡及支气管粘膜
胸膜
肺栓塞肺梗死
咳嗽
1.3 咳嗽的病因
4：中枢神经因素
正常情况下，人可通过大脑皮质的冲动随意 激发或控制咳嗽。
脑炎、脑膜炎也可刺激咳嗽中枢而引发咳嗽。
1.3 咳嗽的病因
5：消化系统疾病 如胃食管反流病（GERD），胃内反流
延髓咳嗽中枢 喉下N、膈N、脊N 咽肌、声门、膈及其它呼吸肌
咳嗽
1.2 咳嗽动作可分解为：
正确的咳嗽动作非常重要 （1）快速、短促吸气，膈下降，声门迅速
关闭； （2）呼气肌、膈肌、腹肌快速收缩，使肺
内压迅速升高； （3）声门突然开放，肺内高压气流喷射而
出，冲动声门发生咳嗽动作与声响，并将 呼吸道内分泌物/异物排出。
征、GERD、嗜酸粒细胞性支气管炎等。这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70— 95%。 新指南即将出版，将用“上气道咳嗽综合征UACS”取代“鼻后滴流综合征”：指上呼吸道疾病如 普通感冒通过鼻分泌物后流和/或炎症刺激引起的咳嗽。
1.4 咳嗽的分类
1)干性咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量甚少， 可见于急性咽喉炎、支气管炎、早期肺结 核、二尖瓣狭窄、原发性肺动脉高压等。
呼吸系统症状学 Respiratory Symptomatology
咳嗽咳痰
One day a patient came to you:
A 70yrs male, with chief complaints of cough ,expectoration and fever for 4 days, he also got a dyspnea especially on exertion, he had no chest pain nor hemoptysis.