经食道心房调搏
食道调搏
• 程控刺激法:在受检者自身心律或S1S1起搏心律 基础上引进一个(S2)或多个(S2S3)期前刺激,进行 程序扫描。S1S2间距逐次增加5-10ms为正扫,相反 为反扫,通常用反扫,递增和递减的ms数为步长。 - S1S2刺激:先给4个或8个S1S1刺激,再加上一 个S2期前刺激。S1S2刺激多用于测定不应期、 诱发折返性心动过速并测定其诱发窗口、检测 双径现象和裂隙现象。 - PS2或RS2刺激:以自身窦性或心动过速的P波 或R波为基础周期,感知P波或R波后发出一个S2 期前刺激, PS2或RS2可以是正扫也可以是反扫。
• 电极导管：食道 7F双极。 • 记录仪：带食道导联的心电监护仪和心电图机。
三、检查步骤
• 1.检查前准备
–病人应停用可能会影响结果的药物至少 5 个半衰 期。 –向病人及其家属说明该检查的必要性、安全性和 大致操作过程及可能出现的不适反应。 –检查ECG仪、刺激仪和电极导管是否正常。 –备好除颤器、抢救药品及氧气。
S1S1、S1S2
• S1S1是电生理检查最常用的刺激方式，以自身R-R间期
减50-200ms初始起搏的s1s1周期，一般每次起搏5-10ms，
每次递减10-50毫秒，直到2:1的房室或室房传导阻滞。
• S1S2是常规采用的程控期前刺激方式，在连续的8个
S1S1基础刺激后，发放一个早搏刺激，程序设置：S1S1 周期为自身R-R间期减100-200ms，初始S1S2联律间期为 S1S1周期减10-50毫秒，
五、临床应用
(一）评价窦房结功能 1.窦房结恢复时间(SNRT)
• （ 1 ）原理 : 以明显高于自身窦性节律的频率快速起搏心 房 , 超速抑制窦房结 , 当快速起搏突然停止时 , 正常的窦 房结能较快地从抑制中温醒过来,恢复起搏。若窦房结功 能不正常,则需较长的时间才能恢复起搏。 • （2）方法:采用分级递增刺激, 以比自身心率快10-20次 / 分的频率开始刺激，每级递增 20 次，每次刺激持续 3060s，每次间隔60s,以免两次起搏刺激对窦房结抑制产生 叠加作用。从最后一个起搏脉冲信号到第一个恢复的窦 性P波起点的时距即为SNRT,不同起搏频率时取最长者。
食管心房调搏术诊疗常规
食管心房调搏术诊疗常规经食道心脏调搏是一种无创性的临床电生理诊断和治疗技术。
它包括经食道心房调搏(trans-esophageal atrical pacing，TEAP)和经食道心室调搏(trans-esophageal ventricular pacing，TEVP)。
应用食道调搏仪，经放置在食道的电板导管，间接刺激心房和心室，同时记录体表心电图，揭示心律失常的发生机理，诱发某些不易观察到的心律失常，为体表心电图某些图形的分析、诊断提供确切的依据，并可终止某些类型的快速心律失常。
这里重点介绍经食道心房调搏。
【适应证】1．严重的窦性心动过缓，不明原因的黑矇晕厥，怀疑窦房结和房室结功能异常者。
2．阵发性胸闷、心悸、气急，尤其是突发突止，未能记录到心电图者。
3．安装永久起搏器前了解房室结传导功能者。
4．射频消融术前筛选及术后判断疗效。
5．阵发性室上性心动过速分型，需了解某些心电现象及形成机制者。
6．预防性心房起搏，治疗窦性心律失常及终止阵发性室上性心动过速。
7．复杂心律失常的分析与标测。
【禁忌证】1．心电图呈严重心肌缺血改变，不稳定心绞痛和心肌梗死者。
2．急性心肌炎、心内膜炎、心包炎、肥厚性心肌病有流出道梗阻者。
3．严重心律失常，如高度房室传导阻滞、频发多源室性早搏、室性心动过速等。
4．严重心脏扩大，重度心功能不全。
5．严重电解质紊乱，Q T间期明显延长。
6．重度高血压，BP＞200／110mmHg。
7.房颤。
8．食管疾患。
9．不同意检查者。
【操作方法】食道位于心脏后方，与左心房、左心室相近，因此可用比心内直接刺激稍高的电压起搏心房或心室。
食道心房调搏的设备有食道电极导管、心电图机、起搏脉冲发生器。
1．病人准备向病人解释检查过程与感觉，消除病人顾虑。
作电生理检查时，要停用会影响检查结果的药物至少48 h，询问病史并进行有关检查，特别要记录全套常规心电图。
2．检查设备是否良好，包括：电极导管有无断路或短路，刺激仪电池是否充足，是否脱离交流电源，工作是否正常等。
食道调搏
程控期前刺激法
窦房结功能测定——SACT
方法：Narula连续刺激法：比基础心率快8~10次 /分，刺激8次，停20个心动周期，重复5次。 判断：5次取平均值。正常<120ms，>160ms为 阳性
( A1 A2) ( A2 A3) 2
A1
A2
A3
窦房结功能测定——SNRT
方法：采用分级递增法，刺激30S，停60S， 每次20bpm递增，直到SNRT不再延长。 判断：每次刺激的最后一个脉冲信号开始， 到恢复的第一个窦性P波开始的间距。 >1600ms为阳性，>2S确诊为病窦，> 3S 需安装起搏器。
临床应用
疑难心律失常的鉴别 窦房结功能测定 SNRT、cSNRT、SACT等。 房室结功能测定 食道法可测定房室结不应期 房室结文氏点和2：1点 房室结双径路的检测 旁道不应期 室上性心动过速的诱发与终止 电生理药物试验。
食道心电图记录
选择包食道导联心电图上有高尖P波或振幅最大的 正负双向P波处是电极的最佳位置，起搏阈值最小
继发性长间歇
房室交界功能测定
房室交界区不应期 （S1S2）
正常值260ms~430ms)
房室交界区文氏点 （S1S1递增）
正常值>130bpm
房室交界区2:1点 （S1S1递增）
正常值>150bpm
室上速电生理——双径路
程控期前刺激法S1S2（S3） S2R跳跃现象，>70ms 室上速发作时，ESO：R-P`<80ms。
注意事项
显性AP时SS不能过快，特别是短不应期AP时 显性AP时仅可能不去诱发AF/af，除非临床需要 SSS病人不能作PSVT的诱发试验，更不能以快频率超速 刺激 有些室速可诱发，但终止困难 对所评价的抗心律失常药物要有充分认识和了解 有AF/af史者，需向病人和家属说明该检查可能再次诱发 AF/af 应备有主要的相关抢救药品及设备 合理解释所检查的结果
食道心房调搏超声心动图负荷试验对冠心病诊断价值的探讨
于调 搏前 基础 心率 时和 调搏 达 目标心 率 时观 察超 声 心动 图显 像 。如调 搏未 达 目标心 率 而 出现交 界 区文
窄程度 。
７ 例 患 者 中正 常组 ２ 。冠 心 病组 ５ ６ ２例 ４例 ， 其 在 心 电监 护 下采 用 Ｄ Ｆ
１２ ２ 食道 心 房调 搏试 验 ．．
一
中 ２ 例 为单 支病 变组 ；０例 为多支 病 变组 。 ４ ３
２ ３ 冠 状动 脉 造 影 与 食 道 调 搏 负 荷 超声 心 动 图试 ．
１２ 方 法 ． １２ １ 冠 状 动 脉 造 影 ．． 采 用 Ｊｄ ｉ 法 ， Ｃ Ｒ — ｕｋ ｓ ｎ 用 Ｏ Ｏ
计量 资 料 中 参 数 以 均 数 －标 准 差 （ ±ｓ 表 ４ － ）
示 ， 数资 料 用 卡 方 （ ） 验 ， Ｐ＜０ ０ 计 检 以 ． １为 有 统 计 学意 义 。采用 Ｓ Ｓ Ｐ Ｓ统计 软件 包进 行 统计 学处 理 。
４ Ａ型心 脏 电生 理 诊 疗 仪 将 双 极 导 管 插 入 食 管 相
当于心 房水平 ， 道 导 联 心 电 图记 录 到 最 大 双 相 Ｐ 食
验结 果 比较 （ １ 表 ２ 表 ， ）
表 １ 冠心病 组与正常组实验ห้องสมุดไป่ตู้果 比较
波时调整电压使之 １ １ ： 传导夺获心房 ， 起搏 电压为 ｌ ５Ｖ至 ２ 以高 于 自身 心 率 １ ５Ｖ， ０—２ ０次／ 的频 率 分
氏现 象 ， 静脉 注射 阿 托品针 ００ ｇｋ。 则 ．４ｍ ／ ｇ
经食管心脏调搏检查的适应症和禁忌症
经食管心脏调搏检查的适应症和禁忌症经食管心脏调搏检查是一项重要的心血管系统检查技术。
它适用于心律失常、核素心肌灌注显像异常以及手术中的心脏停搏等病情。
通过这项检查，医生可以准确诊断和治疗心脏疾病，帮助患者恢复健康。
同时，它也是一项紧急救治手段，在某些危急时刻可以挽救患者的生命，此外，医生在决定是否进行该检查时需要综合考虑患者个体情况和风险评估，如果患者存在任何禁忌症，应与医生沟通并寻求其他适宜的心脏电生理检查方法。
1.适应症经食管心脏调搏检查是利用食道内置入的电极对心脏进行电刺激，从而触发心脏的节律，以便评估心脏功能并诊断心脏疾病。
这项检查主要适用于如下几种病情：（1）心律失常：心律失常是指心动过速、过慢或不规则的状况。
通过经食管心脏调搏检查，医生可以通过电刺激点燃或还原心脏的正常跳动节律，以便观察和分析患者的心脏反应，进一步判断和治疗心律失常。
（2）核素心肌灌注显像异常：核素心肌灌注显像是通过注射放射性同位素追踪剂，观察心肌的血液供应情况。
如果在核素心肌灌注显像中发现异常，那么，进一步的评估和诊断就很有必要。
此时，经食管心脏调搏检查可以刺激心脏节律，帮助医生观察和分析患者的心肌功能，从而更准确地诊断和治疗。
（3）手术中的心脏停搏：在某些手术中，特别是心脏和血管手术中，患者可能会出现严重的心脏停搏现象。
在这种危急情况下，经食管心脏调搏检查可以提供及时的电刺激，抢救心脏功能，恢复患者的生命体征。
经食管心脏调搏检查不仅可以帮助医生准确诊断和治疗心脏疾病，还能在某些情况下拯救患者的生命。
它具有以下几个主要作用和意义：（1）诊断心脏病变：经食管心脏调搏检查可以触发心脏的正常跳动节律，通过监听心脏反应，医生可以更准确地诊断心脏病变，包括心律失常、心肌缺血等。
（2）评估心脏功能：通过经食管心脏调搏检查可以观察心脏的节律和收缩能力，评估心脏的功能状态，有助于制定个体化的治疗方案。
（3）危急时刻的紧急救治：在手术中发生心脏停搏等严重情况时，经食管心脏调搏检查可以迅速刺激心脏，恢复其功能，挽救患者的生命。
食管心房调搏
的不应期，激动不能经快径路下传，但此时慢径路仍 能应激，故激动从慢径路下传，AH间期明显延长， S2R2或A2H2跳跃延长≥60ms,提示存在DAVNP;S2R2呈 现多次跳跃延长时,提示存在房室结多径路。
导管电极：食道电极的起搏阈值与电极面积和间距
有关,通常呈负相关。6F和7F双极和多极起搏导管,目 前多采用4-6ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ导管,电极间距1-3cm, 电极宽度5mm。
记录仪：单导、三导或多导ECG仪同步记录。
三、检查步骤
检查前准备
• 病人应停用可能会影响结果的药物至少5个半衰 期。
• 向病人及其家属说明该检查的必要性、安全性和 大致操作过程及可能出现的不适反应。
•程控刺激法:在受检者自身心律或S1S1起搏心律基础上引 进一个(S2)或多个(S2S3)期前刺激,进行程序扫描。S1S2 间距逐次增加5-10ms为正扫,相反为反扫,通常用反扫,递 增和递减的ms数为步长。
- S1S2刺激:先给4-8个S1S1刺激,再加上一个S2期前刺 激。S1S2刺激多用于测定不应期、诱发折返性心动过 速并测定其诱发窗口、检测双径现象和裂隙现象。 - PS2或RS2刺激:以自身窦性或心动过速的P波或R波为 基础周期,感知P波或R波后发出一个S2期前刺激, PS2 或RS2可以是正扫也可以是反扫。 - S2S3和S2S3S4刺激:在S2基础上再加发一个更为提前 的S3、S4期前刺激,即为S2S3或S2S3S4。S1S1间期、 S1S2间期、S2S3间期、S3S4间期和步长应依次设定,通 常S1S1>S1S2>S2S3>S3S4, 一般仅最后一个期前刺激进 行扫描,其它期前刺激联律间期固定不变。S2S3和 S2S3S 4可增加诱发和终止心动过速的成功率。
食道调搏术总结
食道调搏1．什么是食道调搏？经食道心脏调搏是一种无创性的临床电生理诊断和治疗技术。
它包括经食道心房调搏和经食道心室调搏。
食道和心脏解剖关系密切，都位于纵隔内，心脏在前，食道在后，食道的前壁及左心房后壁紧贴在一起。
利用这种解剖关系，应用食道调搏仪，经放置在食道的电板导管，间接刺激心房和心室，同时记录体表心电图，这样便可以对人体心脏各个部位的电生理参数进行测量，揭示心律失常的发生机理，诱发某些不易观察到的心律失常，为体表心电图某些图形的分析、诊断提供确切的依据，并可终止某些类型的快速心律失常。
2．食道调搏术有哪些适用范围？（1）、测定窦房结功能。
主要测定窦房结恢复时间、窦房结传导时间、窦房结不应期。
诊断病态窦房综合征。
（2）、测定全传导系统的不应期。
主要测定窦房结、心房、房室结、心室的不应期。
（3）、阵发性室上性心动过速中的应用。
诱发和终止室上速，测定室上速患者的逆传间期，有助于室上速的治疗和预后的估计，也有助于药物治疗效果的客观评价和治疗药物的筛选。
（4）、作为临时起搏器，用于Ⅲ•房室传导阻滞和心跳骤停病人的抢救。
也可作为心脏电复律术和外科危重病人手术时的保护措施。
（5）、用于心脏负荷试验。
适用于年龄偏大、做运动平板受限者。
3、食道调搏的禁忌症：（1）急性上呼吸道炎症。
（2）主动脉瘤。
（3）高血压患者。
（4）严重心脏病疾患或因其他疾病，致使身体情况极度衰弱及恶病质者。
4、在做食道调搏前您要做些什么准备？（1）、检查前停止使用心脏活性药物三天以上。
（2）、检查当日禁用咖啡饮料或油脂食物。
7）.心脏负荷试验食道心房调搏心脏负荷试验适用于年老、体弱、病残或有生理缺陷不能接受运动试验者。
采用S1S1分级递增刺激法，调搏频率70，90，110，130，150次/分逐级递增，每级起搏1分钟，刺激达到最大心率后维持3分钟，起搏突然终止后，记录即刻、2、8.6分钟心电图。
如起搏频率＜120次/分即出现房室传导阻滞者，应注射阿托品1～2毫克后检查。
食道心脏调搏经食道心脏调搏是一种无创性的临床电生理诊断和治疗技术
食道心脏调搏术食道调搏术是目前无创性临床心电生理检测重要方法之一。
其方法是,经食道送入一根电极导管,经电生理检测仪对人体心脏各部位的心电生理参数进行测试,以揭示心律失常的发生机理;为体表心电图某些图形的分析和诊断提供确切的依据;同时对某些类型的心律失常还可用电脉冲刺激法治疗,常能起到药物难以比拟的效果。
是对心血管系统某些疾病进行诊断和治疗的一项简朴易行的技术操作。
此法,可在床旁进行,易于掌握,安全可靠,属无创性检查,反复性强,易被病人接受。
但是检查是否可以顺利进行和成功,与对的的护理指导有着密切的关系,现就如何对患者术前指导,术中的配合谈一谈成功与失败的体会。
一、术前的准备工作 (一)协助医生选择合适的病人。
(二)调搏室内设备:木床,电生理检测仪,经食管心房调搏术（TEAP）属无创性临床心脏电生理诊疗技术, 目前已广泛应用于临床。
在治疗心律失常方面具有简便、安全、作用准确迅速、成功率高、无克制心肌收缩力及心脏传导系统的作用等优点[1]。
我院自1993年11月～1997年4月应用TEAP治疗阵发性室上性心动过速（PSVT）21适应证1、严重窦性心动过缓, 因素不明黑矇、头晕、昏厥, 怀疑有病态窦房结综合征(SSS)者；2、阵发性胸闷、心悸、气促, 特别突发突止未能记录到发作时心电图者；3房室结双径路的检测；4、预激综合征测定旁道不应期, 了解旁道电生理特性, 制造完全预激图形；5、对阵发性室上性心动过速作分类、诊断及终止治疗；食道调搏是一项心脏电生理检查的安全非创伤性检查技术。
方法是将食道电极安顿于心房后部的食道内, 通过发出调整或程序刺激来描记心电活动。
根据多种参数来诊断或治疗某些心脏病。
重要以测定心脏窦房结及窦房传导功能、房室传导功能, 明确心律失常的发生机理及诊断, 以指导进一步治疗, 如心脏电消融术、抗心律失常药物疗效的鉴定及调整。
终止室上速发作及通过超速负荷实验诊断冠心病。
经食管导联心电图, 能很好地显示P波, 对区别房性与室性心动过速, 极为有用。
经食管心房调搏行心脏电生理检查56例分析
６ ８ ・ ３
Ｇｕｚ ｏ ｅ ｉａ ｏ ｒ ａ， ０ ０ Ｖｏ． ４， ． ｉｈ ｕ Ｍ ｄｃ Ｉ ｕ ｎ Ｉ２ １ ， １３ Ｎｏ ７ Ｊ
经 食管心房调搏行心脏 电生理检查 ５ 例分析 ６
贵州省福泉市第一人民医院内二科（ ５５０ 杨作 富 刘 兰 郑朝 军 杨福 勇 李远 维 ５００）
经 食 管 心 房 调 搏 心 电 生 理 检 查 是 一 项 无 创 伤 性 的 临 床 心 脏 电生 理 诊 疗 技 术 。该 方 法 充 分 利 用 食 道 和 心 脏 解 剖 关 系 十 分 密 切 的特 点 ， 电 极 导 管 经 鼻 腔 送 入 食 管 内 ， 用 心 将 应 脏 刺 激 仪 发 放 直 流 电脉 冲 ， 过 贴 近 心 脏 的 食 管 电极 直 接 对 通 心 房 或 心 室 进 行 调 搏 ， 查 时记 录体 表 及 食 道 心 电 图 而 获 得 检
（ ． ） 阵 发性 房 颤 ２例 （ ． ） ５例 未 诱 出（ ３ ８ ） ９５ ， ９５ ， ２ ． 。
Ⅲ型 多 功 能 心 脏 生 理 程 控 刺 激 仪 进 行 检 查 。患 者 在 检 查常及 对 自主 神 经 有 影 响 的 药 物 ４ ８ ｈ或 ５个 半 衰期 以 上 【 。将 食 道 双 极 电 极插 入 食 道 最 佳 位 置 （ 搏 阀 １ ］ 起
值 最低 的 位 置 ） ［ 即 Ｌ一 １ ． ＋ ０ １ × 身 高 （ｍ） ， 起 搏 脉 ０ ２ ．６ ｃ ］以 宽 ８ １ ， 搏 电 压 ２ ～ ３ 分 别 以 ８ 、 ０ 、 ２ ～ ０ｍｓ 起 Ｏ ＯＶ， ０ １０ １０次／
ａ ｎ分 ｒｉ 级 增频 连 续 起 搏 ３ ， 定 最 大 窦 房 结 功 能 恢 复 时 间 ０Ｓ测
经食道心房调博在心动过速中应用附352例论文
经食道心房调博在心动过速中的应用附352例分析【中图分类号】 r541. 7【文献标识码】a【文章编号】1672－3783(2011)04－0020－02【摘要】目的：探讨经食道心房调博在心动过速中的应用及疗效。
方法：采取回顾性分析的方法，对照研究经食管心脏调搏和药物治疗的效果。
结果：治疗组18例因疲劳出现再发作，再发率为10.23%；对照组38例复发，再发率为21.59%。
两组终止心动过速的成功率与复发率比较，x2=3.874，3.862，提示p<0.05，有显著差异性，有统计学意义。
结论：经食道心房调博治疗心动过速疗效确切，值得临床推广应用。
【关键词】阵发性室上性心动过速；经食管心房调搏；电生理学；心律失常【abstract】 objective: to explore the esophagus atrial tachycardia tone in the application of bebop and curative effect. methods: retrospective analysis method is adopted controlled study, classics esophagus cardiac attune is safe and drug therapy effect. results: 18 cases in treatment group because of fatigue appear to attack, recurrence rate for 10.23%; the control group of 38 patients relapse, recurrence rate for 21.59%. two groups of termination tachycardia with the recurrence rate compared 3.874, 3.862, x2 =, tip p < 0.05 significant difference, with a statistical significance.conclusion: transesophageal atrial adjustable bo treatment tachycardia definite effect of clinical application, worth.【key words】 paroxysmal supraventricular tachycardia; transesophageal atrial pacing; electrophysiology ; arrhythmia心动过速是临床常见的一种心律失常，传统的治疗方法为药物治疗、颈动脉按摩等。
食道调搏技术在临床上的应用
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需要的仪器设备
脉冲发生器 食道电极导管 除颤仪（记录、监
护） 异丙肾上腺素、阿
托品等 其他
4பைடு நூலகம்
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适应症:
食道调搏的临床应用范围较广泛,包括:1. 窦房结功能测定;2.测定传导系统的不应 期;3.阵发性室上性心动过速中的应用.4. 研究和诊断某些特殊的生理现象,如:裂隙 现象，隐匿性传导,超常期传导.5.药物研 究中的应用.6.快速起搏作心脏负荷试验.
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插入动作要轻柔，尽量减少刺激。徐徐向下推 进，如遇阻力不可用力猛插，应退回少许，稍 稍旋转导管，再往前送。送管时可嘱病人做吞 咽动作，送管和吞咽动作同步可以减少不适。 一般当导管头部插到咽部时出现恶心反应，在 头部通过咽部后可减轻或消失。少数病人反应 十分敏感，恶心不停，可以向咽部喷1%地卡因 局部麻醉后再插，通常将导管送入45mm深度 （从前鼻孔算起）。
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常用概念
S1S1:指固频起搏的每两个脉冲之间距,其与起搏频 率的关系是S1S1(ms)=60000/起搏频率。
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7.作为临时性起搏器,用于房室阻滞病人和 心脏骤停病人的抢救.8.用作心室程控刺激,
测定心室不应期及室房逆向传导时间及心 室内传导时间.9.用于安装永久心脏起博器 病人的复查,对安装永久性埋藏式起搏器的 病人进行胸壁刺激试验.
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食道心房起搏的操作技术:
7
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操作前的准备工作
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3、定位：定位即选择确定食道电极导管在食
道内刺激心房的最佳位置。通常是利用食道导 联心电图，观察P波形态来确定位置。食道电 极在不同深度时食道导联心电图的P波和QRS波 不一样，随着导管插入深度的增加，P波由倒 置逐渐变为直立，选择P波正负双向或直立，
经食道心房调搏术诊治快速型心律失常的应用价值
失败 ｌ ， ０例 心房扑 动成功 ２ ７例（ ７１ ； ８ ．％）药物终 止快速型心律 失常对心脏 电生 理参数有影 响（ ＜ ． ） Ｐ ００ 。结论 ５ 经食道心 房调搏术是 一种 简便 、 高效和安 全的快速 型心律失 常诊治方法 ． 得临床推 广 。 值
关键词 ： 心律失 常 ； 断 ； 诊 治疗 ； 经食道 心房调搏 术 中图分类 号 ： ５ １ Ｒ４． ７ 文献标 识码 ： Ａ 文章 编号 ：０ ７ ９ ８ （０ ０ ０ — ０ ５ ０ １０ — ６ ８ ２ １ ） １ ０ ４ — ３
（ ｅ ａｔ ｅ ｔ ｆ ａｄｏ ｇ ， ｈ ｈ ｄＡ ｌ ｔｄＨ ｓｉ ｌ ｆＧ ａ ｇ ｈ ｕＭｅ ｉ ｌ ｏ ｅｅ Ｇ ａ ｇ ｈ ｕ５ ０ ５ ， Ｄ ｐ ｒ ｎ ｒｉｌ ｙ Ｔ ｅＴ ｉ ｆ ｉ ｅ ｏｐｔ ｕ ｎ Ｚ ｏ ｄｃ ｌ ｇ ， ｕ ｎ Ｚ ｏ １ １ ０ ｍ ｏＣ ｏ ｒ ｉ ａ ａｏ ａＣ ｌ
经食道心房调搏技术
经食道心房调搏技术概述病态窦房结功能障碍及严重窦性心动过缓病人的麻醉是临床麻醉中的难题，过去常需在创伤性的起搏方式下进行麻醉和手术。
采用经食道心房调搏用于此类病人是临床麻醉中的重要冲破。
我科自1985年在临床麻醉中开展此项技术研究以来，从基础理论到临床应用都进行了深切的研究和探讨，取得了必然的功效，并积累了较丰硕的经验，在国内处于领先地位。
经食道心房调搏技术是将电极导管插入食道这一临近心脏而又与外界相通的器官，进行心电生理诊疗的技术。
由于它无创、对设备条件要求简单，操作方便灵活、应用安全靠得住而又能解决较多的临床诊疗问题，故十余年来在国内己普遍开展。
经食道心房调搏技术在临床上的主要用途有：1.窦房结功能检查；2.房室传导功能评估；3.各类折返现象及心动过速的电生理研究；4.预激综合征电生理研究；5.特殊传导现象的检查如间隙、多径传导等；6.折返性心动过速的食道调搏医治；7.食道心房起搏；8.心脏负荷实验及食道心室起搏。
一、方式学食道位于心脏后方，与左心房、左心室相近，因此可用比心内直接刺激稍高的电压起搏心房或心室。
（一）仪器设备的准备1.食道电极导管：食道电极导管有双极、三极、四极及多极，可按照不同临床需求选用。
经食道心房起搏（TEAP）利用最多的是双极导管，但如利用多极导管，可通过改变阴极和阳极的组合，降低起搏（含心室起搏）的阙值电压。
降低起搏阈值电压可减少或消除起搏时的不适感，而达到此目的的关键是改良食道电极。
最近几年已有球囊电极、药丸式电极、可弯曲电极等异型电极问世。
球囊电极顶端为导电橡胶球囊，安置到位后，从尾端充气使球囊膨胀，扩大电极与食道接触面并缩小电极与心脏的距离，故能有效降低起搏阙值电压；药丸式电极由两颗药丸样电极及所附柔软导线组成，安置时如吞药丸样吞入食道，十分方便；可弯曲电极导管尾端有操纵杆，安置到位后控制操纵杆可使顶端弯曲至更接近心脏而降低起搏电压，使经食道心室起搏（TEVP）的阙值电压降至病人可以耐受。
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经食道心房调搏技术概述病态窦房结功能障碍及严重窦性心动过缓病人的麻醉是临床麻醉中的难题，过去常需在创伤性的起搏方式下进行麻醉和手术。
采用经食道心房调搏用于此类病人是临床麻醉中的重要突破。
我科自1985年在临床麻醉中开展此项技术研究以来，从基础理论到临床应用都进行了深入的研究和探讨，取得了一定的成果，并积累了较丰富的经验，在国内处于领先地位。
经食道心房调搏技术是将电极导管插入食道这一临近心脏而又与外界相通的器官，进行心电生理诊疗的技术。
由于它无创、对设备条件要求简单，操作方便灵活、应用安全可靠而又能解决较多的临床诊疗问题，故十余年来在国内己广泛开展。
经食道心房调搏技术在临床上的主要用途有：1.窦房结功能检查；2.房室传导功能评估；3.各种折返现象及心动过速的电生理研究；4.预激综合征电生理研究；5.特殊传导现象的检查如空隙、多径传导等；6.折返性心动过速的食道调搏治疗；7.食道心房起搏；8.心脏负荷实验及食道心室起搏。
一、方法学食道位于心脏后方，与左心房、左心室相近，因此可用比心内直接刺激稍高的电压起搏心房或心室。
（一）仪器设备的准备1.食道电极导管：食道电极导管有双极、三极、四极及多极，可根据不同临床需求选用。
经食道心房起搏（TEAP）使用最多的是双极导管，但如使用多极导管，可通过改变阴极和阳极的组合，降低起搏（含心室起搏）的阙值电压。
降低起搏阈值电压可减少或消除起搏时的不适感，而达到此目的的关键是改良食道电极。
近年已有球囊电极、药丸式电极、可弯曲电极等异型电极问世。
球囊电极顶端为导电橡胶球囊，安置到位后，从尾端充气使球囊膨胀，扩大电极与食道接触面并缩小电极与心脏的距离，故能有效降低起搏阙值电压；药丸式电极由两颗药丸样电极及所附柔软导线组成，安置时如吞药丸样吞入食道，十分方便；可弯曲电极导管尾端有操纵杆，安置到位后控制操纵杆可使顶端弯曲至更接近心脏而降低起搏电压，使经食道心室起搏（TEVP）的阙值电压降至病人可以耐受。
2.心电图机：用于记录食道心电图和起搏心电图，起搏心电图也可用心电监护仪来观察。
记录食道心电图的目的是判断食道电极导管的位置是否合适，将心电图机V1导联接至食道电极导管尾端即可记录出食道单极导联心电图。
由于食道导联心电图具有P波清楚的特点，在某些体表心电图对心律失常的诊断发生困难时，可描记它以帮助诊断。
3.起搏脉冲发生器（电生理刺激仪）搏脉冲发生器是用于发放电生理诊疗所需的各种电脉冲的电子仪器。
最简单的起搏脉冲发生器只能发放固定频率的电脉冲，所能调节的参数只有起搏频率和起搏电压，如贵州省心血管病研究所研制的FLYC型，因价格便宜，作临时保护性心房起搏用。
较高档的国产起搏脉冲发生器具有程序起搏功能，如复旦大学研制的FD-1型、苏州东方电子仪器厂生产的XD和太平电子仪器厂生产的PES多功能程控剌激器。
（二）操作方法1.病人准备：（1）向病人解释检查过程与感觉，消除病人顾虑；（2）作电生理检查时，要停用会影响检查结果的药物至少48个小时；（3）询问病史并进行有关检查，特别要记录全套常规心电图，心房颤动者不能作食道心房调搏。
2.检查设备是否良好：包括电极导管有无断路或短路：刺激仪电池是否充足，是否脱离交流电源，工作是否正常等。
3.将液态石蜡泊润之电极导管从鼻孔或口腔缓慢随吞咽动作插入食道：电极导管安置时，应将顶端约1.5cm段部分预扭成约120度的弯曲段，以便经鼻送入时易于通过鼻咽部。
当导管尖端抵达会厌（约在进入到预定深度之一半）时，令患者作吞咽动作，同时顺势推送导管通过会厌。
导管尖端通过会厌是置管的难点，完成这一步后导管便可长驱直入了。
对于全身麻醉气管插管的病人，由于病人没有吞咽动作，直接插入电极导管较为困难，我们的经验是先经鼻腔插入较细的气管导管至食道，再经此气管导管插入食道电极导管。
电极导管的定位：（1）公式法：TEAP的最佳导管插入深度（即起搏阙值电压最低的导管插入深度）可用下式计算：L=10.2+0.16×身高（cm）。
TEAP的最佳导管插入深度则是在此基础上再插进3-5cm。
（2）描记食道导联心电图：临床多通过食道单极导联心电图来判断其最佳导管插入深度。
将心电图机V1导联接至食道电极导管尾端即可记录出食道单极导联心电图。
食道电极在不同深度时食道导联心电图的P波和QRS波不一样，随着导管插入深度的增加，P波由倒置逐渐变为直立，QRS 波由QS型逐渐变为QR型，当P波最为高大且呈正负双相时，即表示电极正在左房之后，这也是TEAP最佳导管插入深度的一个可靠标志。
（3）起搏定位法：个别受检者，经上述二种方法不能找到理想起搏位置，以致不能起动心房，此时可将导管电极与主机接通并输出电刺激脉冲，边移动食道电极位置，边进行起搏，观察心电示波器或心电图直至有效起搏心脏为止。
4.逐步增加刺激电压：直至刺激能稳定夺获心房，即达阈电位。
在阈电位上再加5V作为调搏刺激电压。
5.开始调搏测验：作经食道心电生理诊疗时，需使用心电示波器，以监测患者的心电信号及其变化。
常'选用Ⅰ导联或aVR导联，电脉冲的后电位小，图形稳定：Ⅱ导联P波清楚，但后电位较大，心电图干扰较大：V1导联后电位小，P波也清楚，但需使用钮扣电极，以免吸头吸引过久造成皮肤淤癍。
需作心房除极顺序标测时，应采用多导心电图机同步描记Ⅱ导联、食道导联、V1导联心电图，它们分别代表体表、左房或后间隔旁心房、右房下部的电位。
6.调搏完毕：应撤除导管和心电监护，作导管清洗和消毒工作。
7.测算和分析调搏记录：作电生理检查时，需测算和分析调搏记录并书写报告和结论。
（三）心脏电起搏的方式1.固频起搏：指频率固定的起搏方式，按频率高低又可分为亚速起搏（起搏频率低于自身心率）、超速起搏（起搏频率高于自身心率）、猝发脉冲起搏（起搏频率高达300-1000次/分），多用于终止室上速。
2.按需起搏：当人体自身心率低于所给定的起搏频率时，起搏器停止发放起搏脉冲；当人体自身心率低于所给定的起搏频率时，起搏器发放起搏脉冲，用于保护性临时起搏。
3.分级增频白：逐次增加起搏频率的间断起搏，用于窦房结功能测定、心脏有效不应期测定、房室传导功能测定，还用于诱发和终止室上速及冠心病的诊断。
4.连续增频起搏：一边起搏一边增加频率，用途同分级增频起搏。
5.配对起搏及对偶起搏：每隔一次自身（配对）或固频起搏（对偶）心跳，发放一个不能有效夺获但造成新的有效不应期（ERP）的程控早搏脉冲，使第二次自身心跳脱漏或不能下传，如此周而复始，可使自律性增高的心动过速的频率减半（图1-2）。
6.程控起搏：指能在窦性或起搏心律的基础上发放配对间期自动逐次缩短（负扫）或延长（正扫）的单个或多个人工早搏的起搏方式，用于测定ERP、诱发和终止室上速并可测定其诱发和终止窗口（图1-3）。
（四）心脏电剌激的基本参数1.阈值电压：指能1：1夺获心脏的最低起搏电压。
2.起搏电压：经食道心电生理诊疗中实际使用的电压，一般比阈值电压高2-3伏。
3.起搏脉宽：单个电脉冲所占时限，TEAP时多采用8-10ms。
4.起搏频率：每分钟发放的电脉冲次数。
5.感知：指仪器识别心电信号的能力，只有感知良好，才能实施程控剌激，其延迟发放的人工早搏才能按照编排的参数形成需要的配对间期。
6.分频：指基础心跳个数与人工早搏次数的比例。
7.同步：指人工早搏以自身心律（P/R同步）或人工起搏心律（S1同步）为基础心律，并在感知基础心律后，按照编排的分频、步长、和配对间期发放早搏脉冲。
8.步长：指每次人工早搏的配对间期比上一次缩短（负扫）或延长（正扫）的时限。
9.S1S1：指固频起搏的每两个脉冲之间距，其与起搏频率的关系是S1S1（ms）=60000/起搏频率。
10.S2、S3、S4：分别指每次人工早搏的个数为1、2、3个。
11.S1S1、RS2：指单个人工早搏的配对间期。
12.S2S3、S3S4：分别指每次人工早搏中，第1个与第2个、第2个与第3个人工早搏脉冲的配对间期。
（五）注意事项1.病态窦房结综合征患者包括快慢综合征患者诊疗中可能出现长时心脏停跳，当停跳时间大于4秒时，应立即起搏。
2.对旁道前传ERP<250ms者，特别是刚用过洋地黄或异搏定者禁用>240次/分的起搏频率，以免1:1下传心室发生危险。
作经食道心室起搏时，亦禁用>240次/分的频率。
3.作经食道心电生理诊疗，特别是作TEVP时宜备好除颤器、人工呼吸设备、抢救药品等，以便在万一出现预激伴快速房颤、室速、室颤时能作迅速、有效的抢救。
4.心电生理检查前，应停用抗心律失常药物至少5个半衰期。
5.少部分患者在室上速终止时，可出现短阵房颤、室性早搏甚至短阵多型性室速等意外心律失常，但一般多呈良性经过，勿需特殊处理。
二、窦房结功能的测定电生理研究窦房结功能具有客观、精密、敏感、重复性好等优点，无创的食道调搏与有创的心内调搏结果相关性好，故已被广泛应用与接受。
目前常用的检测工程有窦房结恢复时间（SNRT）、窦房传导时间（SACT）和窦房结有效不应期（SAERT）等。
（一）窦房结功能恢复时间（SNRT）测定1.机理：超速起搏剌激神经末梢释放乙酰胆碱，并影响离子泵活性，从而抑制窦房结的自律性。
2.测定方法：采用分级增频起搏方法，一般以80次/分、100次/分、120次/分之频率分别起搏心房30秒钟，自最后一个起搏脉冲到停止起搏后的第一个窦性P波起点即为SNRT （图2-1，多次测定值中取最大值（SNRTmax）。
3.异常规范：（1）SNRTrnax>1500ms为异常，但需>2000ms方有诊断意义，>4000ms 则是安置起搏器的指征。
（2）校正SNRT（SNRTC）>550ms，老年人>600ms为阳性。
NRTC=SNRTmax-SCL（窦性周期长度）。
（3）SNRT指数（SNRTI）>1.8为阳性，SNRTI=SNRTmax/SCL。
总恢复时间（TRT）>5秒或多于6个心搏为阳性，TRT指窦性周期长度恢复到起搏前的时间。
出现继发性停搏为阳性。
出现交界性逸搏为阳性。
4.影响测值的有关因素：一般起搏频率为120次/分时可获SNRTmax，但部分病窦患者要在80次/分甚至60次/分时方能获得SNRTmax。
起搏时间小于30秒时不能获得SNRTmax，但大于30秒时并不显着增加SNRTmax。
存在窦房传入阻滞时部分起搏脉冲不能侵入窦房结，使SNRTmax偏小。
植物神经张力可明显影响测值，故有人主张静注阿托品及心得安作自主神经阻滞后测定。
洋地黄、钾、β-受体阻滞剂、钙拮抗剂等可明显影响测值。
（二）窦房传导时间（SACT）测定1.方法和原理：在心动周期不同时相发放的人工早搏，可引起不同的反应。