综合治疗骨质疏松腰椎压缩性骨折

综合治疗骨质疏松腰椎压缩性骨折

【摘要】目的综合治疗骨质疏松腰椎压缩性骨折的临床疗效观察。方法对28例共36个腰椎行pvp及中西医综合治疗。年龄48～78岁，平均60岁。行术前检查及准备，伤后5天内卧床休息，腰部垫枕，口服桃红四物汤加减，约5 d后行pvp.pvp术后1天戴腰围下地，继服中药3剂，肌注密盖息(第一周每天1支，第二周隔天1支，第3周每周2次，每次1支，第4周1周1支)，口服钙尔奇-D(1片，1 d1次)，静脉滴注抗生素和止血药，甘露醇脱水。穿刺方法为患者俯卧，c-x光机下向矢状面足侧成角10°～15°，锥体上下缘没有双边影，使欲穿刺侧的椎弓根投影在锥体的中外1/3处，穿刺成功后，行欧乃派克锥体静脉照影，将骨水泥：单体：欧乃派克为3：2：1混合成糊状，在透视下用1ml注射器均匀缓慢注入病变锥体，如骨水泥未过中线达对侧，则行对侧穿刺。结果pvp 单侧穿刺28 个锥体，双侧穿刺8个锥体，骨水泥平均用量3.5ml，治疗效果同骨水泥的注射量无关，随访6个月，疼痛完全缓解18 例，部分缓解10 例，0 例无效，没有严重并发症发生。结论综合治疗骨质疏松腰椎压缩性骨折，效果满意。

1材料与方法

1.1病例资料2005年6月～2007年9月间对28例36个骨质疏松症腰椎压缩性骨折，伤后5 d内卧床休息，腰部垫枕，口服桃红四物汤加减，术前检查及准备，约5 d行pvp治疗，男18例，女10例，年龄48～78岁，平均60岁，所有病例均行x线平片、CT检查证实为锥体压缩性骨折，压缩程度从外形无明显改变到压缩70％，发生锥体压缩骨折的病史为1～2年。28例患者均有不同程度的腰背部疼痛。按世界卫生组织（WHO）分级：0级（无痛），1级（轻度疼痛）3例，2级（中度疼痛）8例，3级（重度疼痛）17例，但均无双下肢麻木、排便困难。

1.２中药桃仁6g红花5g当归9g川芎3g生地15g赤芍9g 乳香9g没药9g 川牛膝9g泽兰12g茯苓10g仲12g甘草3g。

高血压患者慎用桃仁、红花、当归。

上药头煎加水500ml，取汁200ml；二煎加水300ml，取汁100ml。两煎混合，分两次口服，每日1剂。

1.３骨水泥和穿刺材料：骨水泥的主要成分为液态甲基丙烯酸甲酯和粉剂聚甲基丙烯酸甲酯。照影剂:欧乃派克。穿刺针为山东龙冠公司11～15G针尖为斜形的骨穿针。注射器是普通一次性1ml 皮试针管。消毒穿刺手术包1个。

1.４术前准备、手术方法和术后处理所有患者术前摄胸平、腰椎正侧位片和薄层CT 扫描(层厚3～5mm) ，观察椎体骨折的位置和椎体后缘是否破坏，并做出、凝血时间和心电图等常规术前检查。

1.５手术方法患者俯卧位，影像增强器向矢状面足侧成角10～15°，椎体上下缘无双边影，使欲穿刺侧的椎弓根投影在椎体的中外1/3 处，将穿刺针、X 线管、椎弓根成一直线进针到椎体前中1/3处，先推注照影剂(欧乃派克)5ml，观察椎体中央静脉引流速度、方向和有无周围组织渗漏及其渗漏程度，如果静脉引流速度快，周围组织渗漏明显，注射骨水泥在粘稠阶段中后期注射。按粉：液：照影剂为3：2：1调和骨水泥约10ml，当注射器头端向下骨水泥在口部凝成球状不再抽丝时，即达粘稠阶段。连接好注射器和针尾，透视下开始缓慢注射，当有椎旁渗漏和患者不能忍受的疼痛或肢体麻木神经症状时立即停止注射。如椎体压缩严重单侧穿刺骨水泥不能弥散到对侧，则在对侧再行同样的穿刺。

1.６术后处理术后患者俯卧休息约20分钟送病房，平卧4小时后翻身，静脉注射抗生素3 d和止血药物1 d，20％甘露醇250ml脱水每天2次，连用3 d。pvp术后1 d起戴腰围下地，继服中药3剂，肌注密盖息(第一周每天1支，第二周隔天1支，第3周每周2次，每次1支，第4周1周1支)，口服钙尔奇-D(1片，1 d1次)。

1.７术后疗效随访观察术后1 d、1 个月、3 个月行手术椎体CT平扫，观察骨水泥椎体内分布特征，周围组织有无渗漏，术后的形态变化，对骨组织的影响及症状改善情况，并发症的发生。采用WHO标准将疼痛缓解程度分

为完全缓解，部分缓解，轻微有效，无改善4 种。

２结果

２.1手术情况所有病例均成功地施行了pvp，均未出现神经根和脊髓受压症状，无注射锥体和穿刺点感染和大量出血，术中和术后患者生命征平稳，无心血管异常表现及肺栓塞征象。所有患者术后症状均有不同程度缓解。疼痛在术后立即缓解8例，20例24小时后缓解，6例4小时即可自由翻身。平均住院7d。单侧穿刺28个锥体，双侧穿刺8锥体。骨水泥平均用量3.5ml。

２.2术后影像学检查、疗效观察和随访骨水泥周边渗漏2例，均未渗漏入硬膜外及椎间盘，均无明显并发症发生。

术后3 d，2例疼痛完全缓解，25例疼痛部分缓解，1例疼痛无改善。术后6个月，18 例疼痛完全缓解，10 例疼痛症状部分缓解，0 例无改善。

3讨论

骨质疏松症是老年人尤其是女性绝经以后的常见病、多发病。患者骨量丢失易发生椎体压缩性骨折，多并有严重的背痛，活动受限，严重影响生活质量。祖国医学认为：锥体压缩性骨折致局部筋脉损伤、气滞血淤，故治法当以活血行气、通络止痛为要，而选用桃红四物汤加减。

桃红四物汤源自《中国医学大辞典》，其功效为通络活血、行气止痛。

主方：桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、生地。部位引经药杜仲。随症加减：乳香、没药，活血、行气、止痛。

传统的治疗手段为保守治疗，如卧床休息、口服中药、止痛药、钙剂等，部分患者疼痛症状可得到缓解，但疗效不甚满意，且患者均需1个月以上的卧床休息。长期卧床可导致骨质疏松程度加重及并发症出现。

pvp 将骨水泥注入压缩的椎体内，来稳定椎体，从而达到止痛的效果。pvp 最早由Galibert 于1987年用于椎体血管瘤的治疗，后来推广应用于骨质疏松及脊椎恶性肿瘤引起的椎体压缩骨折疼痛的治疗。

pvp治疗骨质疏松压缩骨折的适应症：它适用于骨质疏松锥体压缩性骨折的患者，且疼痛和压缩骨折有关，但排除椎体退行性变，椎间盘病变，椎体小关节病变和急、慢性肌肉劳损，骨折碎片游离入椎管、神经根引起的疼痛。椎体压缩高度不超过椎体高度，椎体后缘完整者。

椎体成形术的穿刺方法：经椎弓根穿刺是常用的方法，在不影响针尖在椎体内位置的情况下，尽量沿椎弓根在椎体上投影的外缘进针。一侧椎弓根不宜反复穿刺，穿刺针进入椎弓根时方向要准确，一旦进入一定深度不宜再调整，否则造成椎弓根医源性破坏，穿刺道扩大，骨水泥渗漏。针尖的理想位置应位于椎体中线中前1/3 处，偏上或偏下，但当椎体严重压缩时，针尖应靠近椎体两侧，减少骨水泥漏入椎间盘的概率。单个椎体是否需作双侧注射，Murphy 等认为60％-65％的压缩骨折患者仅从单侧注射就可将双侧充盈，仅35%-40%的患者需双侧注射，同Tohmeh等认为单侧和双侧注射均只能增加椎体的强度和硬度，而对椎体的高度恢复没有作用的实验结果一致。本组病例中单侧穿刺如骨水泥弥散不满意或椎体压缩比较严重时行双侧穿刺。

注射骨水泥前是否有必要行椎椎体静脉造影：目前有争论。支持者认为椎体静脉造影有助于预见骨水泥在椎体内的分布状况和发生渗漏的风险性；反对者认为椎体骨静脉造影无助于pvp ，主要原因有：照影剂和骨水泥性状不同，不能真正代表骨水泥的流向，对照影剂在椎体内滞留妨碍透视对骨水泥弥散情况的观察。根据本组结果，笔者认为注射骨水泥前先行椎体静脉造影显示了椎体引流静脉引流方向和速度，骨皮质破损部位，椎体内骨质疏松的程度，可注射骨水泥的空间大小，便于调配骨水泥于适宜的状态注射，掌握注射的量和注射的压力。

pvp的调配和注射的主要成形材料是骨水泥，目前普遍使用的是聚甲基丙烯酸甲酯，由丙烯酸聚合物（白色粉末）和单体（液体）按一定比例混合后凝结聚合成高强度的高分子化合物。本组病例根据国内腾皋军等按粉液比3：2（g/ml）调配，为显影清晰加入5ml非离子造影剂（欧乃派克），在调制后120－150s 开始注射，如果椎体静脉引流速度快，注射时间可适当延迟，避免骨水泥不安全渗漏。