脊柱相关性疼痛诊断与鉴别诊断【张达颖教授

脊柱相关性疼痛诊断与鉴别诊断【张达颖教授

一、概述

临床表现复杂，病因多样，以劳损和退行性变疾病为多，病程多较长。治疗因病因和病情的不同而不同。常见的原因如下：

（一）脊椎源性

1.退行性：椎管狭窄、脊椎滑脱、脊椎关节病、退行性椎间盘病变。

2.炎症：AS脊柱关节炎、骶髂关节炎。

3.代谢性：OP 骨软化症、纤维囊性骨炎。

4.感染性：细菌性结核性、其它感染。

5.肿瘤性：良性、恶性、转移性

6.先天性：脊柱侧弯脊柱裂、移行椎、脊椎滑脱、椎间假关节。

（二）神经源性

1.神经根或神经周围病变、腰椎间盘突出、腰椎骨折脱位、骨质增生、肿瘤、硬膜外血肿、脓肿。

2.神经根或神经炎、带状疱疹、腰神经根炎、其它神经炎。

3.神经根或神经纤维化蛛网膜炎、腰神经根袖纤维化。

（三）牵涉性

1.内脏疾病：肾输尿管病变、子宫及附件疾病、膀胱及前列腺疾病、结肠及直肠疾病。

2.血管疾病：腹主动脉瘤、腹主动脉或髂部动脉阻塞、肾动脉栓塞。

3.腹膜后肿物：淋巴肉瘤、柯杰金氏病。

二、脊柱相关疼痛诊断思维

规范的临床思维要建立在系统完整的病史、系统理学检查和丰富的解剖与病理生理基

础知识的基础之上。临床思维过程：待就诊阶段、诊断阶段和治疗阶段待就诊阶段：完整的医学知识体系；程序化的医学思维方法。

诊断阶段：认知—资料的完整病史、体查、辅助检查。

判断：强调临床资料应用分析，不可先入为主。强调自我判断，不可人人云亦云。

排除推理—横向思维

演绎推理—纵向思维

治疗阶段：动态观察病情变化，及时修正诊断治疗方案。

临床思维的特点：

整体和局部：提出假设----模糊性

特异性排除：检验假设----系统性

三、脊柱相关疼痛的临床诊断

定性（因）诊断

软组织（外伤/劳损）、骨关节退变或骨折、炎症（结核、

风湿等）、肿瘤、先天性、牵涉性、血管性、代谢性、精神因素。

定位诊断

脊柱的病变 (椎管内外) 、颈肩臂、胸腹臀腿病变、骶髂关节和髋病变、内脏牵涉、神经源性、血管源性。

受累解剖结构：软组织、骨关节、椎管

椎管内外的鉴别：依据病史特点、理学检查、辅助检查。

（一）病史特点：静息痛与运动痛、颈椎活动、腹压增高对疼痛的影响、一日疼痛的变化、是否向胸腹下肢放射，疼痛的性质、病程演变特点、椎管内的极端情况。

1.静息痛与运动痛

椎管外软组织损害：由于肌挛、肌挛缩变性粘连的病理性改变。软组织痉挛，病损处

软组织无菌性炎症的加剧。伴随脊柱力学改变者活动站立加重。单纯软组织炎症适当的活动或行走，疼痛可以逐渐缓解。

椎管内硬膜囊外和神经根鞘膜外脂肪结缔组织的炎症反应，只有采取制动的卧姿下（脊柱无纵向压力）才能使炎症得到控制或消退。颈段病变则上肢屈曲上举位可使症状缓解。腰椎负重状态下的活动使神经鞘膜外软组织无菌性炎症加剧，突出的腰间盘或增厚的黄韧带都是硬膜囊和神经根的刺激物。运动后加剧疼痛，或运动后突发疼痛，而在静卧时能缓解这种病理性刺激。

2.腹压增高对疼痛的影响

胸腰段椎管内病变由于脑脊液压力的增高而对神经根或硬脊膜产生直接加压作用，当神经处于激惹状态时，自然会因用力排便、咳嗽、喷嚏等加剧疼痛。下腰病变的患者如果佩戴腰围减轻腰脊柱轴向压力则会抵消部分增高的腹压，从而缓解由此引起的疼痛。椎管外软组织损害所致的疼痛则少有受到腹压变化的影响。

3.一日疼痛的变化

椎管外病变的特点：

软组织损害性：晨间或固定体位疼痛明显，腰段部分病人甚至凌晨时刻因痛醒而不能平卧，须起身活动后方能缓解疼痛，白昼一般工作与活动无妨碍。

牵涉性：常伴有晚间痛，静息痛，多数活动后无不能缓解。因原发疾病的阶段和受累及的脏器范围不同，除腰背疼痛外要注意其它伴随症状。

椎管内病变特点：

椎间盘病变：患者在一日之中晨起乃是腰腿感觉最佳时刻，无痛或轻微疼痛，如下床行走活动则以下午或晚上疼痛最为明显，坐位姿势也使疼痛更快加重。如果为椎间隙感染，相应棘间叩痛明确。

椎管占位：常常呈持续性，可有间歇性加重，渐进性发展，多伴有节段性脊神经区运动及感改变。

椎管或椎体病变：以转移癌为多，伴静息痛，但活动加重。骨质疏松症椎体压缩改变未累及神经解剖通道时以胸腰背局部为主，活动加重，休息好转。

4.疼痛的性质：

椎管内病变：性质为锐痛、电刺激感位置明确，胸段多伴有胸腹部疼痛，腰段可向小腿放射。

椎管外病变：深部钝痛，部位不明确，痛不过膝。

5.病程演变特点：

椎管外组织损害：疼痛可以突然发作，但一般在短期内即可缓解，且间歇期（缓解症状）长，自限性明显，勿需特殊处理。

椎管内病变：

颈段病变多合并有双上肢感觉变化及运动障碍，早期以感觉改变为主，后期可伴有肩臂疼痛，甚至下肢运动感觉障碍。胸段多有胸腹区疼痛，可呈发作性，渐进性加重，后期多伴有支配区感觉障碍可下肢功能障碍。腰段多诱发腰腿痛，发作有间歇期，渐频，发作期长，一般须2-6周经专门治疗方能缓解。可无明显的诱因，间歇期缩短。

发作性腰腿部疼痛如由自行缓解转而不能缓解，应考虑腰椎管内外混合型病变所致。提示两类不同损害导致腰脊柱的稳定性破坏，也是病情严重性的表现。

症状倘若脊背疼痛持续发展，进行性加重，且出现下肢无力、沉重或萎缩现象，要注意神经损害的节段性与程度，高度怀疑椎管内肿瘤的存在。

（二）理学检查

一般检查：1.脊柱形态；2.腰椎活动度；3.压痛点；4.下肢肌肉萎缩；5.肌力改变；6.感觉减退；7.反射改变。

特殊检查：1.直腿抬高试验；2.健肢抬高试验；3.直腿抬高加强试验；4.下肢肌肉萎缩；5.仰卧挺腹试验；6.屈颈试验；7.屈髋伸膝试验。

（三）辅助检查：1.腰椎正侧位片；2.腰椎CT；3.腰椎MRI；4.肌电图。

（四）其它特殊检查：1.血管造影；2.实验室相关检查；3.SPECT；4.超声。

四、椎间盘源性以外脊柱相关性疼痛性疾病的诊断

（一）脊柱肿瘤病变