社区健康档案

70 心梗
张海 38 工程师 肥胖
68 高血压 肥胖
刘杰 35 医生 胃溃疡
刘鸣 72 退休
58 车祸 第一代
第二代
张小明 8岁 小学生
第三代
社区健康档案
社区健康档案
•社区基本资料
•社区卫生 服务资源
•社区卫生 服务状况
•居民健康状况
三、（四）社区居民健康状况
1、社区人口学资料
２、社区患病资料
３、社区死亡资料
４、危险因素调查与评估
第 三 章 | | 社 区 健 康 护 理
社区婚姻状况构成表
年龄 未婚 已婚 再婚 离婚（再婚） 丧偶 合计 分布人数 百分比
社区家庭结构构成表
家庭类型 户数 %
单亲家庭 核心家庭 主干家庭 联合家庭 其他 合计
三、社区健康档案管理
（一）建立健康档案的管理
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（2）
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（2）
家庭健康档案
家庭的 基本资料
家庭成员 健康资料
居民家庭 健康档案
家庭主要 健康问题
家庭功能 评估
家庭健康档案
• • • • • • • 封面 家庭基本资料 家系图 家庭卫生保健记录 家庭健康相关资料 家庭主要健康问题 家庭成员健康资料
社区
服务对象分类
否
2.7、社区居民健康档案管理 流程图
确定建档对象
您的健康档 案信息卡？ 由护士调取就诊者健 康档案交至接诊医生 更新档案内容 已经建档
就到 诊中 者心
您是在本 社区常住吗？
是
复诊
您建立过个人 健康档案吗？
尚未建档
还不想建立 预约建档
慢性病病人 首诊 孕产妇
您愿意建立个人 健康档案吗？ （解释健康档案作用）
第五节 社区健康档案
Community Health Record
【学习目标】
• 掌握
社区居民健康档案的基本内容。
• 熟悉
• 社区居民健康档案与专科病例的区别
了解
建立社区健康档案的意义；社区健康档案管理。
பைடு நூலகம்一节
社区健康档案
• 社区健康档案的概念
【健康档案】
记录与社区居民健康有关的文件资料。
包括以问题为导向的病史记录和健康检 查记录，以预防为主的保健卡，以及个体、 家庭和社区与健康有关的各种记录。
家庭结构图举例
72岁 肺癌
80岁 老年痴呆
高朋（51岁） 工程师 超体重 高血压 小殷 （45岁） 护士 肥胖 右膝疼痛
70岁 肥胖 高血压
62岁 宫颈癌
第一代
第二代 明明（4岁） 血友病 第三代
绘制家系图
• 张小明今年8岁，现在已经是个背着书包上 学的小学生了，他有一个非常幸福的家庭。爸 爸，张海，今年38岁，是个伟大的工程师，体 态偏胖，血压偏高，是家中最有权威的人。妈 妈，刘杰，今年35岁，是一名医生，患有胃溃 疡经常会有胃痛，体态偏瘦，平日很喜欢唱歌 。一家三口人幸福的生活在平和小区。小明的 爷爷三年前死于心肌梗死，享年70岁。奶奶， 今年68岁，患有高血压，体态肥胖，喜吃红烧 肉，在农村与叔叔一起居住。外婆在58岁时死 于车祸；外公，刘鸣，退休干部，今年72岁， 身体健康平日喜欢打太极拳等一些健身活动， 与小明的舅舅生活在一起。
主观资料 客观资料 评估 计划
对问题的处理计划 包括：诊断、治疗、护理、 预防、保健、康复、健康 教育等
SOAP记录范例
问题1
S
高血压
记录日期
年
月
日
头痛、头晕1月余 饮酒史20年，近10年来每天 2餐饮（白）酒，每次 2盅 （约2两） 菜肴味咸 父亲65岁死于脑中风 面红体胖，性格开朗 血压180/110mmHg，HR96次/分 眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强
1、制定有关健康档案的建立、保管、 使用及保密制度。 2、完善相应的设备。 3、配备专职人员，妥善保管健康档案。
（二）保管健康档案的管理
1、统一编号，集中放置 2、专门负责保管。 3、装订时，以户为单位，家庭在前，个人在后。 4、就诊时调取，就诊后归还。 5、专人填写，借用应审批。
计算机在健康档案管理系统中的优点
与医院专科病例区别？
对象 社区健康档案 个人、家庭、社区 多渠道 医院专科病例 患者 患者本人及家属
资料来源
侧重点
性质
与社区、家庭、个 以疾病为中心 人健康状况相关资料 的记录 的记录 重点在于生物 重点解决个人及家 学诊断和治疗 庭、社区的健康问题 一过性/暂时性记 连续性记录 录
一、社区健康档案的意义
户主姓名：--------------身份证号：--------------地址：_________县（市、区） _______镇（乡、街道） ______地（居委会）第______村民小组 _________路（巷）第_____幢_____号 电话：--------------社 区：_______________________ 建档单位: _____________________ 建档医生：_____________________ 建档护士：_____________________ 建档日期：_____________________
20110908
记录人
张三
定期监测
2 20120808 丧偶 情感支持 加强照顾 预防意外 3 20130909 普通感冒 休息 痊愈 20131010 张三 稳定 20120908 张三
多饮水
问题描述和进展记录
SOAP记录模式
诊断、鉴别诊断、与其他问 题关系、问题的轻重程度及 预后等
–S –O –A –P
同 意 建 立 即时建档
建立 个人 健康 档案
社管 区理 重人 点群
育龄期、 更 年期妇女 老年人 0-3 岁儿童
携带相关材料 做好建档准备 入户服务 疾病筛查
否
入户前责任人员 查询受访者是否 建立了健康档案
新生儿访视
是
责任人员调取并 携带受访者健康 档案入户服务
更新档 案内容
基本程序
确 定 建 档 对 象
个人健康档案
• 2、以预防为导向的健康问题记录 • （1）周期性健康检查 • （2）保健卡
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周期性健康检查记录
姓名 年龄 40
年 龄 40 项 目 血 心 压 率 + + O + + + + O + + + + O + + + + O + + + + O + + + + O
O
A
根据病人主诉资料和体格检查结果，初步印象：原发 性高血压（Ⅱ期）
SOAP记录范例
问题1 P 高血压 记录日期 年 月 日 诊断计划： 1、心电图检查、X线胸片 2、血糖、血脂测定，肾功能检查 治疗计划： 1、口服降血压药物 2、低盐饮食，逐步控制食盐量至不超过6g/d 3、低脂饮食，减少富含胆固醇食物，增食膳食纤维 4、控制饮酒 5、控制体重，增加运动量 健康教育计划： 1、有关高血压知识指导、高血压危险因素评价 2、生活方式和行为指导 3、自我保健知识指导 4、病人家属的教育
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（3）
返回
转诊记录
序号 转诊日期 原因 转至 转回时间 转回诊断 处理 备注
会诊记录
序号 会诊日期 原因 会诊医生（医院） 会诊诊断 处理 备注
住院记录
序号 诊断 医院名称 科室 入院时间 出院时间 结果 住院号
家庭基本情况
户主/病人姓名：_____________ 邮政编码：____________ 首次接触本社区日期：________ 建档医生：_______________ 居住住址： -----------联系电话： ________ 填本表日期：________ 建档护士： _________
家庭各成员基本资料
个人
一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康 状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生 服务记录的总和
家庭
以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体 在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、 疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料 信息 以社区为范围，通过入户居民卫生调查、现场 调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反 映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其 利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出 的社区卫生诊断
编号 姓名 性别 出生日期 与户主 的关系 文化 程度 职业 婚姻 患病情况
1 2 3 4 5 6
家庭结构图
• 基本设计
– 3或3代以上，从上到下辈分降低，从左到右年 龄降低，夫妻之间男左女右 – 所有家庭成员的姓名、年龄或出生日期 – 任何死亡年龄或日期及死因 – 家庭成员的主要疾病或问题 – 标出在同一处居住的成员 – 结婚和离婚日期
周期性健康检查 保健卡：预防接种、围生期 保健、儿童保健、青少年保 健
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• 主要健康问题目录（包括主要问题和暂时性问题）
序号
1
发生时间
20110808
主要健康问题名称 处理方法
高血压 药物控制
转归
稳定
记录时间
• 中心（站)
• 入户服务
个人健康档案
以问题为中心的 个人健康问题记录
以预防为导向的 以预防为导向的 周期性健康问题记录 保健记录
其它内容
个 以问题为 人 导向记录 健 康 档 以预防为 案 （掌握） 导向记录
个人的基本资料、健康问题 目录、病程流程表、问题描 述及进展记录、家庭访视记 录单、转会诊记录等、化验 及检查的项目及结果
性别 女
41 42 43
建表日期： 1999年12月10日
44 45 46 47 48 49 50 … …
血糖、血脂
乳 腺 检 查
宫 颈 涂 片 ……
－
O
－
－
O
－
－
O
－
－
O
－
－
O
－
－
O
注：“O ”2年1次 “－ ”1年2次
“ + ”1年4次
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询问 分类
建立健康档案
归档 调用、更新 保管
发 放 居 民 信 息 卡
2.9、居民健康档案的维护－调用 个人健康档案
服务地点 服 务 对象 日常复诊 或随访者 年度复诊或周 期性健康检查 一般人群 入户服务 社区重点管 理人群随访 档 案 调 用 出示居民信息卡 导诊人员到健康档案室 调取健康档案并转交给 接诊医生或责任医生 由入户服务的医护 人员到健康档案室 调取相应服务对象 的个人健康档案
1 2 社区卫生资料的基本来源 掌握居民健康状况的基本工具 3 4 5 便于深入开展社区护理 开展全科医疗服务，进行居民健康管理 为全科医学和社区护理的教学提供资料 6 评价社区卫生服务质量和技术水平标准
意义
７ 全科医疗服务的客观法律依据
二、社区健康档案内容 （掌握） 社区健康档案
家庭健康档案 个人健康档案
1、操作简便，快捷 2、资料存取方便 3、资源共享 4、方便统计 5、追踪提示作用
计算机健康档案管理中存在的问题
1、无统一标准 2、电子资料和传统人工资料并存 3、健康档案中包含个人隐私，管理不善，易造 成泄密和修改。
（三）使用健康档案的管理
1、定期或不定期分析有关内容，及时发 现建康问题，提出防治措施。 2、资源共享，合理使用，避免重复登记， 重复检查造成资源浪费。
家庭结构图
常用符号及意义
男性
女性
现患者
已死亡
关键患者
家庭权力中心 家庭次级 权力中心
怀孕
支配关系
A
或
A
关系非常密切
领养 关系冲突
关系冷淡
关系疏远
关系既密切又疏远
家庭结构图
1968 结婚及年代
1968
1968
未婚同居及年代
分居及年代
1968 近亲结婚 婚姻不和谐 离婚及年代
曾有一个儿子 一家四口共同居住