易制爆化学品购买备案表
易制爆化学品从业单位备案登记表
易制爆化学品从业单位备案登记表
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易制爆化学品从业单位备案登记表
备案公安机关：备案登记日期：年月日
注：（1）本表由从业单位填报一式三份，从业单位、当地派出所和治安大队各执一份，如从业单位需申领剧毒化学品购买证件的，则一式四份。
（2）本表登记内容由治安大队会同派出所实地核查。
（3）填报单位随表附送所持有的相关许可资质证件。
注：登记对象为企业负责人、安全生产管理人员和保管、使用、接触易制爆化学品从业人员。
易制爆危险化学品单位备案登记表【以此为准】
易制爆危险化学品单位备案登记表【以此为准】
易制爆危险化学品单位备案登记表
备案公安机关（盖章）：时间：年月日
所在地
派出所
责任民警
单位名称单位地址
法人代表联系电话
治安保卫
负责人
值班电话
资质许可营业执照□或危化品安全生产许可证□或经营许可证□或储存许可证□或安全使用许可证□（“储存”特指生产、经营、使用单位之外的专业仓储企业）
批准机关许可证号有效期至
批准机关许可证号有效期至
批准机关许可证号有效期至
易制爆危险化学品的库房数量（个）；库容（吨）。
治安保卫人员：□有人□无；视频监控□有□无；报警装置：□有□无
序号易制爆危险化学品的品名许可范围包含，实际也有的打“√”，实际无的打“△”
生产经营储存使用
注：本表一式四份，分别由单位、属地派出所、县级治安部门、市级治安部门建档。
本表不够填写的可增加行，也可另附页。
易制爆化学品备案申请表
地址
法定代表人
电话与手机
安保负责人
电话与手机
工商营业执照
安全评价单位
安监备案号码
安全评价有效期限
年月日
使用易制爆物品品名
27.5%过氧化氢
年使用量
吨（暂未使用）
使用原因
用于生产二氯苯胺、依普沙坦产品
使用操作人员岗位数
实际操作人员数
其中持证人数
使用部位安保设施
视频监控，双人保管，报警按钮，警卫定时巡逻。
仓库面积
m2
仓库位置
保管人数
从业单位盖章确认处
法人代表：
年月日
辖区派出所确认盖章处
所领导：
年月日
县治安部门确认表由从业单位填报一式三份，从业单位、当地派出所及治安部门各一份
易制爆危险化学品单位备案登记表
易制爆危险化学品单位备案登记表备案公安机关(盖章) ：备案时间年月日基本情况单位名称泰兴市张桥初级中学法人代表朱国际治安保卫负责人朱明公安机关治安管辖情况地址张桥镇北首联系电话7561203 值班电话所在地派出所张桥派出所资质许可情况证件名称营业执照✍或危化品安全生产✍或经营许可证或安全使用✍许可证许可证号批准机关有效期至责任民警易制爆危险化学品情况从事易制爆危险化学品活动类别：✍生产✍经营✍储存✍使用(储存单位特指生产、经营、使用单位之外的仓储企业)储存条件是否存储：✍是✍否治安保卫人员✍有_人✍无技防措施视频监控：✍有✍无库房数量(个) 总库容量报警装置：✍有✍无品名及数量序号品名或序号(许可证范围涉及但实际尚未涉及的，请标注△)现有库存量(吨)供货单位(采购源头)名称采购量(吨/年)销往单位(销售去向)名称销售量(吨/年)供货单位情况序号单位名称负责人单位地址联系电话所在地区(省市县区)销往单位情况序号单位名称负责人单位地址联系电话所在地区(省市县区)易制爆危险化学品单位备案登记表备案公安机关(盖章) ：备案时间年月日基本情况单位名称泰兴市张桥初级中学法人代表朱国际治安保卫负责人朱明公安机关治安管辖情况地址张桥镇北首联系电话7561203 值班电话所在地派出所张桥派出所资质许可情况证件名称营业执照✍或危化品安全生产✍或经营许可证或安全使用✍许可证许可证号批准机关有效期至责任民警易制爆危险化学品情况从事易制爆危险化学品活动类别：✍生产✍经营✍储存✍使用(储存单位特指生产、经营、使用单位之外的仓储企业)储存条件是否存储：✍是✍否治安保卫人员✍有_人✍无技防措施视频监控：✍有✍无库房数量(个) 总库容量报警装置：✍有✍无品名及数量序号品名或序号(许可证范围涉及但实际尚未涉及的，请标注△)现有库存量(吨)供货单位(采购源头)名称采购量(吨/年)销往单位(销售去向)名称销售量(吨/年)供货单位情况序号单位名称负责人单位地址联系电话所在地区(省市县区)销往单位情况序号单位名称负责人单位地址联系电话所在地区(省市县区)。
上海市易制爆危险化学品流向信息记录(备案)表
流向
类型
物品信息
销售（转让）单位信息
购买（接收）单位信息
备案
日期
品名
数量
单位
名称
地址
经办人姓名
身份证号码
联系方式
名称
地址பைடு நூலகம்
经办人姓名
身份证号码
联系方式
用途
备注：“流向类型”栏，应填写销售、购买、转让或接收等；“物品信息”中的“单位”栏，应按实际填写千克、升等专用计量单位。
流向类型物品信息销售转让单位信息购买接收单位信息备案日期品名数量单位名称地址经办人姓名身份证号码联系方式名称地址经办人姓名身份证号码联系方式用途备注
上海市易制爆危险化学品流向信息记录(备案)表
上海市易制爆危险化学品流向信息记录（备案）表
填报单位：
辖区公安机关：闵行华坪路派出所(新闵路560号)备案日期： 年 月 日
销售易制爆危险化学品备案登记表
所属县(市、区)：所属派出所：
销售易制爆危险化学品备案登记表
销售单位：
注：1、此表一式二份，一份由销售单位存档，一份由属地县级公安机关治安部门存档。
销售单位应在销售后的5日内将此表上报所在地县级公安机关治安部门。
2、销售单位要留存每次销售的购买单位的购买人身份证明复印件、相关许可证件复印件或合法用途说明等相关证明材料。
3、此表及相关材料保存期限不得少于1年。
所属县(市、区)：所属派出所：
销售易制爆危险化学品备案登记表
销售单位：
注：1、此表一式二份，一份由销售单位存档，一份由属地县级公安机关治安部门存档。
销售单位应在销售后的5日内将此表上报所在地县级公安机关治安部门。
2、销售单位要留存每次销售的购买单位的购买人身份证明复印件、相关许可证件复印件或合法用途说明等相关证明材料。
3、此表及相关材料保存期限不得少于1年。
注：1、此表一式二份，一份由销售单位存档，一份由属地县级公安机关治安部门存档。
销售单位应在销售后的5日内将此表上报所在地县级公安机关治安部门。
2、销售单位要留存每次销售的购买单位的购买人身份证明复印件、相关许可证件复印件或合法用途说明等相关证明材料。
3、此表及相关材料保存期限不得少于1年。
注：1、此表一式二份，一份由销售单位存档，一份由属地县级公安机关治安部门存档。
销售单位应在销售后的5日内将此表上报所在地县级公安机关治安部门。
2、销售单位要留存每次销售的购买单位的购买人身份证明复印件、相关许可证件复印件或合法用途说明等相关证明材料。
3、此表及相关材料保存期限不得少于1年。
易制爆化学品从业单位备案登记表
年 月曰
注：〔1〕本表由从业单位填报一式三份，从业单位、当地派出所和治安大队各执一份，
如从业单位需申领剧毒化学品购置证件的，那么一式四份。〔2〕本表登记内容由治安大
队会同派出所实地核查。〔3〕填报单位随表附送所持有的相关许可资质证件。〔4〕本
表适用于剧毒化学品使用单位的备案登记
易制爆化学品单位从业人员登记
从业单位名称
地址
法定代表人
与
安保负责人
与
工商营业执照
平安评价单位
安监备案号码
安评有效期限
使用易制爆物品
品 名
年使用量
使用原因
使用操乍人员
岗位数
实际操乍人员
人数
其中持证人数
使用部位
安保设施仓库面积M2仓库位置保管人数
从业单位确认盖章处
辖区派出所确认盖章处
县级治安部门确认盖章处
法人：
所领导：
大队领导：
年 月曰
易制爆化学品从业单位备案登记表
从业单位名称
地址
法定代表人
与
安呆负责人
与
工商营业执照
平安评价单位
安监备案号码
安评有效期限
使用易制爆物品
品 名
年使用量
使用原因
使用操乍人员
岗位数
实际操乍人员
人数
其中持证人数
使用部位
安保设施
仓库面积
M
2
仓库位置保管人数
储存仓库
安保设施
备注
备案公安机关:
备案登记日期:
年 月 日
序号
姓名
性别
职务或岗位
持证类别
证件号码
1
2
3
剧毒易制爆化学品从业单位备案登记表最新版
剧毒易制爆化学品从业单位备案登记表
备案公安机关：备案登记日期：年月日
注：（1）本表由从业单位填报一式三份，从业单位、当地派出所和治安大队各执一份，如从业单位需申领剧毒化学品购买证件的，则一式四份。
（2）本表登记内容由治安大队会同派出所实地核查。
（3）填报单位随表附送所持有的相关许可资质证件。
（4）本表适用于剧毒化学品使用单位的备案登记。
注：登记对象为企业负责人、安全生产管理人员和保管、使用、接触剧毒化学品从业人员。
易制爆危险化学品单位备案登记表【以此为准】
备案公安机关（盖章)：时间：年月日
所在地
派出所
责任民警
单位名称
单位地址
法人代表联系ຫໍສະໝຸດ 话治安保卫负责人值班电话
资质许可
营业执照□或危化品安全生产许可证□或经营许可证□或储存许可证□或安全使用许可证□（“储存"特指生产、经营、使用单位之外的专业仓储企业）
批准机关
许可证号
有效期至
批准机关
许可证号
有效期至
批准机关
许可证号
有效期至
易制爆危险化学品的库房数量（个）；库容(吨)。
治安保卫人员：□有人□无；视频监控□有□无；报警装置：□有□无
序号
易制爆危险化学品的品名
许可范围包含,实际也有的打“√”,实际无的打“△"
生产
经营
储存
使用
注：本表一式四份，分别由单位、属地派出所、县级治安部门、市级治安部门建档。
本表不够填写的可增加行，也可另附页。
易制爆危险化学品单位备案登记表
备案公安机关(盖章) ：
基本情况 资质许可情况
单位名称
地址 证件名称 批准机关
法人代表
联系电话 许可证号 有效期至ຫໍສະໝຸດ 治安保卫 负责人 值班电话
备案时间 年 月 日
公安机关治安管辖情况
所在地 派出所 责任民警
易
从事易制爆危险化学品活动类别：生产 经营 储存 使用 (储存单位特指生产、经营、使用单位之外的专业仓储企业)
制
储存
是否存储：是 否
爆
条件
库房数量(个)
治安保卫人员 总库容量
有 无
技防措施
视频监控：有 无 报警装置：有 无
危
品名或序号(许可证范围涉及但实 现有库存量 供货单位(采购源头)名 采购量(吨/
序号
销往单位(销售去向)名称
险
品
际尚未涉及的，请标注△)
(吨)
称
年)
销售量 (吨/年)
化
名
学
及
品
数
情
量
况
供货单位情况 （采购源头）
序号
单位名称
负责人
单位地址
联系电话
所在地区(省市县区)
销往单位情况 （销售去向）
序号
单位名称
负责人
单位地址
联系电话
所在地区(省市县区)
注： 1.本表不够填写的可另附页， 2.本表一式三份，分别由单位、属地派出所和县级治安部门各自建档备案。
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申请部门
申请日期
申请人
联系方式
保管人
联系方式
易制爆化学品信息
品名
数量
用途及简单反应流程
存放地点
销售单位信息
单位名称：运输证编号：பைடு நூலகம்
联系人及方式：运输证有效期：
我部门保证将购用的易制爆化学品用于合法用途，在任何情况下不用于制造爆炸品，不挪作它用，不私自转让，并加强易制爆化学品管理，落实专人管理、专用库房和如实登记制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制爆化学品流入非法渠道，或造成其它不良影响或事故，我部门将承担相关责任和接受相应处罚。
特此承诺。
团队负责人签字：
年月日
备注：
注：1. 本表格由研究组填写，综合管理处上报公安局办理备案手续；
2．递交此备案表时，请附盖章后的购销合同及申请人、保管人的身份证复印件（正面
复印到一张 A4 纸上）。