胸腺瘤与肌无力危象

胸腺瘤与肌无力危象

胸腺位于前纵隔，由第3、4对咽囊上皮细胞发育所成。胸腺的组织结构是外为皮质和在内的髓质两大部分构成，外部皮质充满淋巴细胞。典型的胸腺瘤是指发源于正常胸腺的上皮样细胞，不取决于淋巴细胞成分的多少。生殖细胞瘤、类癌、恶性淋巴瘤也可以发生在胸腺，但不昌胸腺瘤。胸腺瘤的发病率占纵隔肿瘤的10%-20%，是纵隔癌伴最常见的三种肿瘤。高发年龄在40-50岁，男女发病率相似。

[诊断要点]近半数的病人早期无临床表现，约15%-50%以不典型的重症肌无力为首发症状，如易疲劳、吞咽困难而又无食道X线的阳性表现、眼睑易下垂、胸闷或呼吸困难无ECG 和无肺部X线异常表现，当休息后可以暂时缓解等，随肿瘤体积增大表现肺、支气管受压，部分病人表现咳嗽、低热、胸痛、消瘦、气急或声嘶等。出现所述症状提示肿瘤外侵，可能预后不良。常规X线片可见纵隔阴影增大，胸部CT可以进一步明确诊断与分期。

[病理分类]分三种类型：

上皮细胞型、淋巴细胞型、和混合型；

分型：A.良性-包膜完整；B.恶性：Ⅰ型-浸润型，Ⅱ型-胸腺癌。

免疫组化：肿瘤上皮示Keratin(+),Leu-7(+/or-),CEA(+),胸腺素a1激素阳性，这是胸腺瘤更特异的标记。临床使用更方便的方法是分为浸润型和非浸润型两大类。恶性胸腺瘤多指浸润型胸腺瘤。

[临床分期]

1.临床病理分期：

Ⅰ期，肿瘤包膜完整，镜下无包膜浸润。

Ⅱ期，肉眼见肿瘤侵犯纵隔脂肪组织或胸膜、镜下包膜浸润。

Ⅲ期，肉眼见肿瘤侵犯周围组织，如心包、肺、上腔静脉和主动脉。

Ⅳa期，胸膜或心包扩散。

Ⅳb期，淋巴结或血行扩散。

2.TNM分期：

T-原发肿瘤

T1-肉眼包膜完整，镜检无包膜浸润。

T2-肉眼肿瘤粘连或侵犯周围脂肪组织或纵隔胸膜，镜检侵犯包膜。

T3-肿瘤侵犯周围器官，如心包、大血管和肺等。

T4-胸膜和心包扩散。

N-区域淋巴结

N0-无区域淋巴结转移；

N1-前纵隔淋巴结转移；

N2-除前纵隔淋巴结转移外，还转移至胸内淋巴结；

N3-锁骨上淋巴结转移。

M-远处转移

M0-无远处转移

M1-远处转移，但胸外淋巴结转移，锁骨上淋巴结转移除外。

临床分期：

Ⅰ期T1；Ⅱ期T2；Ⅲ期T3；Ⅳa期T4，Ⅳb期TanyN1-3、TanyNanyM1。

[治疗原则]无论是非浸润型或浸润型胸腺瘤，除非已有广泛胸内外转移者，外科是首选的治疗方法。对浸润型胸腺瘤，即使认为已"完整"切除，术后仍应给予根治性放疗。非浸润性胸腺瘤根治术后可进行严密观察，不必放疗。一旦复发，争取再次手术加根治性放疗。已

有广泛胸内外转移者或手术无法切除的胸腺瘤，应采用局部放疗加化疗等综合治疗。

周际昌介绍Pescarmona的治疗方案：

(1) Ⅰ、Ⅱ期髓质型和Ⅰ期混合型预后好，在根治术后不需辅助治疗。

(2) Ⅰ、Ⅱ期上皮型和Ⅱ、Ⅲ期混合型预后较好，尽可能手术根治切除。所有病人都应行放射治疗；Ⅳ期混合型术后应行放射治疗和化疗。

(3) Ⅲ、Ⅳ期上皮型预后尚好，应试用根治术，术后放射治疗，所有Ⅳ期和部分Ⅲ期病人应行化疗。

Wilkins等提出治疗方案：

(1) Ⅰ期胸腺瘤术后无需辅助治疗，仅需密切观察和随访；

(2) Ⅱ期术后应行纵隔野放射治疗，剂量50Gy；

(3) Ⅲ和Ⅳ期术后应放、化疗。

放射治疗：淋巴为主型给予肿瘤量在50Gy/5w。上皮细胞为主型或混合型给予肿瘤量在60-70G/6-7w。放射治疗已成为胸腺瘤姑息切除后的主要治疗方法，多用于Ⅲ期和Ⅳ期病人，可减少或预防肿瘤局部复发。当胸腺瘤合并重症肌无力时，手术前后、放疗前后要做好预防危象出现的处理。中国生物治疗网杨教授特别指出，可口服吡啶斯明30-60mg，3-4次/日；紧急时及时注射新斯的明0.5mg。当出现副交感神经兴奋症状如腹痛、腹泻、呕吐、出汗、流泪、流涎等症状时，可用阿托品缓解。麻醉禁用箭毒类肌肉松弛剂。放疗时也要从小剂量开始，逐渐增量。有文章介绍低剂量半射交替照射可以缩短胸腺瘤合并重症肌无力手术放疗后肌无力的时间。在整个治疗和随访过程中，即使肌无力症状完全消失，切不可突然仃药，应逐渐减药，维持一段时间。

[化疗]

1.术前化疗ADOC方案(ADM+DDP+VCR+CTX)治疗2个疗程，结果肿瘤切除，病情缓解。另一例做术前动脉导管化疗，灌注DDP50mg/m2+ADM20mg/m2，使难以手术的肿瘤得以切除，无并发症。

ADOC方案(CR43%,有效率为91.8%)

DDP50mg/m2,d1;

ADM40mg/m2,d1;

VCR0.6mg/m2,d3;

CTX700mg/m2,d4;

每3周重复×3-7个疗程。

2.全身联合化疗适应证：无法手术或术后、放疗后留有残余和复发的性晚期胸腺瘤病人，以及手术切除或放疗后有复发危险(高危)的病人。

ADOC方案(见前)。

欧洲肺癌协作组用DDP+VP16方案

DDP60mg/m2,d1;

VP16-120mg/m2,d1→3;

3周为一周期，平均每例6周期，生存中位数3.4年。

其它不含DDP的化疗方案有：

CAVP(CTX500mg,iv,d1;ADM20mg/m2,iv,d1;VCR1-2mg,iv,d1;PDN10mg/d,口服,尿激酶6000-24000u,iv ,d1)，1周为1个周期，共10周期。

COPP(CTX650mg/m2,iv,d1,8;VCR2mg,iv,d1,8;PCZ100mg/m2,po,d1-14;PDN40mg/m2,po,d1-14);4周为1周期，共1-6周期。