正式A3版健康体检表
标准版健康体检表
听力
右 公尺
嗅觉
正常□ 迟钝□ 丧失□
左 公尺
耳鼻咽喉
正常□ 非常□
耳鼻喉科非常
口腔科
唇腭：正常□ 非常□
牙齿：正常□ 非常□
口吃：否□ 是□
口腔非常
外科
身高： 厘米
体重： 公斤
医师意见
签字
皮肤: 正常□ 非常□
面部： 正常□ 非常□
颈部：正常□ 非常□
脊柱： 正常□ 非常□
四肢：正常□ 非常□
体检结论
总检医生签字
检查医院盖章
关节： 正常□ 非常□
外科非常
内科
血压
收缩压： kpa
舒张压： kpa
医 师 意 见
签字
发育情形
良好□ 差□
神经系统
正常□ 非常□
呼吸系统
正常□ 非常□
心脏及血管
正常□ 非常□
肝
正常□ 非常□
脾
正常□ 非常□
胸部透视
正常□ 非常□
胸透非常
内科非常
肝功能
转氨酶：正常□ 非常□
医 师 意 见
签字
转氨酶：正常□ 非常□
姓名
性别
诞生
年 月 日
一寸
相片
民族
学历
职业
籍贯
婚否
现居住地
毕业学校或工作单位
既往病史
（以上由体检本人照实填写）
眼科
裸眼视力
右
改重视力右 改正度数：医师源自见（签字）1.眼 科
2.耳鼻喉科
3.口腔科
左
左 改正度数：
其他眼病
色觉检查
彩色图案及编码： 正常□ 色弱□ 色盲□ 全色盲□
健康检查表
健康检查表一、个人资料•姓名：•性别：•年龄：•身高：•体重：•联系方式：二、基本信息•检查日期：•检查时间：•检查地点：三、生活方式1. 饮食习惯•是否遵循平衡饮食原则？•是否有均衡的三餐？•是否有吃夜宵的习惯？•是否喜欢吃高热量、高脂肪食物？•是否有喝酒、吸烟的习惯？2. 运动情况•是否有参加适量的运动？•是否有长时间的久坐习惯？•是否有定期锻炼的计划？•是否有按时进行运动的习惯？四、健康状况1. 身体指标•是否经常测量血压、体温？•是否有体重过轻或过重的情况？•是否有睡眠不足的现象？2. 身体症状•是否经常感到疲劳、头晕？•是否经常出现胃痛、腹泻等消化系统问题？•是否经常有感冒、发烧等呼吸道问题？•是否有皮肤问题，如瘙痒、红肿等？•是否出现过意识丧失、呼吸困难等严重情况？3. 疾病和药物使用情况•是否患有慢性疾病，如高血压、糖尿病等？•是否有正在服用的处方药物？•是否有正在服用的非处方药物或保健品？•是否对某些药物过敏？五、心理健康状况1. 压力水平•是否经常感到焦虑、紧张？•是否有睡眠问题，如失眠、噩梦等？2. 情绪状况•是否经常出现情绪低落、抑郁？•是否有情绪爆发、易怒的情况？3. 心理健康问题•是否有过受过心理创伤或严重的打击？•是否经常感到孤独、无助？六、建议和注意事项1.饮食方面：•建议保持均衡饮食，适量摄入蛋白质、碳水化合物和脂肪。
•避免暴饮暴食、烟酒过量。
•多吃水果、蔬菜，摄入足够的纤维。
2.运动方面：•建议坚持适量的有氧运动，如散步、跑步、游泳等。
•避免久坐不动，每两小时起身活动一下。
•如果有特殊情况，如慢性病或运动障碍，请咨询医生建议。
3.健康检查方面：•建议定期进行身体检查，包括血压、血糖、血脂等指标的检测。
•如果有任何身体不适或症状加重，请及时就医。
4.心理健康方面：•建议保持良好的心理状态，学会释放压力，寻找适合自己的放松方式。
•如果有心理问题严重影响日常生活，请及时咨询心理医生的帮助。
健康体检表
健康体检表1. 个人信息•姓名：•性别：•出生年月：•身高：•体重：•联系方式：2. 体检日期•日期：•医院/体检中心名称：3. 体征检查3.1 血压检查•收缩压：•舒张压：3.2 心率检查•心率：3.3 体温检查•体温：4. 体格检查4.1 肤色•正常：•异常描述：4.2 口腔•牙齿情况：•咽喉情况：4.3 眼睛•视力：4.4 耳鼻喉•听力：•鼻腔情况：4.5 胸部和腹部•肺部情况：•心脏情况：•腹部情况：4.6 四肢和关节•四肢情况：•关节情况：5. 实验室检查5.1 血常规检查•血红蛋白：•白细胞计数：•血小板计数：5.2 尿常规检查•尿蛋白：•尿糖：•尿酸碱度：5.3 肝功能检查•谷丙转氨酶：•谷草转氨酶：•总胆红素：5.4 肾功能检查•尿素氮：•肌酐：•尿酸：5.5 血脂检查•总胆固醇：•甘油三酯：•低密度脂蛋白胆固醇：5.6 血糖检查•空腹血糖：•餐后2小时血糖：6. 影像学检查6.1 X光检查•部位：•检查结果：6.2 超声波检查•部位：•检查结果：7. 结论•总结体检结果，包括存在的异常及建议的处理方法。
以上为健康体检表，供参考使用。
根据个人情况进行必要的调整并在体检过程中提供准确的信息，以获得准确的体检结果。
体检结果应在专业医师指导下进行解读，并及时采取相应措施，以维护自身健康。
正式A3版健康体检表
5减体重（目标）
6建议接种疫苗
7其他
1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分）
3 中度依赖（9～18分) 4 不能自理（≥19分）
□
老年人
认知功能*
1粗筛阴性
2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分
□
老年人
情感状态*
1粗筛阴性
2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分
□
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼
□
每次锻炼时间
大便潜血*
1阴性 2阳性
□
糖化血红蛋白*
%
乙型肝炎
表面抗原*
1阴性 2阳性
□
肝功能*
血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L 总胆红素μmol/L
结合胆红素μmol/L
肾功能*
血清肌酐μmol/L 血尿素氮mmol/L
血钾浓度mmol/L 血钠浓度mmol/L
血 脂*
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
1是 2倾向是
□
气郁质
1是 2倾向是
□
特秉质
1是 2倾向是
□
现存主要健康问题
脑血管疾病
1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作
6其他
□/□/□/□/□
肾脏疾病
1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎
6其他
□/□/□/□/□
心脏疾病
1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭
咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生
健康检查表、完整
健康检查表、完整
健康检查表
为确保员工的健康和安全，我们公司制定了健康检查表。
这份完整的健康检查表包括以下内容：
1. 个人信息
请填写您的姓名、性别、年龄、职位和联系方式。
2. 健康状况
请回答以下问题：
- 您是否有发热症状（体温超过37.3摄氏度）？
- 您是否咳嗽或有喉咙痛的症状？
- 您是否感到身体不适或乏力？
- 您是否有呼吸困难的症状？
- 您是否接触过新冠肺炎患者或疑似患者？
请根据实际情况选择是或否，如有症状或接触史，请提供相关说明。
3. 近期旅行史
请填写您近期是否有国内或国际旅行史，包括旅行地点和日期。
4. 社区传播风险
请填写您所在居住地是否有新冠肺炎确诊病例或疫情风险。
5. 健康自觉情况
请填写您是否自觉参加了体温监测，保持适当的锻炼，保持良
好的饮食和休息惯。
以上是我们健康检查表的内容。
请员工们认真填写，并在每天
上班时提交给您的主管或人力资源部门。
谢谢您的合作和配合！
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> 注意：此文档仅供参考，请根据实际需要进行修改和适应。
健康证体检表
检查项目
检查结果
检查师签名
大便培养
痢病杆菌
伤寒或副伤寒
抽血化验
HAV-IgM
ALT
HEV-IgM
其他
检查结论：
主检医师签名:பைடு நூலகம்
年月日
编号:
中华人民共和国预防性健康体检表
从业人员健康检查表
(食品生产经营、公共场所、化妆品生产经营）
体检日期:年月日
单位:单位地址：
姓名:性别:年龄:民族:工种:
即往
病史
病名
肝炎
痢疾
伤寒
肺结核
皮肤病
其它
患病时间
体征
心
肝
脾
肺
皮肤
手癣指甲癣手部湿疹银屑(或鳞屑)病
渗出性皮肤病化脓皮肤病
其它
医师签名：
X线胸透
健康体格检查表简单
体重 （kg）
ALT
检查情况 医生签字 检查情况 医生签字
心电图 胸透
检查情况 医生签字 检查情况 医生签字
辨色力
检查情况 医生签字
血压
检查情况 医生签字
视力检 查
检查情况 医生签字
是否矫 正
□是□否 □是□否
检查情况 医生签字
五官
检查情况 医生签字
躯干和 颈部
检查情况 医生签字
左 上肢
右
左 下肢
右
检查情况 医生签字
特殊 检查
医生签字
体检 结论
申请人签字：
体检时间：
主检签字：
盖章：
体 检
姓名
人
信 工作
息 单位
中医院健康体格检查表
性别
出生日 期
民族
联系方 式
照片（1 寸）
本人如实告知具有下列疾病或者情况
告
知 □气质性心脏病 事 □癔病
□癫痫 □震颤麻痹
□美尼尔氏综合症 □精神病
项 响肢体活动的神经系统疾病等
□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
□眩晕 □痴呆
□影
身高 （cm）
个人健康体检表
个人健康体检表个人健康体检表背景个人健康体检表是用于记录个人在进行健康体检过程中的相关数据和信息的表格。
通过填写和记录个人的身体指标、体检结果和医疗建议等内容，可以全面了解个人的健康状况，并为日后的健康管理提供参考依据。
健康体检内容1. 个人基本信息- 姓名：[填写姓名]- 性别：[填写性别]- 年龄：[填写年龄]- 身高：[填写身高，单位：厘米]- 体重：[填写体重，单位：千克]- 血型：[填写血型，如A型、B型等]2. 生活习惯- 吸烟状况：[填写吸烟状况，如从不吸烟、吸烟少于5支/天、吸烟5-10支/天等]- 饮酒状况：[填写饮酒状况，如从不饮酒、饮酒少于150ml/天、饮酒150-300ml/天等]- 运动情况：[填写运动情况，如每天坚持锻炼30分钟、每周进行有氧运动2次等]- 饮食情况：[填写饮食情况，如均衡饮食、偏食等]3. 体征检查- 血压：[填写血压，单位：mmHg]- 心率：[填写心率，单位：次/分钟]- 呼吸频率：[填写呼吸频率，单位：次/分钟]- 体温：[填写体温，单位：摄氏度]4. 实验室检查- 血常规：[填写血常规检查结果，如白细胞计数、红细胞计数等]- 尿常规：[填写尿常规检查结果，如尿蛋白、尿酮体等]- 肝功能：[填写肝功能检查结果，如谷丙转氨酶、总胆红素等] - 肾功能：[填写肾功能检查结果，如尿素氮、肌酐等]- 血糖：[填写血糖检查结果，单位：毫摩尔/升]- 血脂：[填写血脂检查结果，如总胆固醇、甘油三酯等]- 乙肝筛查：[填写乙肝筛查结果，如乙肝表面抗原、乙肝表面抗体等]- 艾滋病抗体筛查：[填写艾滋病抗体筛查结果，如艾滋病抗体检测结果等]5. 影像学检查- X光检查：[填写X光检查结果]- 超声检查：[填写超声检查结果]- CT检查：[填写CT检查结果]健康评估与建议根据上述检查结果和个人健康情况，综合评估个人的健康状况，并提供相应的健康建议。
个人可根据建议进行日常的健康管理和生活调整，以维护和改善自身的健康状况。
个人健康体检表
DR
医师签名：
心电图
医师签名：
肝肾功能
医师签名：
乙肝
医师签名：
血常规
血型
医师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
1健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病
④ 传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
姓 名
性 别
出生日期
近 期
二ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ免冠
正面半身
彩色照片
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
出生地
民族
婚否
既往病史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼 疾
色 觉
耳
鼻
喉
听 力
左
右
医师意见：
签名：
耳 疾
鼻及鼻窦
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师意见：
签名
发育及营养
心肺功能
肝、脾、双肾
腹部查体
1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他：
医师签名：体检日期： 年 月 日
健康体检表模板完整
□
视力
左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）
听力
1听见2听不清或无法听见
□
运动功能
1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作
□
查
体
眼底*
1正常2异常
□
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
□
巩膜
1正常2黄染3充血4其他
□
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他
□
肺
桶状胸：1否2是
□
呼吸音：1正常2异常
6其他
□/□/□/□/□
心脏疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭
6心前区疼痛7其他
□/□/□/□/□
血管疾病
1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他
□/□/□
眼部疾病
1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障
5其他
□/□/□
神经系统疾病
1未发现2有
□
其他系统疾病
1未发现2有
1是2基本是
□
气虚质
1是2倾向是
□
阳虚质
1是2倾向是
□
阴虚质
1是2倾向是
□
痰湿质
1是2倾向是
□
湿热质
1是2倾向是
□
血瘀质
1是2倾向是
□
气郁质
1是2倾向是
□
特秉质
1是2倾向是
□
现存主要健康问题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作
6其他
□/□/□/□/□
肾脏疾病
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎
第三版居民健康档案体检表
健康体检表姓名：编号□□□- □□□□□体检日期内容年月日责任医生检查项目1 无症状症 11多尿212头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛体重下降 13 乏力 14 关节肿痛157慢性咳嗽8咳痰9视力模糊 16 手脚麻木呼吸困难 10 多饮17 尿急 18 尿痛状19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他□/ □/□/ □/ □/ □/ □/ □/ □/□体温℃脉率次/ 分钟呼吸频率次/ 分钟血压左侧/ mmHg右侧/ mmHg 身高cm 体重kg腰围cm 体质指数Kg/m2一（ BMI）般老年人健康状态1满意 2 基本满意 3 说不清楚4 不太满意 5 不满意□状自我评估 *况老年人生活自理～3 分）2轻度依赖（ 4～8分）1 可自理（ 0□能力自我评估 * 3 中度依赖（～4不能自理（≥19分）9 18分)老年人1 粗筛阴性□认知功能 * 2 粗筛阳性，简易智力状态检查，总分老年人1 粗筛阴性□情感状态 * 2 粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分锻炼频率1每天 2 每周一次以上3 偶尔4 不锻炼□体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1 荤素均衡2 荤食为主3 素食为主4嗜盐5 嗜油 6 嗜糖□/□/□吸烟状况1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟□吸烟情况日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁生饮酒频率1从不 2 偶尔3经常 4 每天□活日饮酒量平均两方饮酒情况是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄：岁□式开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 1 是2 否□饮酒种类 1白酒 2啤酒 3红酒 4 黄酒５其他□/ □/□/□ 1无2 有（工种 从业时间 年）□ 毒物种类 粉尘 防护措施 1 无 2 有□ 职业病危害因素 放射物质 防护措施 1 无2 有□ 接触史 物理因素 防护措施 1 无 2 有□ 化学物质防护措施 1 无2 有其他防护措施 1 无2 有□脏口腔器功视力能听力运动功能眼底*皮肤巩膜淋巴结肺心脏腹部查体下肢水肿足背动脉搏动肛门指诊 *乳腺 *外阴阴道妇科* 宫颈宫体附件其他 *血常规 * 辅助尿常规 * 检查空腹血糖 *心电图 *口唇1红润2苍白3发干4皲裂 5 疱疹 □齿列1正常2缺齿 3 龋齿 4 义齿(假牙) □/□/□咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生□ 左眼右眼 （矫正视力：左眼右眼） 1 听见2听不清或无法听见□ 1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作 □ 1 正常 2 异常 □ 1 正常 2 潮红 3 苍白 4 发绀 5 黄染 6 色素沉着 7 其他 □ 1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他□ 1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其他 □ 桶状胸： 1否 2 是□ 呼吸音： 1 正常2 异常 □ 罗 音：1无2 干罗音3 湿罗音4 其他□ 心率次/ 分钟 心律：1齐 2 不齐 3 绝对不齐□ 杂音：1 无2 有□ 压痛： 1 无2 有□ 包块： 1 无2 有□ 肝大： 1 无2 有□ 脾大： 1 无2 有□ 移动性浊音：1 无2 有□ 1 无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称□ 1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消失 □1 未及异常2 触痛3 包块4 前列腺异常5 其他 □1 未见异常2 乳房切除3 异常泌乳4 乳腺包块5 其他 □/ □/□/□1 未见异常2 异常 □ 1 未见异常 2 异常 □ 1 未见异常 2 异常 □ 1 未见异常 2 异常 □ 1 未见异常 2 异常□9 9血红蛋白 __________g/L 白细胞 _______× 10 /L 血小板 ______× 10 /L 其他 ____________________________________尿蛋白 _________ 尿糖 _________尿酮体 __________尿潜血 ___________其他 _____________________________________________________ mmol/L 或 ___________________ mg/dL1正常 2 异常 □尿微量白蛋白* ___________________ mg/dL大便潜血 * 1阴性 2 阳性□糖化血红蛋白* %辅助检查乙型肝炎表面抗原 *肝功能 *肾功能 *血脂 *胸部 X 线片*B超 *宫颈涂片 *其他 *1阴性 2 阳性□血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L 总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L血清肌酐μmol/L 血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L 血钠浓度mmol/L总胆固醇mmol/L 甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L1正常 2 异常□腹部 B超 1 正常 2 异常□其他 1 正常 2 异常□1正常 2 异常□现存主要健康问题住院治疗情况脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3 脑出血4 蛛网膜下腔出血5 短暂性脑缺血发作6 其他□/□/□/□/□肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3 肾功能衰竭4 急性肾炎5 慢性肾炎6 其他□/□/□/□/□心脏疾病1未发现2 心肌梗死3心绞痛 4 冠状动脉血运重建5 充血性心力衰竭6心前区疼痛 7 其他□/□/□/□/□/□血管疾病 1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他□/□/□眼部疾病1 未发现 2视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障□/ □/□/□5 其他神经系统疾病1未发现 2 有□其他系统疾病1未发现 2 有□入 / 出院日期原因医疗机构名称病案号住院史//建 / 撤床日期原因医疗机构名称病案号家庭/病床史/主要用药药物名称用法12用量用药时间服药依从性2间断 3不服药1 规律情况 3456名称接种日期非免疫1规划预防接种史 231体检无异常2有异常健康异常 1评价异常 2异常 3异常 4健 1 纳入慢性病患者健康管理康指 2 建议复查导 3 建议转诊接种机构□危险因素控制：□/□/ □/ □/□/□/□1戒烟 2 健康饮酒3饮食4 锻炼5 减体重（目标kg）6建议接种疫苗□/□/□7其他8。
健康体检表
健康体检表1. 个人信息•姓名：•性别：•出生日期：•身高：•体重：•血型：2. 体检项目•[ ] 体温•[ ] 血压•[ ] 心率•[ ] 血常规•[ ] 尿常规•[ ] 肝功能•[ ] 肾功能•[ ] 血脂•[ ] 血糖•[ ] 骨密度•[ ] 乳腺检查•[ ] 子宫颈细胞学检查•[ ] 需要其他项目：3. 体检结果3.1. 体温•正常范围：•结果：3.2. 血压•收缩压（高压）正常范围：•舒张压（低压）正常范围：•结果：3.3. 心率•正常范围：•结果：3.4. 血常规•白细胞计数正常范围：•血红蛋白正常范围：•血小板计数正常范围：•结果：3.5. 尿常规•尿色正常范围：•尿比重正常范围：•尿蛋白正常范围：•结果：3.6. 肝功能•谷丙转氨酶（ALT）正常范围：•谷草转氨酶（AST）正常范围：•总胆红素正常范围：•结果：3.7. 肾功能•尿素氮正常范围：•肌酐正常范围：•尿酸正常范围：•结果：3.8. 血脂•总胆固醇正常范围：•甘油三酯正常范围：•高密度脂蛋白正常范围：•低密度脂蛋白正常范围：•结果：3.9. 血糖•空腹血糖正常范围：•餐后2小时血糖正常范围：•结果：3.10. 骨密度•T值正常范围：•Z值正常范围：•结果：3.11. 乳腺检查•结果：3.12. 子宫颈细胞学检查•结果：4. 医生建议5. 备注。
医院健康体检表完整
医院健康体检表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）检验报告装贴单姓名性别年龄健康体检表健康体检表高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。
个人健康体检表
乙肝表面抗原
化验员签字：
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳 疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽 喉
其 它
主
检
结
果
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）
结果：1、健康良好 2、一般或较弱 3、有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）
1．心血管病 6．结核病
2．脑血管病 7．糖尿病
个人健康体检表
体检医院名称： 体检日期： 年 月 日
姓 名
性 别
出生日期
小二寸免冠近照
工作单位
出 生 地
民 族
既往病史
家 族 史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字尿生殖器
其 它
内
科
血 压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹 部 器 官
肝
脾
其 它
胸部X线透视
医师签字：
心 电 图
医师签字：
3．慢性呼吸系统病 8．神经或精神疾病
4．慢性消化系统病 9．其它慢性病（具体）：
5．慢性肾炎
体检医院盖章
填写日期： 年 月 日
备注
健康体检表(A3正反面打印)
（修订版本）
姓名
工作单位
户籍所在地
申请资格种类
填表日期
湖南省教育厅监制
年月日
说明
一、体检在相应的教师资格认定机构指定的县级以上医院进行，并必须包括传染病和精神病史等项目。
高等学校教师资格认定体检由拟聘任教学校统一组织在市州以上医院进行。
二、申请认定幼儿园和小学教师资格的，参照《中等师范学校招生体检标准》的有关规定执行；申请认定初级中学及其以上教师资格的，参照《高等师范学校招生体检标准》的有关规定执行。
、
三、承担体检的医院应当根据上述标准，对被检人员做出合格或不合格的结论第号。
体检表 --三甲医院标准体检表模板之欧阳音创编
创作：欧阳音
电话：400-
欧阳音创编 2021.03.11
欧阳音创编 2021.03.11
欧阳音创编 2021.03.11
欧阳音创编 2021.03.11
欧阳音创编 2021.03.11
时间：2021.03.11 创作：欧阳音
心脏（率、律、杂音）
内科
肺
腹
脾
神经系统
身高
体重
外科
甲状腺
脊柱 四肢
肛门
胸腹 疝 其他
乳透
外阴
宫颈 妇 科
附件
阴道 宫体
其他
左（裸视）
眼 科
视力
右（裸视）
左
眼底 右
血压 肝
医生签字 淋巴腺 乳腺 泌尿生殖 医师签字 医师签字 白带 刮片
果
及
建
医师签字：
议
主检医师（医院盖章）：
胸
透
医师签字：
编号
北京金桥医院
脑
体检报告
电
图
单位：
医师签字：
姓名：
欧阳音创编 2021.03.11
欧阳音创编 2021.03.11
欧阳音创编 2021.03.11
性别：
年龄：
日期：
体检联系方式
地址： 北京市丰台区南三环成寿寺中路 888-0015
时间：2021.03.11
医师签字
眼病
辨色力
耳 鼻 喉
左 听力
科
右
口腔科
心电师签字 鼻
医师签字 医师签字
医生签字：
欧阳音创编 2021.03.11
欧阳音创编 2021.03.11
欧阳音创编 2021.03.11
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附件
1未见异常 2异常
□
其 他*
辅
助
检
查
血常规*
血红蛋白__________g/L 白细胞_______×109/L 血小板______×109/L
其他____________________________________
尿常规*
尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________
岁
近一年内是否曾醉酒
1是 2否
□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 ５其他
□/□/□/□
职业病危害因素接触史
1无 2有（具体职业从业时间年）
毒物种类 化学品防护措施1无 2有
毒 物防护措施1无 2有
射 线防护措施1无 2有
□
□
□
□
脏
器
功
能
口 腔
口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹
齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)
大便潜血*
1阴性 2阳性
□
糖化血红蛋白*
%
乙型肝炎
表面抗原*
1阴性 2阳性
□
肝功能*
血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L 总胆红素μmol/L
结合胆红素μmol/L
肾功能*
血清肌酐μmol/L 血尿素氮mmol/L
血钾浓度mmol/L 血钠浓度mmol/L
血 脂*
总胆固醇mmol/L 甘油三酯mmol/L
□
肺
桶状胸：1否 2是
□
呼吸音：1正常 2异常
□
罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他
□
心 脏
心率次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐
杂音：1无 2有
□
□
腹 部
压痛：1无 2有
包块：1无 2有
肝大：1无 2有
脾大：1无 2有
移动性浊音：1无 2有
□
□
□
□
□
下肢水肿
1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称
1是 2倾向是
□
气郁质
1是 2倾向是
□
特秉质
1是 2倾向是
□
现存主要健康问题
脑血管疾病
1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作
6其他
□/□/□/□/□
肾脏疾病
1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎
6其他
□/□/□/□/□
心脏疾病
1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭
健康体检表
姓名：编号□□□-□□□□□
体检日期
年 月 日
责任医生
内 容
检 查 项 目
症
状
1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮
11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他
咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生
□
□
□
视 力
左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）
听 力
1听见 2听不清或无法听见
□
运动功能
1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作
□
皮 肤
1正常 2潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着 7其他
□
巩 膜
1正常 2 黄染 3充血 4其他
□
淋巴结
1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖
□/□/□
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟
□日Biblioteka 烟量平均 支开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
饮酒情况
饮酒频率
1从不2偶尔3经常 4每天
□
日饮酒量
平均 两
是否戒酒
1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：岁
□
开始饮酒年龄
其他____________________________________
空腹血糖*
_________________mmol/L或___________________mg/dL
心电图*
1正常 2异常
□
尿微量白蛋白*
_______________________________________mg/dL
□
足背动脉搏动
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失
□
肛门指诊*
1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他
□
乳腺*
1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他
□/□/□/□
妇科*
外阴
1未见异常 2异常
□
阴道
1未见异常 2异常
□
宫颈
1未见异常 2异常
□
宫体
1未见异常 2异常
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
一
般
状
况
体 温
℃
脉 率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血 压
左 侧
/ mmHg
右 侧
/ mmHg
身 高
cm
体 重
kg
腰 围
cm
体质指数（BMI）
Kg/m2
臀 部
cm
腰臀围比值
老年人健康状态自我评估*
1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意
□
老年人生活自理能力自我评估*
1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼
5减体重（目标）
6建议接种疫苗
7其他
精心搜集整理，只为你的需要
6 心前区疼痛 7其他
□/□/□/□/□
血管疾病
1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他
□/□/□
眼部疾病
1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障
5其他
□/□/□
神经系统疾病
1未发现 2有
□
其他系统疾病
1未发现 2有
□
住院治疗情况
住院史
入/出院日期
原 因
医疗机构名称
病案号
/
/
家 庭
病床史
建/撤床日期
原 因
医疗机构名称
病案号
/
/
主要用药
情况
药物名称
用法
用量
用药时间
服药依从性
1规律 2间断 3不服药
1
2
3
4
5
6
非免疫
规划预防接种史
名称
接种日期
接种机构
1
2
3
健康
评价
1体检无异常 □
2有异常
异常1
异常2
异常3
异常4
健
康
指
导
1纳入慢性病患者健康管理
2建议复查
3建议转诊
□/□/□/□
危险因素控制： □/□/□/□/□/□
1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分）
3 中度依赖（9～18分) 4 不能自理（≥19分）
□
老年人
认知功能*
1粗筛阴性
2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分
□
老年人
情感状态*
1粗筛阴性
2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分
□
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼
□
每次锻炼时间
血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L
胸部X线片*
1正常 2异常
□
B超*
1正常 2异常
□
宫颈涂片*
1正常 2异常
□
其他*
中医体质辨识*
平和质
1是 2基本是
□
气虚质
1是 2倾向是
□
阳虚质
1是 2倾向是
□
阴虚质
1是 2倾向是
□
痰湿质
1是 2倾向是
□
湿热质
1是 2倾向是
□
血瘀质