食管心房调搏
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导管电极：食道电极的起搏阈值与电极面积和间距
有关,通常呈负相关。6F和7F双极和多极起搏导管,目 前多采用4-6极导管,电极间距1-3cm, 电极宽度5mm。
记录仪：单导、三导或多导ECG仪同步记录。
三、检查步骤
检查前准备
• 病人应停用可能会影响结果的药物至少5个半衰 期。
• 向病人及其家属说明该检查的必要性、安全性和 大致操作过程及可能出现的不适反应。
谢谢！
2．固有心率测定 （1）原理:心律受自主神经的调节和影响, 应用阿托品和心得安能暂时阻断这一作用而 呈现心脏自身的固有节律。 （2）方法:阿托品2mg和心得安5mg混合液在 3分钟内静脉注射完毕, 分别记录注射后即 刻、1、3、5、7、9、10分钟ECG并测量心率, 一般取5-10 分钟内稳定心率作为实测固有 心率。 （3）判断标准:正常≥80次/分钟。<80次/ 分钟常提示窦房结功能低下。
3．窦房传导时间(SACT)
用连续刺激或适时的心房早搏刺激夺获心房 但又不抑制窦房结,当刺激停止时,窦房结能重新 安排并发出窦性激动, 并形成一个不完全代偿期。 这一不完全代偿期包括激动由心房逆传到窦房结、 基本心动周期及激动由窦房结下传到心房的时限 之和。假定激动在窦房结和心房之间正传和逆传 的速度相等, 以不完全代偿期减去基本心动周期 除以2即为SACT。SACT正常值<120ms,如>120ms为 延长,>200ms 为明显延长。SACT测算误差较大, 重复性较差,诊断价值不如SNRT,已基本上不用。
（二）PSVT的鉴别诊断
1.房室结双径路(DAVNP)的判断: 房室结内传导可纵 向分离为功能性的快径路（β径路传导速度快（A－H 短），但不应期较长）和慢径路（α径路传导速度慢 （A－H长），不应期短）。心房期前程序S1S2刺激 时，当心房期前刺激的配对间期（A1A2）较长时， 快慢径皆能应激，由于快径路传导速度快优先下传至
(七) 心脏负荷实验
用于年老体弱或有生理缺陷或患有 严重疾病不能进行运动试验者。通常 采用分级递增刺激,使刺激频率达到亚 极量运动试验水平,观察有无心绞痛发 作或缺血性ECG改变。
(八) 食道心室起搏
当电极进一步向下到达心室水平(4050cm)时,可直接激动心室,ECG特征为刺 激波后为宽大畸形的QRS波,而无P波,但 成功率较心房低。心室起搏可用于抢救 心脏骤停,诱发和终止VT,研究隐匿性AP 和室房逆传等。因心室起搏有诱发VT、 VF的危险,应作好除颤准备。
•程控刺激法:在受检者自身心律或S1S1起搏心律基础上引 进一个(S2)或多个(S2S3)期前刺激,进行程序扫描。S1S2 间距逐次增加5-10ms为正扫,相反为反扫,通常用反扫,递 增和递减的ms数为步长。
- S1S2刺激:先给4-8个S1S1刺激,再加上一个S2期前刺 激。S1S2刺激多用于测定不应期、诱发折返性心动过 速并测定其诱发窗口、检测双径现象和裂隙现象。 - PS2或RS2刺激:以自身窦性或心动过速的P波或R波为 基础周期,感知P波或R波后发出一个S2期前刺激, PS2 或RS2可以是正扫也可以是反扫。 - S2S3和S2S3S4刺激:在S2基础上再加发一个更为提前 的S3、S4期前刺激,即为S2S3或S2S3S4。S1S1间期、 S1S2间期、S2S3间期、S3S4间期和步长应依次设定,通 常S1S1>S1S2>S2S3>S3S4, 一般仅最后一个期前刺激进 行扫描,其它期前刺激联律间期固定不变。S2S3和 S2S3S 4可增加诱发和终止心动过速的成功率。
3.有关房室旁道(AP)的检查
• 可疑AP的判断:WPW时,有时体表ECG上预激波不明 显,TEAP 常可使预激波更清楚,甚至呈全预激图形,有 利于AP的判断和定位。
• 测定AP不应期:行S1S2刺激,R2突然由宽变窄或未下传, 此时S1S2即为AP不应期。如果AP不Fra Baidu bibliotek期<270ms,此时快 速心房率可通过AP下传引起较快的心室率,易诱发室颤, 因此称之为高危AP,是射频电流导管消融(RFCA) 的绝 对适应证。
五、临床应用
(一）评价窦房结功能
1．窦房结恢复时间(SNRT)
（1）原理:以明显高于自身窦性节律的频率快速起搏心 房 ,超速抑制窦房结,当快速起搏突然停止时,正常的窦 房结能较快地从抑制中温醒过来恢复起搏。若窦房结功 能不正常,则需较长的时间才能恢复起搏。
（2）方法:采用分级递增刺激,以每分钟90、110、130、 150次的频率分别起搏心房1分钟,间歇2分钟,选择P波最 明显的II或V1导联于起搏结束前5- 10秒开始记录至停止 起搏后10个心动周期。从最后一个起搏脉冲信号到第一 个恢复的窦性P波起点的时距即为SNRT,不同起搏频率时 取最长者。
• 房室折返性心动过速(AVRT):SVT时100ms≤RP'<P'R,同 步记录食道和V1导联ECG,P'不同步支持AVRT。如果 P'V1早于P'E,常提示为右侧AP; 相反常提示为左侧AP。 此时激动经AVN下传,AP逆传,称为顺向型AVRT,显性和 隐匿性AP均可发生。RP'介于70-100ms时,AVRT和AVNRT 均有可能。
心室，慢径路的传导速度慢，遇快径路的激动干扰而 不能下传，此时A－H间期反映快径的传导时间。当 心房期前的配对间期缩短到某一临界值，达到快径路
的不应期，激动不能经快径路下传，但此时慢径路仍 能应激，故激动从慢径路下传，AH间期明显延长， S2R2或A2H2跳跃延长≥60ms,提示存在DAVNP;S2R2呈 现多次跳跃延长时,提示存在房室结多径路。
4.房性和窦房折返性心动过速
RP'>P'R常提示为房性和窦房折返 性心动过速,而RP'<P'R常提示为 AVRT和AVNRT。另外,房性和窦房折 返性心动过速及AVNRT可伴有房室 传导阻滞(AVB),而房室AP引起的 AVRT则不可能存在AVB。
(三) 房室结传导功能的评价
采用分级递增刺激, 直至房室结呈文氏下 传所需的最低频率即为文氏点。通常≥130 次/分钟;如<130次/分钟,常提示房室结功能 低下,此时不适合安装AAI起搏器。SSS患者 如无明显的房性心律失常,准备安装AAI起搏 器前应行TEAP测定房室传导文氏点,以了解 是否合适。
• 检查ECG仪、刺激仪和电极导管是否正常。 • 备好除颤器、抢救药品及氧气。
操作方法
• 导管电极先用1:20戊二醛或75%的乙醇浸泡30分 钟,再用生理盐水冲洗,最后涂无菌液体石蜡。
- 病人取卧位,以1%的地卡因作咽后壁喷雾麻醉,电极 前端略弯一弧度,自鼻孔随吞咽动作缓慢插入食道。 导管插入深度根据病人身高确定即身高cm/10+20,一 般为34-40cm;或以病人的耳剑间距(耳垂至剑突基底 部) 加8cm为实际插管深度,后者方便实用,1次成功率 达95%以上。 - 插管后记录导管各极的单极ECG,以P波呈正负双向 且振幅最大, QRS波呈QR型处的两相邻电极为最佳起 搏电极,然后固定电极导管。 - 将导管输出端与刺激仪相连,用ECG仪监护和记录, 以快于受检者自身心率10-15次/min的频率刺激,逐渐 增加输出电压, 直至起搏刺激能稳定夺获心房即为起 搏阈值,起搏电压阈值因人而异,一般为15-25V。以高 于阈值电压2-3V为起搏刺激电压,根据病人的实际情 况采用不同的刺激方案。
• 连续变频刺激:从较低频率开始起搏,连续增加到所需刺激 频率, 多用于测定房室传导文氏点和2:1阻滞点,诱发和终 止PSVT。
• 超速刺激:以高于心动过速心率的频率连续刺激几秒至数 十秒,用于终止PSVT和AF。
• 猝发刺激:突然以200-300次/分钟的频率刺激心房,每次发 放3-5 个刺激,如无效可重复几次,用于终止PSVT。
•（3）结果判断:
① 正常值为<1600ms;如>1600ms,应考虑为窦房结功能不全;如 >2000ms则具有肯定性诊断意义。 ② 校正SNRT(CSNRT):消除基本心动周期对SNRT的影响。 CSNRT=SNRT-(A1-A1)(A1-A1为正常窦性周期)。正常值为450550ms。CSNRT现应用较少。 ③ 停止起搏后,如果首先恢复的是交界性逸搏或逸搏心律,则只 能测定交界区恢复时间(SJRT)。SJRT较SNRT更有意义。 ④ 继发性抑制:调搏停止窦房结复律后,在随后的10个心动周期 中有某一心动周期突然延长。判断标准同SNRT。 ⑤ 阿托品2mg和心得安5mg混合液在3分钟内静脉注射完毕,然后 重复前述刺激测SNRT并与用药前比较。如果用药后SNRT较用药 前短, 常提示迷走神经张力占优势;如果用药前SNRT延长,而用 药后正常,说明SNRT 延长系迷走神经张力增高所致而非窦房结 功能不全。用药后的SNRT更有诊断意义。
食管心房调搏
一、概述
经食管心房调搏(TEAP)是经食管 电极对心脏进行心外起搏, 主要用于 测定窦房结功能及诊断和鉴别诊断室 上性心动过速(SVT)。具有无创、安 全、不需X光透视、操作方便、无需 严格消毒、 无需昂贵设备和重复性 好等特点,已为国内外广泛采用。
二、TEAP所需设备
刺激仪
• 有较完整的程控功能:S1S1 S1S2 S1S2S3 RS2 PS2 • 频率连续可调 • 具有P波或R波同步功能 • 脉冲输出电压:食道 0-50V,心内 0-8V • 脉宽:食道 5-10ms,心内 2ms
(六) 宽QRS波心动过速的鉴别诊断
宽QRS波包括VT、SVT伴差传、SVT伴束支传 导阻滞和反向型AVRT。关键是区别P波与QRS波 的关系,心动过速时普通ECG通常难以看清P或 P'波,而食道ECG上P或P'波很清楚。P波与QRS波 无固定关系,呈室房分离,肯定是VT,另外VT时超 速起搏夺获心室的QRS波形态与心动过速的QRS 波不同; SVT时情况刚好相反。VT极少数情况下 也可出现1:1室房逆传,此时须结合临床及心内 电生理情况来判断;少数AVNRT也可出现心室率 快于心房率, 但通常呈2:1关系。
四、起搏刺激方法
非程控刺激法:S1S1刺激法,单纯用S1作连续或 短阵刺激。
• 分级递增刺激:以快于受检者自身心率10-20次/分钟的频 率起搏,然后每级递增10次/分钟,每级持续数秒至数十秒, 最快起搏频率根据检查目的而定。该方法用于测定窦房结 恢复时间(SNRT),房室传导文氏点和2:1阻滞点,检测可疑 预激,进行心脏负荷实验。
2.房室结内折返性心动过速(AVNRT): SVT时RP'≤70ms<P'R,同步记录食道
导联(E,代表左房)和V1导联(代表右 房)ECG,P' 几乎同时出现 , 常提示为 AVNRT。S1S2刺激出现S2R2跳跃性延长后 诱发SVT更支持AVNRT,但也有相当一部分 AVNRT无明显DAVNP。此时激动经慢径路下 传,快径路逆传 ,称为慢-快型AVNRT,较常 见。少见类型慢-慢型和快-慢型AVNRT较 易误诊和漏诊。
(四) 防治PSVT的药物筛选
TEAP可以测定房室结和AP不应期, 并可诱发SVT。因此应用影响房室结 和AP不应期或传导的药物进行实验, 可找到合适的药物进行预防和治疗。
(五) 终止PSVT的发作
某些PSVT发作频繁,多种药物不 能有效防治,RFCA前可采用TEAP终 止。常采用超速刺激法和猝发刺激 法。
有关,通常呈负相关。6F和7F双极和多极起搏导管,目 前多采用4-6极导管,电极间距1-3cm, 电极宽度5mm。
记录仪：单导、三导或多导ECG仪同步记录。
三、检查步骤
检查前准备
• 病人应停用可能会影响结果的药物至少5个半衰 期。
• 向病人及其家属说明该检查的必要性、安全性和 大致操作过程及可能出现的不适反应。
谢谢！
2．固有心率测定 （1）原理:心律受自主神经的调节和影响, 应用阿托品和心得安能暂时阻断这一作用而 呈现心脏自身的固有节律。 （2）方法:阿托品2mg和心得安5mg混合液在 3分钟内静脉注射完毕, 分别记录注射后即 刻、1、3、5、7、9、10分钟ECG并测量心率, 一般取5-10 分钟内稳定心率作为实测固有 心率。 （3）判断标准:正常≥80次/分钟。<80次/ 分钟常提示窦房结功能低下。
3．窦房传导时间(SACT)
用连续刺激或适时的心房早搏刺激夺获心房 但又不抑制窦房结,当刺激停止时,窦房结能重新 安排并发出窦性激动, 并形成一个不完全代偿期。 这一不完全代偿期包括激动由心房逆传到窦房结、 基本心动周期及激动由窦房结下传到心房的时限 之和。假定激动在窦房结和心房之间正传和逆传 的速度相等, 以不完全代偿期减去基本心动周期 除以2即为SACT。SACT正常值<120ms,如>120ms为 延长,>200ms 为明显延长。SACT测算误差较大, 重复性较差,诊断价值不如SNRT,已基本上不用。
（二）PSVT的鉴别诊断
1.房室结双径路(DAVNP)的判断: 房室结内传导可纵 向分离为功能性的快径路（β径路传导速度快（A－H 短），但不应期较长）和慢径路（α径路传导速度慢 （A－H长），不应期短）。心房期前程序S1S2刺激 时，当心房期前刺激的配对间期（A1A2）较长时， 快慢径皆能应激，由于快径路传导速度快优先下传至
(七) 心脏负荷实验
用于年老体弱或有生理缺陷或患有 严重疾病不能进行运动试验者。通常 采用分级递增刺激,使刺激频率达到亚 极量运动试验水平,观察有无心绞痛发 作或缺血性ECG改变。
(八) 食道心室起搏
当电极进一步向下到达心室水平(4050cm)时,可直接激动心室,ECG特征为刺 激波后为宽大畸形的QRS波,而无P波,但 成功率较心房低。心室起搏可用于抢救 心脏骤停,诱发和终止VT,研究隐匿性AP 和室房逆传等。因心室起搏有诱发VT、 VF的危险,应作好除颤准备。
•程控刺激法:在受检者自身心律或S1S1起搏心律基础上引 进一个(S2)或多个(S2S3)期前刺激,进行程序扫描。S1S2 间距逐次增加5-10ms为正扫,相反为反扫,通常用反扫,递 增和递减的ms数为步长。
- S1S2刺激:先给4-8个S1S1刺激,再加上一个S2期前刺 激。S1S2刺激多用于测定不应期、诱发折返性心动过 速并测定其诱发窗口、检测双径现象和裂隙现象。 - PS2或RS2刺激:以自身窦性或心动过速的P波或R波为 基础周期,感知P波或R波后发出一个S2期前刺激, PS2 或RS2可以是正扫也可以是反扫。 - S2S3和S2S3S4刺激:在S2基础上再加发一个更为提前 的S3、S4期前刺激,即为S2S3或S2S3S4。S1S1间期、 S1S2间期、S2S3间期、S3S4间期和步长应依次设定,通 常S1S1>S1S2>S2S3>S3S4, 一般仅最后一个期前刺激进 行扫描,其它期前刺激联律间期固定不变。S2S3和 S2S3S 4可增加诱发和终止心动过速的成功率。
3.有关房室旁道(AP)的检查
• 可疑AP的判断:WPW时,有时体表ECG上预激波不明 显,TEAP 常可使预激波更清楚,甚至呈全预激图形,有 利于AP的判断和定位。
• 测定AP不应期:行S1S2刺激,R2突然由宽变窄或未下传, 此时S1S2即为AP不应期。如果AP不Fra Baidu bibliotek期<270ms,此时快 速心房率可通过AP下传引起较快的心室率,易诱发室颤, 因此称之为高危AP,是射频电流导管消融(RFCA) 的绝 对适应证。
五、临床应用
(一）评价窦房结功能
1．窦房结恢复时间(SNRT)
（1）原理:以明显高于自身窦性节律的频率快速起搏心 房 ,超速抑制窦房结,当快速起搏突然停止时,正常的窦 房结能较快地从抑制中温醒过来恢复起搏。若窦房结功 能不正常,则需较长的时间才能恢复起搏。
（2）方法:采用分级递增刺激,以每分钟90、110、130、 150次的频率分别起搏心房1分钟,间歇2分钟,选择P波最 明显的II或V1导联于起搏结束前5- 10秒开始记录至停止 起搏后10个心动周期。从最后一个起搏脉冲信号到第一 个恢复的窦性P波起点的时距即为SNRT,不同起搏频率时 取最长者。
• 房室折返性心动过速(AVRT):SVT时100ms≤RP'<P'R,同 步记录食道和V1导联ECG,P'不同步支持AVRT。如果 P'V1早于P'E,常提示为右侧AP; 相反常提示为左侧AP。 此时激动经AVN下传,AP逆传,称为顺向型AVRT,显性和 隐匿性AP均可发生。RP'介于70-100ms时,AVRT和AVNRT 均有可能。
心室，慢径路的传导速度慢，遇快径路的激动干扰而 不能下传，此时A－H间期反映快径的传导时间。当 心房期前的配对间期缩短到某一临界值，达到快径路
的不应期，激动不能经快径路下传，但此时慢径路仍 能应激，故激动从慢径路下传，AH间期明显延长， S2R2或A2H2跳跃延长≥60ms,提示存在DAVNP;S2R2呈 现多次跳跃延长时,提示存在房室结多径路。
4.房性和窦房折返性心动过速
RP'>P'R常提示为房性和窦房折返 性心动过速,而RP'<P'R常提示为 AVRT和AVNRT。另外,房性和窦房折 返性心动过速及AVNRT可伴有房室 传导阻滞(AVB),而房室AP引起的 AVRT则不可能存在AVB。
(三) 房室结传导功能的评价
采用分级递增刺激, 直至房室结呈文氏下 传所需的最低频率即为文氏点。通常≥130 次/分钟;如<130次/分钟,常提示房室结功能 低下,此时不适合安装AAI起搏器。SSS患者 如无明显的房性心律失常,准备安装AAI起搏 器前应行TEAP测定房室传导文氏点,以了解 是否合适。
• 检查ECG仪、刺激仪和电极导管是否正常。 • 备好除颤器、抢救药品及氧气。
操作方法
• 导管电极先用1:20戊二醛或75%的乙醇浸泡30分 钟,再用生理盐水冲洗,最后涂无菌液体石蜡。
- 病人取卧位,以1%的地卡因作咽后壁喷雾麻醉,电极 前端略弯一弧度,自鼻孔随吞咽动作缓慢插入食道。 导管插入深度根据病人身高确定即身高cm/10+20,一 般为34-40cm;或以病人的耳剑间距(耳垂至剑突基底 部) 加8cm为实际插管深度,后者方便实用,1次成功率 达95%以上。 - 插管后记录导管各极的单极ECG,以P波呈正负双向 且振幅最大, QRS波呈QR型处的两相邻电极为最佳起 搏电极,然后固定电极导管。 - 将导管输出端与刺激仪相连,用ECG仪监护和记录, 以快于受检者自身心率10-15次/min的频率刺激,逐渐 增加输出电压, 直至起搏刺激能稳定夺获心房即为起 搏阈值,起搏电压阈值因人而异,一般为15-25V。以高 于阈值电压2-3V为起搏刺激电压,根据病人的实际情 况采用不同的刺激方案。
• 连续变频刺激:从较低频率开始起搏,连续增加到所需刺激 频率, 多用于测定房室传导文氏点和2:1阻滞点,诱发和终 止PSVT。
• 超速刺激:以高于心动过速心率的频率连续刺激几秒至数 十秒,用于终止PSVT和AF。
• 猝发刺激:突然以200-300次/分钟的频率刺激心房,每次发 放3-5 个刺激,如无效可重复几次,用于终止PSVT。
•（3）结果判断:
① 正常值为<1600ms;如>1600ms,应考虑为窦房结功能不全;如 >2000ms则具有肯定性诊断意义。 ② 校正SNRT(CSNRT):消除基本心动周期对SNRT的影响。 CSNRT=SNRT-(A1-A1)(A1-A1为正常窦性周期)。正常值为450550ms。CSNRT现应用较少。 ③ 停止起搏后,如果首先恢复的是交界性逸搏或逸搏心律,则只 能测定交界区恢复时间(SJRT)。SJRT较SNRT更有意义。 ④ 继发性抑制:调搏停止窦房结复律后,在随后的10个心动周期 中有某一心动周期突然延长。判断标准同SNRT。 ⑤ 阿托品2mg和心得安5mg混合液在3分钟内静脉注射完毕,然后 重复前述刺激测SNRT并与用药前比较。如果用药后SNRT较用药 前短, 常提示迷走神经张力占优势;如果用药前SNRT延长,而用 药后正常,说明SNRT 延长系迷走神经张力增高所致而非窦房结 功能不全。用药后的SNRT更有诊断意义。
食管心房调搏
一、概述
经食管心房调搏(TEAP)是经食管 电极对心脏进行心外起搏, 主要用于 测定窦房结功能及诊断和鉴别诊断室 上性心动过速(SVT)。具有无创、安 全、不需X光透视、操作方便、无需 严格消毒、 无需昂贵设备和重复性 好等特点,已为国内外广泛采用。
二、TEAP所需设备
刺激仪
• 有较完整的程控功能:S1S1 S1S2 S1S2S3 RS2 PS2 • 频率连续可调 • 具有P波或R波同步功能 • 脉冲输出电压:食道 0-50V,心内 0-8V • 脉宽:食道 5-10ms,心内 2ms
(六) 宽QRS波心动过速的鉴别诊断
宽QRS波包括VT、SVT伴差传、SVT伴束支传 导阻滞和反向型AVRT。关键是区别P波与QRS波 的关系,心动过速时普通ECG通常难以看清P或 P'波,而食道ECG上P或P'波很清楚。P波与QRS波 无固定关系,呈室房分离,肯定是VT,另外VT时超 速起搏夺获心室的QRS波形态与心动过速的QRS 波不同; SVT时情况刚好相反。VT极少数情况下 也可出现1:1室房逆传,此时须结合临床及心内 电生理情况来判断;少数AVNRT也可出现心室率 快于心房率, 但通常呈2:1关系。
四、起搏刺激方法
非程控刺激法:S1S1刺激法,单纯用S1作连续或 短阵刺激。
• 分级递增刺激:以快于受检者自身心率10-20次/分钟的频 率起搏,然后每级递增10次/分钟,每级持续数秒至数十秒, 最快起搏频率根据检查目的而定。该方法用于测定窦房结 恢复时间(SNRT),房室传导文氏点和2:1阻滞点,检测可疑 预激,进行心脏负荷实验。
2.房室结内折返性心动过速(AVNRT): SVT时RP'≤70ms<P'R,同步记录食道
导联(E,代表左房)和V1导联(代表右 房)ECG,P' 几乎同时出现 , 常提示为 AVNRT。S1S2刺激出现S2R2跳跃性延长后 诱发SVT更支持AVNRT,但也有相当一部分 AVNRT无明显DAVNP。此时激动经慢径路下 传,快径路逆传 ,称为慢-快型AVNRT,较常 见。少见类型慢-慢型和快-慢型AVNRT较 易误诊和漏诊。
(四) 防治PSVT的药物筛选
TEAP可以测定房室结和AP不应期, 并可诱发SVT。因此应用影响房室结 和AP不应期或传导的药物进行实验, 可找到合适的药物进行预防和治疗。
(五) 终止PSVT的发作
某些PSVT发作频繁,多种药物不 能有效防治,RFCA前可采用TEAP终 止。常采用超速刺激法和猝发刺激 法。