曲霉菌和二相性真菌

进行疑似钩端螺旋体病患者的学清学诊断时，有 诊断意义的单份血清标本的显微镜凝集效价为
• A. ≥1:160 • B. ≥1:80 • C. ≥1:320 • D. ≥1:400 • E. ≥1:16
动物试验是分离钩端螺旋体的敏感方法， 常用的动物是
• A. 幼龄豚鼠 • B. 鸡 • C. 小白鼠 • D. 大鼠 • E. 土拨鼠
黑曲霉镜下形态（顶囊球形， 双层孢子梗，第一层粗大， 第二层短小，链状孢子头）
烟曲霉肺炎实验室 检查
③顶囊烧瓶状、单层孢子 梗排列成木栅状、分生孢 子头圆柱形链状排列。
①痰中看到完整的分生孢子头 有诊断意义
②菌落开始白色，2-3天后转为 绿色，数日后变为烟绿色，呈 粉末状。
1例烟曲霉性肺炎患者实验室检查结果
概述
• 1956年，越南竹鼠中首先发现马尔尼菲青霉 菌
• 1988年发现首例艾滋病合并马尔尼菲青霉菌 感染。
• 泰国，艾滋病合并马尔尼菲青霉菌感染已成 为继肺结核、隐球菌感染后的第三种最常见 的机会性感染。
• 我国主要发生在广东、广西、云南和台湾
临床意义
• 条件致病 • 致病过程 吸入 肺部感染
• 意义：临床多用于侵袭性曲霉菌感染的早期诊断。
G试验和GM试验鉴定真菌范围比较
分离培养和镜检
（菌落形态差异大，培 养物涂片镜下菌丝和孢 子菌头落形黄态绿特色征对诊断意 义羊大毛）状
分生孢子头：顶囊球形或 近球形，多为双层孢子梗 （第一层长，布满顶囊表 面，呈放射状排列），链 状孢子头
黑曲霉菌落（菌落初始为白色 羊毛状，继而为黑或黑褐色粗 绒状）
• 起病14个月时，患者先后在右踝关节、臀部、右上腹部、 头额部出现皮下结节，并最终破溃形成溃疡，有黄色脓 液流出。
• 起病20个月余时，门诊开始予阿奇霉素、红霉素治 疗，体温可平稳。但患者逐渐出现头痛，记忆力减 退，大小便失禁，咳嗽，呛咳再次加重，收入院。
• 患者入院后日渐虚弱，消瘦，意识淡漠，大小便不 能自理。体温每天最高在38~39℃之间。结节穿刺脓 性液体培养出丝状真菌，双相培养确定为马尔尼菲 青霉。
真菌性血流感染（念珠菌菌血症）、真菌性脑膜炎 （隐球菌性脑膜炎）和真菌性肺炎。
两个80%：①80%真菌性肺炎是由曲霉菌引 起的；②80%曲霉菌肺炎是由烟曲霉引起 的
形态结构特性：特征性分生孢子头和足细胞
微生物学检验
通过直接检查、分离培养查见特征性结构来确 定。
（1）显微镜检查：特征性的分生孢子头、 足细胞、有隔菌丝
生物学特性
• 25℃培养时为菌丝体 • 镜下可见特征性齿轮
状大分生孢子
• 37℃培养时为酵母型 • 标本涂片可见吞噬细
胞内外可见酵母孢子 （直径12—15μm，多 聚集成群）
微生物学检查
实验室诊断的金标准：包括直接显微镜检查和真 菌培养。
标本类型：痰液、血液、骨髓、淋巴结穿刺液以 及活检标本等
• 一个免疫功能基本正常的患者以慢性咳嗽（病 程大于3月）起病，伴咯血，胸部影像学提示肺
结节影和中心性支气管扩张。慢性肺曲霉菌病 （Chronic Pulmonary Aspergillosis，CPA）能否出 现在我们鉴别诊断思路里面？临床怀疑CPA的线 索有哪些？如果怀疑CPA如何诊断？
患者女性，64岁，安徽省宿松县人。2016 年3月10日因为“间断咳嗽1年，咯血45天” 以“肺部结节影性质待查”门诊入院
图1：面 部出现红 斑硬化性 丘疹
图2与荚膜组织 胞浆菌共生,血中半乳甘露聚糖抗原阳性 • 患者最终诊断为播散性组织胞浆菌病
分析：
①患者多次出国旅游,极大可能在亚热带地区中吸入 了荚膜组织胞浆菌的孢子,造成潜伏感染。 ②患者为长期接受甲氨蝶呤或糖皮质激素治疗的免 疫功能低下者。 ③实验室依据：涂片找到细胞内带荚膜孢子，25℃ 培养生长缓慢，丝状菌落镜下齿轮状厚膜大分生孢 子，脲酶（+），组织病理学检查见细胞内外带透明 晕的孢子。
下列有关非密螺旋体抗原试验描述不正确的 是
• A. 常用RPR或TRUST • B. 主要用于初筛 • C. Ⅲ期梅毒阳性率最高 • D. 为非特异性抗原 • E. 类风湿关节炎可出现假阳性
长期应用氨基糖苷类、头孢菌素类或四环素类无 效的患者，均可因机体的微生态平衡被破坏而 诱发下列何种感染
• A. 厌氧菌感染 • B. 需氧菌感染 • C. 病毒感染 • D. 缺陷病毒感染 • E. 梅毒螺旋体感染
曲霉菌属(Aspergillus)
概述
• 广泛分布于自然界，如粮食饲料中，用 于工业的制曲酿酒造酱和医药工业中。
• 引起食物霉变的常见污染菌
临床意义：
•毒素中毒与致癌 •变态反应性疾病 器官移植、肿瘤化疗、艾滋病…
•感染：条件致病，免疫缺陷（或受损）患者肺 部感染多见
临床常见侵袭性真菌感染包括：
检查钩端螺旋体的常用染色方法 • A. 革兰染色 • B. 鞭毛染色 • C. 抗酸染色 • D. 镀银染色 • E. 荚膜染色
在兔睾丸组织碎片中，厌氧条件下培养出 来但失去致病力的梅毒螺旋体菌株称为
• A. Nichols
• B. Reiter • C. 敏感株 • D. 耐受株 • E. BCG
临床病例
• 患者为44岁男性，福建省福清市人。反复咳嗽、淋巴结 肿大、皮下结节、高热、头痛，全病程近2年。
• 近2年前，患者在南非工作时无明显诱因出现频繁咳嗽， 无咳痰。起病1个月时患者回国，住院治疗。 起病3个 月，患者赴南非，途中出现咯血，量约1000ml(两次)。 回国后因咳嗽仍有反复并有气促，再入院检查。
临床意义
• 传染性很强的肉芽肿性疾病（组织胞浆菌病） • 传播途径：呼吸道 肺 血流 单核巨噬细
胞系统（肝、脾、骨髓、其他脏器等）
案例学习
• 患者为女性,65 岁,因全身状况进行性加重 3 周余就诊,表现为体重下降、肌肉痛、咳嗽、 呼吸困难和皮肤病变.患者称,近 16 年来一 直服用糖皮质激素（3 mg/d）和甲氨蝶呤 （15 mg/w）治疗类风湿关节炎,且病情基本 得到控制.
• 培养物涂片镜下特征：②35℃培养
孢子圆形 卵圆形或 腊肠样， 有横隔
鉴别要点
• 同属间的鉴别：马尔尼菲青霉是青霉菌属中唯一双 相性真菌(25℃时为霉菌相、37℃时为酵母相)，可与 青霉属其他菌种鉴别
• 与其他双相型真菌的鉴别：25℃时在含糖培养基上 产红色色素并渗入基质，可与其他双相菌相区别
• 45天前出现咯血，胸部CT（图1，2016.1.11）示“左肺 下叶近端扩张支气管腔内球形病灶（白色箭头）；左肺 下叶靠近胸膜形态规则实变结节影（*）,结节周围伴有 磨玻璃影”。口服云南白药、左氧氟沙星后咯血逐渐消 失。7天前劳累后再次出现痰中少量暗红色血丝，为进 一步诊治入院。
• 入院后患者痰病原学检查阴性，血清肿瘤标志物阴性。 增强肺CT（图2-1横断面，2016.3.15）显示“左肺下叶 不规则结节影（*），与2016.1.11肺CT相比，原左肺下 叶近胸膜结节影已形成空洞（囊状支气管扩张）（黑色 箭头）”。
脲酶（+），明胶液化（-） •杜波组织胞浆菌
脲酶（-），明胶液化（+）
复习思考
A型题（单项选择题）：
钩端螺旋体对营养的要求较高，常用的培 养基是
• A. 沙保弱培养基 • B. 罗氏培养基 • C. Korthof培养基 • D. 卵黄琼脂培养基 • E. 巧克力琼脂培养基
人感染钩端螺旋体的主要途径是 • A. 垂直传播 • B. 动物叮咬 • C. 接触疫水 • D. 呼吸道吸入 • E. 使用血液制品
标本直接检查： • 显微镜观察
吞噬细胞内外可见酵母孢子（直径12— 15μm，多聚集成群） • 抗原检查：免疫荧光染色镜检、血液半 乳甘露聚糖（GM试验）阳性 • PCR
标本分离培养： • 25℃培养：生长缓慢，丝状菌落
标本分离培养： • 37℃培养：生长快，酵母型菌落
鉴定 • 荚膜组织胞浆菌
（2）抗原检测：GM试验检测半乳甘露聚糖 G试验与GM试验联合可提高曲霉的检出率
GM试验的原理及意义
• 原理：试剂盒采用酶联免疫双抗体夹心分析法检测血
清中半乳甘露聚糖（glactomannan)抗原。 • 半乳甘露聚糖是广泛存在于曲霉和青霉细胞壁的一种
多糖，菌细胞壁表面菌丝生长时，半乳甘露聚糖从薄 弱的菌丝顶端释放，是最早释放的抗原，主要适于侵 袭性曲霉菌感染。
• 支气管镜检查：各气管、支气管粘膜略充血，无水 肿及出血点。支气管肺泡灌洗液真菌培养为烟曲霉 菌、黄曲霉菌。
病例提示：
• 胸部CT影像学及动态变化对病程大于3月的慢 性肺曲霉菌病（CPA）有重要提示意义。影像 学特征性改变为肺内/近胸膜空洞内或扩张的 支气管内的真菌球；其他重要胸部影像改变 为：新出现或原有空洞影扩大；胸膜增厚； 结节影；上叶局灶性纤维化。
• 起病约10个月时，患者自述扪及皮下20余枚绿豆大小无 痛结节，且全身多处淋巴结肿大，无压痛。入院后查体， 颈部(颌下、颏下)可触及肿大淋巴结，质中、光滑、界 清、可移动，无明显压痛，皮肤见散在红色丘疹。
• 起病约1年时，患者开始出现发热，体温高达39.8℃， 仍有咳嗽。又入院，行肺部CT仍见阴影。
• 确诊CPA还需要病原学证据：①直接涂片镜检； ②真菌培养和鉴定；③组织病理；④痰或支 气管灌洗液曲霉菌PCR；⑤曲霉菌IgG抗体； ⑥支气管灌洗液和血清GM试验。
二相性真菌(diphasic fungi)
马尔尼菲青霉 组织胞浆菌
(荚膜组织胞浆菌、杜波组织胞浆菌)
马尔尼菲青霉
(Penicillium marneffei, Pm)
梅毒螺旋体的抵抗力极弱，血液中的梅毒 螺旋体在4℃放多少天即死亡
• A. 1天 • B. 2天 • C. 3天 • D. 4天 • E. 5天